尹昌生，江志杰，胡寒竹

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬即墨市人民醫(yī)院肝膽外科，即墨 266200)

肝膽管囊腺瘤是一種罕見(jiàn)的膽道良性腫瘤。其發(fā)病率極低，缺乏典型的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征，在臨床上有極大的診斷難度，誤診率高。本研究收集了我院2004－01～2013－06間經(jīng)過(guò)手術(shù)證實(shí)的肝膽管囊腺瘤病例7例，加以分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 資料與方法

收集我院2004－01～2013－06經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)為膽管囊腺瘤者7例，總結(jié)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、外科手術(shù)方法、術(shù)后病理特點(diǎn)及預(yù)后，進(jìn)行回顧性分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

7例患者均為女性，年齡42－76歲，平均62歲。3例因反復(fù)性黃疸就診，其中2例伴有反復(fù)發(fā)熱，溫度37－38.5℃;2例因反復(fù)右上腹疼痛不適，食后為著來(lái)診;1例因單純反復(fù)畏寒發(fā)熱就診;1例無(wú)臨床癥狀，健康體檢發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張來(lái)診。所有病例查體均未觸及明顯腹部腫物。病程7 d－2年。所有患者均無(wú)肝炎、肝硬化和膽石癥病史。3例反復(fù)黃疸患者伴有肝功能輕度受損，直接膽紅素升高。其余患者肝功能正常。甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)和糖類(lèi)抗原(CA19－9)均在正常范圍。

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

所有病例明確診斷前均經(jīng)過(guò)B超、普通和強(qiáng)化CT掃描檢查，3例病人經(jīng)MRI和磁共振膽道造影(MRCP)檢查。3例病人行經(jīng)皮肝膽道穿刺(PTC)造影檢查，其中2例行逆行胰膽管造影(ERCP)。

2.1.1 B超表現(xiàn) 7例患者均行B超檢查，回報(bào)肝內(nèi)圓形或類(lèi)圓形的多囊低回聲區(qū)，均位于左肝內(nèi)，邊緣不規(guī)則，囊內(nèi)充滿(mǎn)液體，伴有絮狀回聲。囊壁未見(jiàn)結(jié)節(jié)。6例伴有膽總管和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，1例病人僅肝內(nèi)膽管局限性擴(kuò)張。B超檢查不能準(zhǔn)確判定病變良惡性質(zhì)。

2.1.2 CT和MRI表現(xiàn) 7例患者均行平掃和強(qiáng)化CT，平掃CT可見(jiàn)左肝內(nèi)囊性低密度灶，分頁(yè)狀，邊緣光滑，強(qiáng)化CT見(jiàn)囊壁局部強(qiáng)化，囊壁無(wú)強(qiáng)化結(jié)節(jié)(圖1)。6例伴有肝內(nèi)膽管廣泛擴(kuò)張，膽總管擴(kuò)張，膽總管內(nèi)未見(jiàn)占位(圖2)。1例顯示僅左肝內(nèi)膽管局限性擴(kuò)張，強(qiáng)化CT未見(jiàn)囊壁強(qiáng)化。3例行MRI顯示長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2囊性病灶，部分囊內(nèi)信號(hào)不均勻，囊壁規(guī)則、局部強(qiáng)化，無(wú)強(qiáng)化結(jié)節(jié)。MRCP僅顯示膽道樹(shù)擴(kuò)張，未見(jiàn)占位。

圖1 HBC患者強(qiáng)化CT顯示左肝內(nèi)較大囊狀低密度影Figure 1 Enhanced CT shows big cystic low density in left liver lobe of a HBC patient

圖2 HBC患者CT顯示擴(kuò)張的膽總管和肝內(nèi)膽管Figure 2 CT shows the dilated common bile duct and intrahepatic bile ducts of a HBC patient

2.1.3 PTC造影結(jié)果 3例病人經(jīng)PTC造影檢查，可見(jiàn)肝內(nèi)囊腔顯影，膽總管上段及肝內(nèi)擴(kuò)張膽管顯影，膽總管顯影不完全(見(jiàn)圖3)。經(jīng)ERCP造影者，造影劑無(wú)法進(jìn)入膽總管。

