孫榮同， 高勝海， 李彬彬， 王毅力

(1.威海市立醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東威海264200;2.威海市立醫(yī)院血液科，山東威海264200)

發(fā)熱伴血小板減少綜合征(SFTS)是由SFTS布尼亞病毒(severe fever with thrombocytopenia syndrome bunyavirus，SFTSV)引起的一種新發(fā)傳染性疾病［1］，多散發(fā)于呈丘陵地貌的農(nóng)村地區(qū)，病例呈散在分布，從事野外作業(yè)人群容易被感染，部分病例有明確的蜱蟲(chóng)叮咬史。目前該病的傳播途徑和潛伏期尚不明確，亦無(wú)治療這種新型病毒的特效藥。因此，早期預(yù)防、早期診斷、早期治療尤為重要。為此，我們回顧性分析了30例SFTS患者的資料。

材料和方法

一、病例資料

30例 SFTS患者，檢測(cè)血清 SFTSV核酸(SFTSV-RNA)均為陽(yáng)性，診斷符合衛(wèi)生部發(fā)布的SFTS防治指南(2010版)［1］。其中男17例，女13例。年齡21～82歲。13例行髂骨骨髓穿刺，骨髓穿刺時(shí)距發(fā)病時(shí)間分別為11、6、6、8、13、37、6、6、7、8、7、12、7 d。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

采用SYSMEX XE-2100血液分析儀及其配套試劑進(jìn)行外周血分析;采集患者外周血和骨髓穿刺細(xì)胞進(jìn)行涂片，經(jīng)瑞-姬氏染色后在普通光學(xué)顯微鏡下觀察，計(jì)數(shù)分類200個(gè)骨髓有核細(xì)胞及100個(gè)外周血白細(xì)胞。觀察髓片時(shí)需瀏覽全片，注意在片頭、片周及片尾部分出現(xiàn)的體積較大細(xì)胞。血清SFTSV-RNA檢測(cè):ABI 7300聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)儀，采用PCR-熒光探針?lè)?，試劑由中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司提供。

三、各項(xiàng)指標(biāo)的參考區(qū)間

白細(xì)胞:(4.0～10.0)×109/L;血小板:(150～300)×109/L;網(wǎng)積紅細(xì)胞:(0.024～0.066)×1012/L。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、血象

30例患者發(fā)病時(shí)均有不同程度血小板下降伴白細(xì)胞減少。中性粒細(xì)胞總數(shù)為(0.8～11.0)×109/L(中位數(shù)為2.2×109/L);血小板為(19～82)×1012/L(中位數(shù)為48.3×1012/L);網(wǎng)織紅細(xì)胞為(0.047～0.120)×1012/L(中位數(shù)為0.087×1012/L)。14例患者可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞，占1%～10%。多數(shù)患者入院治療2周后好轉(zhuǎn)出院，故血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果統(tǒng)計(jì)從入院至入院第14天，第1至10天每2 d統(tǒng)計(jì)1次，后4 d統(tǒng)計(jì)1次，共6次。白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)動(dòng)態(tài)變化見(jiàn)圖1、2。

圖1 30例患者血小板動(dòng)態(tài)變化

圖2 30例患者白細(xì)胞動(dòng)態(tài)變化

二、骨髓象

13例骨髓穿刺細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查顯示，增生明顯活躍1例，穿刺時(shí)間為發(fā)病后37 d，3例骨髓增生活躍，9例骨髓增生減低。增生減低者造血細(xì)胞受抑制，非造血細(xì)胞相對(duì)增多。8例骨髓中粒細(xì)胞可見(jiàn)中毒顆粒及變性空泡，2例見(jiàn)中性桿狀核類巨幼樣變。有核紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，1例骨髓和外周血見(jiàn)大量橢圓形紅細(xì)胞。5例巨核細(xì)胞見(jiàn)多分葉現(xiàn)象。血小板分布稀疏，少見(jiàn)。非造血細(xì)胞中可見(jiàn)成熟的組織細(xì)胞增生，占0.005～0.010;伴有大小不一、形態(tài)各異的噬血細(xì)胞，占0～0.05，該類細(xì)胞胞體直徑十余微米至數(shù)十微米，漿量豐富，胞膜較厚，邊界較清漸，核小，多見(jiàn)單個(gè)核，核染色質(zhì)致密，核仁1～2個(gè)，較模糊，主要吞噬有核紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞及細(xì)胞碎片，見(jiàn)圖3。每個(gè)患者計(jì)數(shù)2張骨髓片的巨核細(xì)胞，取均值，分別為14、110、25.5、1、70、181、1、30、33、20、0、11、0 個(gè)，巨核細(xì)胞分類以顆粒巨核細(xì)胞為主，偶見(jiàn)產(chǎn)板巨核細(xì)胞，并可見(jiàn)巨核細(xì)胞多分葉現(xiàn)象。

圖3 噬血細(xì)胞綜合吞噬中性分葉核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和血小板

討 論

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心于2010年通過(guò)序列非依賴核酸擴(kuò)增技術(shù)從多地送檢患者的血清中同時(shí)發(fā)現(xiàn)新病毒基因序列，確定為布尼亞病毒科白嶺病毒屬的一種新病毒，命名為SFTSV，認(rèn)定為SFTS的病原體。

