劉海燕，李雁杰，王 進(jìn)，胡 光，武志芳，劉建中，程 艷，衛(wèi) 華，李思進(jìn)*

(1山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)科，太原 030001;2山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院眼科;*通訊作者，E-mail:lisj－nm@sohu.com)

近年來甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率明顯增高，有時還有“甲狀腺意外結(jié)節(jié)”［1］，甲狀腺結(jié)節(jié)中的甲狀腺癌為5%－15%，非必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)率也顯著升高［2］。超聲、核醫(yī)學(xué)、CT和MRI等影像學(xué)檢查已經(jīng)成為術(shù)前評價甲狀腺結(jié)節(jié)的重要手段。18F-FDG PET或PET/CT對甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性鑒別有重要的臨床價值［3，4］。但PET/CT作為一項高端檢查，檢查費用比較昂貴，超過了我國多數(shù)患者的經(jīng)濟(jì)接受能力。SPECT和SPECT/CT臨床檢查費用低，儀器價格相對低，也具有較滿意的圖像分辨率和檢測靈敏度，臨床應(yīng)用的價值較高，易于推廣和接受。與18F相比，99Tcm制備簡單，標(biāo)記率高，容易獲得，半衰期長。體內(nèi)外研究及動物實驗［5－11］顯示，99TcmN-NOET是一種很有前途的非特異性親腫瘤顯像劑，它有許多99Tcm－MIBI和201Tl無法比擬的優(yōu)點，很有開發(fā)應(yīng)用潛力。目前國內(nèi)外尚未見99TcmNNOET用于甲狀腺癌顯像的研究報道。因此，本課題旨在初步探討其在診斷甲狀腺“冷、涼”結(jié)節(jié)良惡性的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2007－03～2008－02在我科行99甲狀腺掃描顯示為單個“冷、涼”結(jié)節(jié)的33例患者行99TcmN-NOET顯像，顯像后2周內(nèi)行手術(shù)，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果分為惡性組(組1，G1)和良性組(組2，G2)。經(jīng)t檢驗兩組間年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。良惡性分組的臨床資料見表1。

表1 良惡性分組的臨床資料Table 1 Clinical data of benign and malignant patients

1.2 顯像方法

1.2.1 顯像儀器 美國ADAC公司Vertex雙探頭SPECT，配平行孔低能高分辨率準(zhǔn)直器，能峰設(shè)為140 keV，窗寬設(shè)為±20%。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 肉眼分析 在胸部平面和斷層圖像中肺部異常放射性濃聚灶為肺惡性腫瘤;胸部平面和斷層圖像可見胸腔內(nèi)放射性分布均勻，兩側(cè)基本對稱或呈局限性放射性稀疏、缺損為肺良性病變。

1.3.2 半定量分析 根據(jù)統(tǒng)計學(xué)中單側(cè)估計95%參考值范圍的方法，取同一時間段、同一病種惡性組T/N值(－1.64s)和良性病變組 T/N值(+1.64s)的平均值為閾值，判斷腫塊的良惡性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 圖像的肉眼分析結(jié)果

16例甲狀腺癌的患者，14例有NOET填充(圖1)，2例為NOET部分填充(圖2)，其中1例進(jìn)行了MIBI顯像，顯示放射性填充。16例甲狀腺癌NOET評分2分10例，3分6例，總得分為38分。17例良性病變中，15例為NOET陰性(圖3)，2例假陽性病例為周邊填充，中央未見填充，其中1例進(jìn)行了MIBI顯像，未見填充。肉眼分析結(jié)果見表2。

2.2 圖像的半定量分析結(jié)果

NOET的甲狀腺癌 T/N 值為1.57±0.38，甲狀腺腺瘤為1.05±0.36，NOET良惡性組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=16.095，P＜0.001)。ROI分析以甲狀腺癌T/N值和良性病變組T/N值的平均值為閾值，用來判斷腫塊的良惡性。故NOET顯像以1.3［(1.57－0.38+1.05+0.36)/2］為判斷良惡性閾值。

3 討論

甲狀腺癌是頸部最常見的惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%。近年來甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率明顯增高，甲狀腺結(jié)節(jié)中的甲狀腺癌為5%－15%，非必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)率也顯著升高［2］。超聲、核醫(yī)學(xué)、CT和MRI等影像學(xué)檢查已經(jīng)成為術(shù)前評價甲狀腺結(jié)節(jié)的重要手段。