圖3 HBC患者PTC造影顯示擴(kuò)張的膽總管顯影特點(diǎn)Figure 3 PTC cholangiography shows the features of the dilated common bile duct of a HBC patient

圖4 HBC患者術(shù)中膽總管及囊腔內(nèi)取出的膠凍狀物質(zhì)Figure 4 Jelly substance from the common bile duct and cystic cavity in a HBCpatient

2.2 治療及預(yù)后

所有病例均經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)中探查未見(jiàn)腫瘤外侵及轉(zhuǎn)移，6例患者擴(kuò)張膽總管下端可見(jiàn)透明膠凍狀物質(zhì)(圖4，見(jiàn)第342頁(yè))。1例患者膽總管無(wú)擴(kuò)張，僅見(jiàn)病變側(cè)遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張。7例行病變肝葉或肝段切除術(shù)，肝切緣距病灶1 cm，術(shù)中通過(guò)膽管斷端探查膽總管及對(duì)側(cè)肝臟。術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)前癥狀均緩解。其中5例臨床隨訪2年，1例已隨訪1.5年，另1例已隨訪15個(gè)月，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)及惡變。

2.3 病理表現(xiàn)

大多數(shù)病灶呈多腔分葉狀，內(nèi)含纖維基質(zhì)形成的分隔，厚薄不均。囊腔內(nèi)含混有膽汁的膠凍狀液體。其囊壁內(nèi)壁毛糙，未見(jiàn)明顯乳頭，與正常膽管內(nèi)壁形態(tài)差別較大。組織學(xué)病理可見(jiàn)肝膽管腺瘤內(nèi)襯立方或者柱狀上皮，呈多腔囊性。7例病理診斷均為肝膽管黏液性囊腺瘤。

3 討論

肝膽管囊性瘤是一種十分罕見(jiàn)的腫瘤，其多見(jiàn)于40歲以上的婦女，病因尚不清楚。該病組織學(xué)診斷明確，根據(jù)內(nèi)襯上皮包膜的性質(zhì)可將其分為黏液性、漿液性以及混合型囊腺瘤。該病95%為黏液性，呈巨大囊腔，內(nèi)含透明膠凍狀物質(zhì)。Ishak等［1］等報(bào)道肝臟囊腺瘤多發(fā)于肝臟右葉，而Regev等［2］則認(rèn)為其多發(fā)于左葉。該組病例發(fā)病部位與后者報(bào)道相符，全部病灶均位于肝左葉。膽管囊腺瘤85%發(fā)生于肝內(nèi)膽管，少數(shù)發(fā)生于肝外膽管，極少發(fā)生于膽囊［3］。黏液性囊腺瘤生長(zhǎng)緩慢，但潛在惡性，易復(fù)發(fā)。

3.1 臨床癥狀

肝膽管囊腺瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，該組7例病人中有3例出現(xiàn)反復(fù)性黃疸，部分伴有反復(fù)發(fā)燒癥狀。而單純腹痛者僅有2例。反復(fù)性黃疸、發(fā)燒作為首診癥狀在以往報(bào)道中是少見(jiàn)的。很多文獻(xiàn)都將右上腹痛、腹脹、食欲下降、消化不良等作為報(bào)道的主要癥狀，并將梗阻性黃疸歸結(jié)為腫塊較大時(shí)壓迫膽管致阻塞所致。在該組病人中，黃疸、發(fā)熱等膽管炎表現(xiàn)同樣為常見(jiàn)癥狀。黃疸和發(fā)熱之所以反復(fù)發(fā)生，是因?yàn)槟z凍狀的黏液流動(dòng)性較差，阻塞膽總管下端，導(dǎo)致膽管炎。當(dāng)其在膽總管內(nèi)積累到一定數(shù)量，或與膽汁混合被稀釋后，通過(guò)十二指腸乳頭排入十二指腸，梗阻解除，黃疸緩解。整個(gè)過(guò)程循環(huán)往復(fù)，黃疸亦反復(fù)發(fā)生。膠凍狀物質(zhì)的阻塞，也是肝內(nèi)外膽管廣泛擴(kuò)張的原因［4，5］。由此可見(jiàn)，反復(fù)性黃疸這一癥狀，在該病的診斷中有重要意義［6］。與文獻(xiàn)報(bào)道相反，在該組病人中，我們并沒(méi)有見(jiàn)到較大的壓迫膽管的實(shí)性腫塊，是否與樣本量小，或腫瘤生長(zhǎng)時(shí)間不夠長(zhǎng)有關(guān)系尚不得而知，需要進(jìn)一步研究。

