陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 吳晨燕 李金濤 (寶雞721001)

強直性脊柱炎(AS)是一種以骶髂關(guān)節(jié)炎和中軸關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣鞯穆约怪P(guān)節(jié)病。［1］臨床上表現(xiàn)為脊柱和外周關(guān)節(jié)炎，并可伴有不同程度的眼、肺、心血管和腎等多系統(tǒng)損害，本病以青少年男性多發(fā)，發(fā)病年齡多為20～30 歲最多，男性多于女性。［1－2］一項針對國人的流行病學(xué)調(diào)查顯示中國人的AS 發(fā)病率為0.32%～0.38%。［3］本病起病緩慢而隱匿，全身癥狀輕微，少數(shù)患者以急性關(guān)節(jié)炎起病。早期表現(xiàn)為腰骶、下腰痛或臀部疼痛，常由腰椎向上逐漸累及到胸椎和頸椎，部分患者以外周關(guān)節(jié)受累為首發(fā)癥狀，臨床多表現(xiàn)為足跟、足底等肌腱附著點疼痛。［1］如不及時治療，病變可逐步由骼椎向腰、胸、頸椎發(fā)展，以至脊柱關(guān)節(jié)彎曲變形強直，甚至出現(xiàn)脊柱融合而有著較高的致殘率，［4］給社會和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。

AS 是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名稱，從臨床癥狀表現(xiàn)可以歸屬于中醫(yī)“痹證”范疇。雖然古醫(yī)籍中沒有該病的明確記載，但有關(guān)“腎痹”、“骨痹”、“頑痹”、“歷節(jié)風(fēng)”等的描述與現(xiàn)代的AS 有相似之處，對后世及治療AS 提供了指導(dǎo)。近些年中醫(yī)在改善強直性脊柱炎患者病情、提高生活質(zhì)量、減輕藥物毒副作用等方面表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。［5］筆者在臨床中以“加味左歸丸聯(lián)合柳氮磺吡啶”治療活動性強直性脊柱炎，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 30 例活動性強直性脊柱炎患者均來自我院門診，時間2011年3月至2013年3月，采用隨機數(shù)字表法，將30 例患者隨機分為治療組和對照組，每組15 例。男性25 例，女性5例;年齡17～60 歲，平均(28.9±11.70)歲;病程最短5 個月，最長12年，平均(3.34±2.64)年。兩組患者在病程、年齡、性別、AS 病情活動指數(shù)(BASDAI)、AS 功能指數(shù)(BASFI)、視覺模擬評分法 (VAS)方面差異無顯著性 (P＞0.05)，具有可比性，詳見表1、表2。

表1 兩組一般資料情況 (±s)

表1 兩組一般資料情況 (±s)

組別 例數(shù) 男 女 病程年齡治療組15 13 2 3.15±3.08 30.27±11.97對照組15 12 3 3.53±2.22 27.53±11.17

表2 兩組基線資料比較 (±s)

表2 兩組基線資料比較 (±s)

注:與對照組比較，▲P＞0.05

組別 病程年齡BASDAI VAS BASFI治療組 3.15±3.08▲ 30.27±11.97▲ 7.30±0.68▲ 6.87±0.99▲ 6.16±0.99▲.65±0.72對照組 3.53±2.22 27.53±11.17 7.36±0.49 6.93±0.88 5

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究診斷標(biāo)準(zhǔn)美國風(fēng)濕病學(xué)會1984年修訂的紐約分類標(biāo)準(zhǔn):①下腰背痛的病程至少持續(xù)3 個月，活動后可緩解;②腰椎在垂直和水平面的活動受限;③胸廓擴展范圍較同年齡、性別的正常人減少;④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ－Ⅲ級，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ－Ⅳ級。如果患者具備④并分別附加①～③條中的任何l 條可確診為AS。［6］活動期診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1997年衛(wèi)生部制定《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則·中藥新藥治療強直性脊柱炎的臨床研究指導(dǎo)原則》:①晨僵≥30 min;②因疼痛、僵硬而影響睡眠;③外周關(guān)節(jié)炎;④血沉≥30 mm/h (魏氏法);⑤C－反應(yīng)蛋白≥8.0 mg/L;⑥血清IgA 含量≥3.9 g/L;⑦脊柱痛;⑧正常呼吸時胸痛或頸活動時疼痛或僵硬;⑨晝或夜間雙臀痛。［7］

