余求龍 徐麗君 閔 珺 王衛(wèi)東 (南昌大學第二附屬醫(yī)院神經內科，江西 南昌 330000)

動脈粥樣硬化(AS)是一種全身動脈慢性炎癥性疾病，而動脈內中膜厚度(IMT)增厚是AS的早期表現〔1〕。C反應蛋白(CRP)是炎癥反應中的標記性因子，并與AS關系密切，參與了AS形成和發(fā)展的全過程，在一定程度上，血清CRP水平與AS病變的程度相關〔2〕。因此，CRP被認為是檢測AS發(fā)生發(fā)展的最敏感炎性指標〔3，4〕。而頸動脈IMT已被廣泛作為檢測全身AS疾病的無創(chuàng)性指標之一〔5〕。雖然國內有大量有關頸動脈IMT的研究，但針對血清CRP與AS性腦梗死患者的研究較少，所以，本研究主要探討CRP與AS性腦梗死頸動脈IMT的相關性，篩選可能與動脈IMT增厚發(fā)生、發(fā)展相關的危險因子，對早期發(fā)現和預防AS具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1病例選擇 收集2011年4～12月南昌大學第二附屬醫(yī)院神經內科AS性腦梗死患者138例。

1.2入選標準 ①所有入組患者均符合我國1995年第四屆全國腦血管病學術會議修訂的急性缺血性腦梗死診斷標準，經顱腦CT或 MRI證實。②相關檢查(如:頸動脈彩超、顱腦TCD、頭顱MRA、頭顱CTA、全腦DSA)證實頸動脈系統(tǒng)、雙側大腦前動脈、雙側大腦中動脈、雙側大腦后動脈或椎基底動脈狹窄≥50%，或者閉塞，頭顱 CT或者 MRI顯示梗死病灶＞1.5 cm，根據TOAST分型診斷為AS性腦梗死。

1.3排除標準 ①有全身感染、發(fā)熱患者;②血白細胞、肝心腎功能明顯異?；颊?③有多次卒中史或卒中家族遺傳史患者;④有結締組織病、周圍血管病、風濕性疾病、心臟病、腫瘤患者;⑤有頭部外傷或手術患者;⑥近期有抗炎藥物、免疫抑制劑使用患者。

1.4方法 收集患者的一般資料(性別、年齡、發(fā)病時間、既往史、身高、體重)、實驗室檢查數據(血常規(guī)、肝功能、腎功能、心功能、凝血功能、CRP、血脂全套)和影像學資料(心電圖、胸片、頸動脈彩超、心臟彩超、腹部彩超、頭顱CT、頭顱MRI+MRA、顱腦TCD)。頸動脈彩超檢查是由一名專業(yè)超聲專家進行操作，采用飛利浦公司生產的iu22彩色超聲多普勒檢測儀，探頭頻率為5～12 MHz。檢查時，患者去枕平臥頭仰位，雙肩墊薄枕，充分暴露其頸部皮膚，檢查時患者頭偏向對側，測量頸動脈指動脈內膜與管腔的分界線到血管壁中內膜分界線之間的垂直距離)。取離頸總動脈分叉1 cm處分別測量左、右側頸動脈IMT，取雙側頸動脈IMT的平均值。如果IMT＞1.0 mm為增厚，IMT≤1 mm 為正常〔6〕。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPPSS17.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗，χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結果

2.1AS性腦梗死IMT正常組與IMT增厚組一般資料比較根據頸動脈IMT值的不同，將138例AS性腦梗死患者分為二組:IMT正常組77例(男41例，女36例)，46～86歲;IMT增厚組66例(男40例，女21例)，40～87歲;IMT增厚組頸動脈IMT平均值明顯高于IMT正常組〔(1.23±0.22)mm vs(0.80±0.14)mm，P＜0.05〕。IMT增厚組與IMT正常組相比較，年齡、體重指數(BMI)、吸煙率、總膽固醇(TC)、空腹血糖水平、同型半胱氨酸(Hcy)濃度高于IMT正常組，但P＞0.05。而IMT增厚組高血壓患病率、糖尿病患病率、低密度脂蛋白(LDL)、甘油三酯(TG)、CRP水平明顯高于IMT正常組(P＜0.05)。見表1。