3.2 影像學(xué)特征及診斷

該病影像學(xué)表現(xiàn)不典型，目前影像學(xué)仍無(wú)法準(zhǔn)確診斷。

B超可見(jiàn)肝內(nèi)圓形或類(lèi)圓形的囊性區(qū)域，邊緣不規(guī)則，內(nèi)部回聲可見(jiàn)。囊內(nèi)充滿(mǎn)液體，膽管壁增厚，回聲清晰。在該組病例中，B超多未對(duì)其做出定性診斷，部分病例曾一度被誤認(rèn)為先天性膽管擴(kuò)張癥。

膽管囊腺瘤 CT表現(xiàn)為多房性囊性病灶，壁較規(guī)則、光整，分隔粗細(xì)較均勻，囊內(nèi)密度較均勻，增強(qiáng)時(shí)囊壁局限性強(qiáng)化，無(wú)明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)影。MRI顯示長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2囊性病灶，部分囊內(nèi)信號(hào)不均勻，無(wú)強(qiáng)化結(jié)節(jié)。CT和MRI均可見(jiàn)肝內(nèi)擴(kuò)張膽管，其擴(kuò)張形態(tài)較為均勻，無(wú)串珠狀，為典型的梗阻性擴(kuò)張。我們?cè)?例病人的CT和MRI中，發(fā)現(xiàn)有囊壁局部強(qiáng)化，沒(méi)有見(jiàn)到明顯的強(qiáng)化結(jié)節(jié)。有學(xué)者［7］認(rèn)為，病變囊壁是否強(qiáng)化和有無(wú)強(qiáng)化結(jié)節(jié)，是膽管囊癌與囊腺瘤的重要區(qū)別。也有報(bào)道附壁結(jié)節(jié)和乳頭狀突起見(jiàn)于膽管囊腺瘤［8］。我們的研究結(jié)果似乎更傾向于囊腺瘤無(wú)強(qiáng)化結(jié)節(jié)的觀點(diǎn)?？傊?，在單純影像基礎(chǔ)上鑒別囊腺瘤和囊腺癌有一定的困難。Buetow等［9］在大宗病例分析基礎(chǔ)上認(rèn)為單純囊壁或間隔存在支持囊腺瘤診斷，而同時(shí)存在間隔和附壁結(jié)節(jié)則支持囊腺癌的診斷，但是這種有爭(zhēng)議的鑒別在臨床上沒(méi)有多少實(shí)際意義，因?yàn)椴还苣蚁倭龌虬?，臨床均需完全的外科切除。