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①滿足上述1984年修訂的紐約分類標(biāo)準(zhǔn)及活動期診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡16 歲～65歲;③依從性好，能保證完成治療及檢查。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者;②有嚴(yán)重心血管及其系統(tǒng)疾病;③正在服用精神類藥物者;④有嚴(yán)重脊柱、關(guān)節(jié)畸形者;⑤長期或大量服用非甾體抗炎藥且短期內(nèi)無法停用者;⑥合并有其他風(fēng)濕性疾病者;⑦懷孕或哺乳期婦女;⑧有藥物過敏史者;⑨不遵醫(yī)囑者。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件處理，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料正態(tài)分布采用t 檢驗，非正態(tài)分布采用秩和檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;P＜0.05 作為差異具有顯著性界限。

2 方法

2.1 治療方法 (1)治療組:在對照組的基礎(chǔ)上，予左歸丸加味。方藥如下:熟地黃24 g，山藥、枸杞子、山茱萸各12 g，川牛膝9 g，菟絲子、鹿膠、龜膠、金毛狗脊各12 g，甲珠9 g。以上藥物先浸泡30 min，煮沸后文火煎煮30 min，取汁約200 mL，再加水300 mL，煮沸后文火煎煮20 min，取汁約200 mL，共400 mL;每日1 劑，分2 次，飯后服用，連服8 周。服藥期間禁食生、冷、辛、辣等刺激性食物。(2)對照組:對照組患者口服柳氮磺吡啶片(國藥準(zhǔn)字H31020840，上海福達(dá)制藥有限公司)，750 mg/次，2 次/日，餐后服;連續(xù)服用8 周，療程同治療組。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 AS 病情活動指數(shù) (BASDAI):［8］BASDAI評價內(nèi)容包括疲勞感、中軸及外周關(guān)節(jié)的疼痛及腫脹、全身性的疼痛、晨僵程度及持續(xù)時間，共由6個問題組成。BASDAI 指數(shù)中每一項問題均采用VAS 水平視覺對照尺評價，以0～10 分計，VAS標(biāo)尺不標(biāo)注刻度(除BASDAI 指數(shù)中晨僵時間標(biāo)注刻度)，讓患者回答過去1 周的癥狀?？傇u分為各項的平均得分，由于第5、6 個問題均涉及晨僵，分別為晨僵的程度和時間，故先把這2 項的得分相加除2 而得出平均分，再作為1 項與前4 項結(jié)合而得出平均分。計算公式為0.2×［A+B+C+D+(E+F)/2］?？偟梅譃?～10 分，得分越高，病情越活動，大于4 分時一般提示病情活動。

2.2.2 AS 功能指數(shù) (BASFI):［9］BASFI 用來評價AS 患者的綜合功能狀況，評價內(nèi)容包括彎腰、上舉、起立、平躺后起身、站立、上樓、轉(zhuǎn)頸、基本體力活動等，共由10 個問題組成。BASFI 指數(shù)中每一項問題的評價方法同BASDAI 指數(shù)，均采用VAS 水平視覺對照尺評價，以0～10 分計，VAS標(biāo)尺不標(biāo)注刻度，每個問題0～10 分計，總分越高，功能越差。

2.2.3 患者對病情的總體評價VAS 評分:VAS評分用于患者對病情主觀的整體評價，采用水平標(biāo)尺視覺模擬法，方法同上述兩個指標(biāo)。

3 療效觀察

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 整體療效評價根據(jù)1997年衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則·中藥新藥治療強直性脊柱炎的臨床研究指導(dǎo)原則》［7］和國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》:①臨床痊愈:癥狀消失，活動功能恢復(fù)正常，癥狀積分減少≥95%;②顯效:關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，活動功能改善，癥狀積分減少≥70%;③有效:關(guān)節(jié)疼痛及腫脹等癥狀有好轉(zhuǎn)，癥狀積分減少≥30%;④無效:癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，癥狀積分減少不足30%。［6］

3.2 治療結(jié)果

3.2.1 加味左歸丸對活動期AS 的治療作用:本研究對加味左歸丸+柳氮磺吡啶片對AS 的整體治療效果進(jìn)行了觀察。經(jīng)過8 周的治療，治療組總有效率為93.3%，對照組為86.7%，組間差異有顯著性(P＜0.05);兩組均無治愈病例;治療組顯效率40.0%，對照組為26.7%，組間差異有顯著性(P＜0.05)，詳見表3。

表3 加味左歸丸治療活動期強直性脊柱炎的療效 例(%)