圖1 甲狀腺濾泡狀癌患者NOET和MIBI顯像均為明顯填充Figure 1 NOET and MIBI imaging showed significant filling in a patient with thyroid follicular carcinoma

圖2 甲狀腺濾泡狀癌患者，NOET顯像顯示為部分填充Figure 2 NOET imaging showed partly filled in a patient with thyroid follicular carcinoma

圖3 甲狀腺腺瘤患者NOET和MIBI顯像均未見填充Figure 3 No filling was found in a patient with thyroid adenoma by NOET and MIBI imaging

表2 肉眼分析結(jié)果Table 2 The results of visual study

文獻(xiàn)報道［3］對非甲狀腺疾病患者進(jìn)行18F－FDG PET全身檢查時，能發(fā)現(xiàn)甲狀腺18F－FDG代謝異常的患者，在這些患者中，PET顯像意外發(fā)現(xiàn)的甲狀腺惡性腫瘤高達(dá)50%。另有研究［4］報道，18F－FDG PET或PET/CT對甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性鑒別有重要的臨床價值。但PET/CT作為一項高端檢查，檢查費用比較昂貴，超過了我國多數(shù)患者的經(jīng)濟(jì)接受能力，臨床上并不推薦將此方法作為甲狀腺結(jié)節(jié)檢查的首選手段，而主要用于甲狀腺癌的術(shù)后隨訪，檢測甲狀腺癌的復(fù)發(fā)。

SPECT和SPECT/CT臨床檢查費用低，儀器價格相對低，也具有較滿意的圖像分辨率和檢測靈敏度，臨床應(yīng)用的價值較高，易于推廣和接受。與18F相比制備簡單，標(biāo)記率高，容易獲得，半衰期長。應(yīng)用或131碘行甲狀腺結(jié)節(jié)顯像時，“熱結(jié)節(jié)”絕大多數(shù)為良性，一般不需細(xì)針穿刺活檢［12］。有學(xué)者［13］聯(lián)合核素顯像和超聲檢查發(fā)現(xiàn)，有助于評價甲狀腺結(jié)節(jié)的攝取能力，對鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性起著重要作用。由于1987年，Muller對1例甲狀腺癌切除術(shù)后的病人行心肌顯像時，無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的肺部轉(zhuǎn)移灶有99mTc－MIBI濃集，以后被廣泛用于包括甲狀腺癌在內(nèi)的各種腫瘤診斷。所以目前核醫(yī)學(xué)常用兩種方法鑒別甲狀腺癌。①雙核素顯像，99mTc顯像為甲狀腺“冷”結(jié)節(jié)，再進(jìn)行99mTc－MIBI顯像，后者表現(xiàn)為原缺損區(qū)出現(xiàn)放射性填充。② 雙時相顯像，99mTc－MIBI早期及延遲顯像，正常甲狀腺組織或良性病變延遲相放射性分布有明顯消退，而甲狀腺癌則延遲相局部腫塊區(qū)放射性未見明顯消退，甚至更加濃集為“熱”區(qū)表現(xiàn)。99mTc－MIBI顯像對甲狀腺“冷”結(jié)節(jié)鑒別診斷甲狀腺癌的靈敏度為83%－100%，特異性72%。

99TcmN－NOET(99Tcm氮－氮歐乙替注射液)是20世紀(jì)90年代以來新開發(fā)的一類99Tcm標(biāo)記的、中性、親脂性心肌灌注顯像劑。－NOET有再分布的特性，注射一次藥物可進(jìn)行早期顯像和延遲顯像。體內(nèi)外研究及動物實驗［5－11］顯示－NOET是一種很有前途的非特異性親腫瘤顯像劑，它有許多99Tcm－MIBI和201Tl無法比擬的優(yōu)點，很有開發(fā)應(yīng)用潛力。1996年De Beco等首先報道99TcmN－NOET在腫瘤細(xì)胞也有攝取。關(guān)于肺癌、鼻咽癌的臨床研究［6，8，14］顯示 NOET 顯像能探測肺癌病灶，包括原發(fā)病灶和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在肺癌的診斷中有重要的臨床價值。