PTC、MRCP和ERCP可以評(píng)價(jià)腫瘤和膽道的關(guān)系［10］。MRCP在評(píng)估病灶與膽管的關(guān)系以及膽管樹(shù)成型方面較有價(jià)值，可以顯示膽管囊腺腫瘤的分隔，但是其缺點(diǎn)是不能清晰顯示結(jié)節(jié)和液平面［11］，因此無(wú)法揭示該組病人中黃疸原因。有學(xué)者［12］認(rèn)為凡可疑肝臟膽管囊腺瘤診斷者均應(yīng)行ERCP檢查，但在該組病人中，由于膠凍狀物質(zhì)的阻塞，通過(guò)ERCP造影膽總管不能逆向顯影。我們對(duì)3例患者采用了PTC造影來(lái)進(jìn)一步顯示膽道，發(fā)現(xiàn)膽管囊腺瘤可以顯影，而膽總管顯影不完全。PTC膽道造影作為B超、CT檢查的補(bǔ)充，可以進(jìn)一步揭示黃疸形成的原因，明確診斷，其提供的證據(jù)可以很好地與caroli病、肝囊腫、肝包蟲(chóng)病以及膽總管占位等鑒別。有人認(rèn)為PTC造影可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的種植、針道播散，所以其應(yīng)用尚有爭(zhēng)議。但另一面意見(jiàn)卻認(rèn)為囊腺瘤經(jīng)常與膽道系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)或發(fā)生于膽管分支處，所以應(yīng)將術(shù)前或術(shù)中膽道造影技術(shù)列為此類(lèi)疾病的常規(guī)檢查。因此，PTC造影對(duì)膽管囊腺瘤尤其是合并有黃疸者的診斷意義重大。筆者認(rèn)為在常規(guī)診斷方法無(wú)效的情況下，有選擇性地使用PTC造影利大于弊。

對(duì)于囊腺瘤和膽道的關(guān)系，多數(shù)學(xué)者傾向于兩者之間相通的觀點(diǎn)。很多研究找到了兩者相同的證據(jù)。孫文韜等通過(guò)超聲檢查發(fā)現(xiàn)了囊腺瘤和膽管相同［13］。國(guó)外有學(xué)者使用一種特殊的造影劑通過(guò)MRI也找到了其交通支［14］，我們通過(guò)膽道造影，發(fā)現(xiàn)造影劑可以很好進(jìn)入病變囊腔顯影，得出了與上述研究一致的結(jié)論，這也能解釋為什么囊腺瘤分泌的膠凍狀物質(zhì)會(huì)進(jìn)入膽總管。

該組病人均常規(guī)行腫瘤學(xué)指標(biāo)檢測(cè)，包括AFP、CA19－9和CEA。發(fā)現(xiàn)其腫瘤學(xué)指標(biāo)沒(méi)有明顯升高，無(wú)臨床意義。這與文獻(xiàn)報(bào)道一致［15］。

3.3 治療

該組所有病人中，我們都采用了手術(shù)治療。手術(shù)方式為切除病變所在的肝葉或肝段，切緣距離腫瘤邊緣1 cm，以免術(shù)后復(fù)發(fā)或病灶殘留［16］。不完全的或局部切除會(huì)導(dǎo)致較高的復(fù)發(fā)率，而完全切除則增大長(zhǎng)期生存的機(jī)會(huì)［17］。由于膽管囊腺瘤病人多有廣泛的膽道擴(kuò)張，在早期多未形成明顯的實(shí)性占位，并非所有病變部位都是一目了然。因此，準(zhǔn)確確定病變部位成為術(shù)前準(zhǔn)備的關(guān)鍵。在該組病例中，我們通過(guò)影像學(xué)檢查和PTC造影，發(fā)現(xiàn)囊狀擴(kuò)張的部位即病變所在處，而均勻擴(kuò)張的膽管只是一種代償性反應(yīng)，以此為手術(shù)提供指導(dǎo)，避免病變殘留［18］。其他的手術(shù)方式還有腫瘤剜除術(shù)、開(kāi)窗術(shù)、內(nèi)引流術(shù)等，但均受到較多質(zhì)疑。膽管囊腺瘤有復(fù)發(fā)和潛在惡變傾向，這些手術(shù)方式都無(wú)法實(shí)現(xiàn)根治，且必定術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。有學(xué)者報(bào)道局部切除術(shù)后復(fù)發(fā)率100%［19］。該組7例患者中，有5例完成2年隨訪，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或惡變。

肝膽管囊腺瘤由于臨床罕見(jiàn)，其在發(fā)病機(jī)制、臨床過(guò)程、治療及預(yù)后等方面尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。對(duì)該病的準(zhǔn)確診斷是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。影像學(xué)檢查結(jié)合膽道造影能提高診斷的正確率。準(zhǔn)確定位是手術(shù)切除的關(guān)鍵。對(duì)該病診治水平的整體提高有待于大樣本臨床資料的收集分析。

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