有資料表明病毒感染如巨細(xì)胞病毒(CMV)、人類免疫缺陷病毒(HIV)和乙型肝炎病毒(HBV)感染可直接或間接抑制淋巴系和巨核細(xì)胞系的集落形成，尤其是損傷巨核細(xì)胞，使血小板產(chǎn)生減少。SFTSV可能通過(guò)抑制靶細(xì)胞生成抗病毒的干擾素而在體內(nèi)持續(xù)復(fù)制，在這一過(guò)程中可誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生炎性趨化因子而引發(fā)免疫炎癥反應(yīng)，過(guò)度免疫反應(yīng)可進(jìn)而造成組織損傷和嚴(yán)重的器官功能障礙。SFTSV感染者早期典型的表現(xiàn)即為外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、血小板明顯下降。本研究30例患者發(fā)病時(shí)均有發(fā)熱、外周血一系、兩系或全血細(xì)胞減少，心肌、肝腎功能的損傷(資料未顯示)，經(jīng)抗感染、輸注及藥物升高血小板、保護(hù)肝腎心肌等治療，多數(shù)病例(24/30)在入院第5至7天白細(xì)胞開(kāi)始逐漸回升至正常水平，第7至9天血小板開(kāi)始逐漸回升至正常水平，與韓亞萍等［2］的報(bào)道相符。部分病例(5/13)見(jiàn)巨核細(xì)胞的多分葉現(xiàn)象、部分(2/13)可見(jiàn)中性粒的類巨幼樣變，可以推測(cè)患者體內(nèi)有干擾細(xì)胞代謝的物質(zhì)存在;大部分病例(9/13)骨髓增生減低，SFTS患者血清中出現(xiàn)大量增高的炎癥性趨化因子，但檢測(cè)不出明顯的干擾素［3］，可能患者體內(nèi)過(guò)度強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答對(duì)骨髓有一定的抑制作用，是引起白細(xì)胞和血小板減少的重要因素之一。

某些感染為繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合癥(HPS)的誘發(fā)因素。HPS是一組以CD8+T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞在骨髓和淋巴組織增生、聚集及巨噬細(xì)胞吞噬血細(xì)胞為主要病理學(xué)特征的免疫異常疾病，特點(diǎn)為細(xì)胞免疫功能下降以及無(wú)效的過(guò)度炎癥反應(yīng)［4］。SFTS疾病進(jìn)展期時(shí)外周血中 CD8+細(xì)胞即細(xì)胞毒性T細(xì)胞(Tc細(xì)胞)表達(dá)明顯增高［2］。異型淋巴細(xì)胞是T淋巴細(xì)胞受抗原刺激，發(fā)生增殖并向母細(xì)胞轉(zhuǎn)化而來(lái)，病毒感染時(shí)易見(jiàn)［5］。噬血現(xiàn)象是血細(xì)胞減少的原因之一。本研究中有53.8%(7/13)的患者骨髓中出現(xiàn)噬血細(xì)胞，有46.7%(14/30)的患者外周血中有異型淋巴細(xì)胞。一些病毒感染相關(guān)患者早期骨髓象可以是正常的，隨后可出現(xiàn)骨髓有核細(xì)胞增生低下，隨之出現(xiàn)噬血細(xì)胞并逐漸增加，這是一個(gè)動(dòng)態(tài)的發(fā)展過(guò)程。本研究患者骨髓穿刺結(jié)果顯示發(fā)病6～9 d者骨髓增生減低占88.8%(8/9)，可見(jiàn)噬血細(xì)胞占66.7%(6/9);發(fā)病9 d以后骨髓增生活躍以上者占100%(4/4)。

本研究中有1例患者外周血及骨髓出現(xiàn)大量橢圓形紅細(xì)胞，分別占65%和70%。該患者無(wú)遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥家族史，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白正常，是否為SFTSV感染所致有待隨訪追查。

綜上所述，SFTSV感染機(jī)體可導(dǎo)致外周血白細(xì)胞、血小板減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，在疾病極期-晚期骨髓增生減低，造血細(xì)胞明顯受抑，并出現(xiàn)較多噬血細(xì)胞。過(guò)度強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答以及噬血現(xiàn)象是血細(xì)胞減少的重要原因。外周血和骨髓檢測(cè)對(duì)SFTS疾病的診斷、判斷疾病的轉(zhuǎn)歸有一定的臨床意義。

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南(2010年版)［S］.2010.

［2］韓亞萍，周東輝，翁亞麗，等.發(fā)熱伴血小板減少綜合征患者外周血淋巴細(xì)胞亞群變化特點(diǎn)［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，35(9):826-831.

［3］李德新.發(fā)熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒概述［J］.中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志，2011，25(2):81-84.

［4］陸道培.重視和再認(rèn)識(shí)噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥［J］.中華內(nèi)科雜志，2011，50(4):273-274.

［5］王霄霞.外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查技術(shù)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:37-38.