目前國內(nèi)外尚未見99TcmN－NOET用于甲狀腺癌顯像的研究報道。本課題初步探討其在診斷甲狀腺“冷”結(jié)節(jié)良惡性的價值。33例行99甲狀腺結(jié)節(jié)掃描結(jié)果為單個“冷、涼”結(jié)節(jié)的患者進(jìn)行NOET顯像，其中的2例(1例為甲狀腺癌，1例為甲狀腺腺瘤)患者進(jìn)行了MIBI顯像。惡性組包括乳頭狀癌5例，濾泡狀癌9例，髓樣癌2例;其中14例的“冷、涼”可見NOET填充，2例為部分填充，其中1例同時進(jìn)行了MIBI顯像，也顯示為MIBI填充。提示NOET與MIBI均可以作為親腫瘤顯像劑用于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的初步判斷。16例甲狀腺癌NOET評分2分10例，3分6例，總得分為38分。良性組均為腺瘤，15例為NOET陰性，2例假陽性病例為周邊填充，中央未見填充，其中1例進(jìn)行了MIBI顯像，也未見填充。提示如果甲狀腺結(jié)節(jié)未攝取NOET或者M(jìn)IBI，提示結(jié)節(jié)良性的可能較大。兩組T/N 值分別為 1.57±0.38 和 1.05±0.36，甲狀腺癌組高于甲狀腺腺瘤組，說明惡性結(jié)節(jié)攝取NOET比良性結(jié)節(jié)多。ROI分析以甲狀腺癌 T/N值(－1.64 s)和良性病變組T/N 值(+1.64s)的平均值為閾值，用來判斷腫塊的良惡性。故NOET顯像以 1.3 ［(1.57－0.38+1.05+0.36)/2］為判斷良惡性閾值。本課題的研究提示:甲狀腺結(jié)節(jié)行99掃描結(jié)果為單個“冷、涼”結(jié)節(jié)后，加做99NOET顯像，可以通過觀察圖像是否攝取NOET、攝取量的多少及計算T/N值是否超過1.3來初步判斷結(jié)節(jié)的良惡性，為臨床術(shù)前、術(shù)中定位及是否進(jìn)行淋巴清掃提供指導(dǎo)意義。

關(guān)于腫瘤細(xì)胞攝取 NOET的機制，De Beco等［16］認(rèn)為NOET在耐藥的人乳腺癌細(xì)胞 MCF－7中的攝取明顯增高可能與其和耐藥細(xì)胞膜上的P糖蛋白(P－gp)的相互作用有關(guān)。但有學(xué)者［6］認(rèn)為腫瘤細(xì)胞攝取NOET與其中P－gP和腫瘤增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)表達(dá)程度無關(guān)。NOET攝取與Ca2+通道的活化以及HL－60細(xì)胞的增值有關(guān)，提示NOET可能是細(xì)胞增殖的示蹤劑［10］。人宮頸癌He-La細(xì)胞和人鼻咽癌CNE細(xì)胞攝取NOET更快，攝取率更高，滯留時間更長，且溫度對它們攝取影響不大，排除了受細(xì)胞代謝狀態(tài)影響的可能［6，10］。NOET可以通過血腦屏障，在腦腫瘤中的聚集不依賴于血腦屏障的破壞［5］。張建陽等［15］對四種顯像劑研究發(fā)現(xiàn)99TcmN－N(NOET)2和18F－FDG在 NCIH358肺癌裸鼠中的T/NT值無明顯差異－(NOET)2在荷瘤小鼠中的攝取明顯高于－MIBI，推測其攝取可能是簡單的彌散過程，與細(xì)胞的代謝狀態(tài)無關(guān)。兩者對低代謝腫瘤的診斷價值還需要進(jìn)一步的臨床研究加以驗證。本研究中有2例甲狀腺癌患者結(jié)節(jié)未攝取NOET，出現(xiàn)假陰性，因此對未攝取NOET的結(jié)節(jié)，不能單純以NOET未填充或T/N＜1.3判斷，應(yīng)結(jié)合其臨床表現(xiàn)和其他檢查進(jìn)行綜合評價。NOET被腫瘤細(xì)胞攝取的機制、診斷腫瘤的價值有待進(jìn)一步研究。

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