3.2.2 兩組治療前后BASDAI、VAS、BASFI組內(nèi)、組間比較:采用BASDAI 指數(shù)、BASFI 指數(shù)和VAS 評分分別對活動期AS 患者的病情活動情況、肢體功能及整體情況進(jìn)行評價。中藥+西藥組、單純西藥組在經(jīng)過8 周治療后，BASDAI 指數(shù)、BASFI 指數(shù)和VAS 評分均較治療前顯著降低，組內(nèi)比較差異有顯著性(P＜0.05);經(jīng)過8 周治療，治療組患者BASDAI 指數(shù)、BASFI 指數(shù)和VAS評分均較對照組顯著改善(P＜0.05)，詳見表4。

表4 兩組治療前后各指標(biāo)組內(nèi)、組間比較 (±s)

表4 兩組治療前后各指標(biāo)組內(nèi)、組間比較 (±s)

注:與治療前比較，△P＜0.05;與對照組比較，▲P＜0.05

組別 時間 例數(shù)BASDAI BASFI VAS治療組 治療前15 7.30±0.678 6.16±0.993 6.87±0.990治療后 15 3.66±0.350▲△ 3.73±0.577▲△ 3.80±0.676▲△對照組 治療前 15 7.36±0.487 5.65±0.720 6.93±0.884治療后 15 4.39±0.397△ 4.39±0.409△ 4.80±0.862△

4 討論

AS 是一種全身免疫性疾病，發(fā)病原因較為復(fù)雜，目前多認(rèn)為其發(fā)病多與與遺傳、感染、免疫、理化因素有關(guān)。［1］雖然當(dāng)前有多種西藥可以選擇，但長期服用西藥可能會造成血液系統(tǒng)、肝腎功能損害，出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)等，因此患者多不能堅持長期治療。而中藥、針灸以及配合鍛煉的方法均能達(dá)到不錯的療效。［10－11］

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者在接受8 周治療后，與治療前比較BASDAI 指數(shù)、BASFI 指數(shù)及VAS 評分均到顯著改善(P＜0.05)。通過與單純西藥柳氮磺吡啶片組比較，發(fā)現(xiàn)加味左歸丸+柳氮磺吡啶片組在改善活動期強直性脊柱炎患者BASDAI 指數(shù)和BASFI 指數(shù)方面顯著優(yōu)于柳氮磺吡啶片組(P＜0.05)，同時在改善患者對自身疾病狀態(tài)整體評分方面亦優(yōu)于單純西醫(yī)藥組(P＜0.05)。左歸丸出自《景岳全書》卷五十一新方八陣方，本方由熟地黃，山藥、枸杞子、山茱萸、川牛膝、菟絲子、鹿角膠、龜板膠、甲珠組成。本方重用熟地黃滋腎填精，以填真陰為君藥。山茱萸養(yǎng)肝滋腎，澀精斂汗;山藥補脾益陰，滋腎固精;枸杞子補腎益精，養(yǎng)肝明目;龜、鹿二膠為血肉有情之品，峻補精髓，均為臣藥。菟絲子、川牛膝、金毛狗脊益肝腎，強腰膝，健筋骨;甲珠活血散結(jié)俱為佐藥。諸藥合用，共奏補腎填精，益髓通督之效。中醫(yī)認(rèn)為AS (痹證)的發(fā)生主要與人體正氣不足和外感風(fēng)、寒、濕、熱之邪有關(guān)，《素問·痹論》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！逼浒l(fā)病多因肝腎虧虛、督脈失養(yǎng)，外邪入侵，內(nèi)外合邪，影響筋骨的榮養(yǎng)淖澤而致發(fā)病。病位在肌肉關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)氣血不通是主要病機，腎虛是發(fā)病關(guān)鍵，病性多為本虛標(biāo)實之證。加味左歸丸通過補腎以扶正，正氣充盈，則病邪自滅，邪氣退卻，則氣血和合，進(jìn)而起到治療的作用。

本次研究以客觀量化評價量表為指標(biāo)，能夠較為敏感、客觀的反應(yīng)患者臨床癥狀變化，避免了主觀判斷產(chǎn)生的偏倚。在臨床療效評價中，結(jié)局指標(biāo)的選擇直接決定了我們對研究目標(biāo)的認(rèn)識，［12］而干預(yù)措施是否具有效能、具有怎樣的效能，主要依據(jù)結(jié)局指標(biāo)的分析推導(dǎo)而來，［13］因此臨床結(jié)局評價對于干預(yù)措施與療效之間的因果關(guān)聯(lián)推斷具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者BASDAI、BASFI、VAS 評分均有不同程度的改善，且顯著低于對照組，說明加味左歸丸結(jié)合西藥對改善AS 患者癥狀方面優(yōu)于單純服用西藥，即間接說明加味左歸丸對AS 患者具有較好的鎮(zhèn)痛、抗炎作用。研究結(jié)果表明在西醫(yī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合中藥治療，以充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，并提高臨床療效。

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