表1 AS性腦梗死頸動脈IMT正常組與IMT增厚組一般資料比較〔s，n(%)〕

表1 AS性腦梗死頸動脈IMT正常組與IMT增厚組一般資料比較〔s，n(%)〕

年齡(歲)64.1±13.0 67.7±12.0 0.100男性〔n(%)〕 41(53.2%)40(65.6)0.198 BMI(kg/m2)23.8±2.2 24.6±4.3 0.449高血壓 35(45.5)40(65.6)0.029糖尿病 11(14.3)18(29.5)0.049吸煙 21(27.3)20(32.3)0.606空腹血糖(mg/dl)5.39±1.70 5.73±1.71 0.251 Cr(mg/dl)73.5±23.4 73.0±18.5 0.512 TC(mmol/L)4.46±1.21 4.66±1.17 0.322 TG(mmol/L)1.68±0.48 1.91±0.71 0.027 HDL(mmol/L)2.69±0.98 2.41±0.89 0.078 LDL(mmol/L)2.69±0.98 3.07±0.76 0.014同型半胱氨酸(Hcy)(mmol/L)15.04±4.90 16.62±7.32 0.133 CRP(mg/L)3.58±1.82 4.61±1.86 0.001 IMT(mm)0.80±0.14 1.23±0.22 0.000

2.2與AS性腦梗死頸動脈IMT增厚相關的多因素分析 由于引起頸動脈IMT增厚的病因是多方面的，而各因素之間可能存在相互協同作用，所以對兩組間有統(tǒng)計學意義的單因素進行Logistic回歸分析。以頸動脈IMT增厚與否作為應變量，高血壓、糖尿病、TG、LDL作為自變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示各個自變量相對危險度(OR)分別為:高血壓2.023〔95%CI(0.974，4.200)〕，P=0.059;糖尿病 2.095〔95%CI(0.884，4.970)〕，P=0.093;TG〔95%CI(0.801，3.308)〕，P=0.178;LDL〔95%CI(0.922，4.105)〕，P=0.081;結果顯示，在 AS 性腦梗死患者中，高血壓、糖尿病、TG水平、LDL水平是頸動脈IMT的危險因素，但P＞0.05。見表2。

表2 與AS性腦梗死頸動脈IMT增厚相關的多因素Logistic回歸分析

2.3AS性腦梗死頸動脈IMT與血清CRP相關性 對頸動脈IMT(Y)與血清CRP水平(X)行簡單相關分析，Spearman相關系數r=0.508，P=0.000，表明頸動脈IMT與血清CRP水平呈正相關。

3 討論

AS的主要發(fā)病機制與動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定相關〔7，8〕。因此，對于早期發(fā)現和預防AS顯得非常有意義。AS的早期病理生理改變主要是血管壁IMT的增厚，臨床常通過彩色超聲多普勒檢查來檢測動脈IMT。而頸動脈位于體表，具有易于檢測、操作簡單、重復性好、無創(chuàng)性等優(yōu)點，可作為評價全身動脈硬化程度的一個無創(chuàng)性指標。

CRP引起AS的可能機制:①首先，由Kaplan等〔9〕研究發(fā)現血清中CRP可與其相應配體結合后，形成的復合物可被體內補體1q識別，激活補體經典途徑，促發(fā)動脈粥樣硬化的形成。②另外，CRP也可通過抑制一氧化氮合酶(NOS)的生成、降低其活性，導致體內一氧化氮(NO)合成減少，血管內皮細胞功能下降〔10〕;③使炎性細胞(如:單核細胞、巨噬細胞、血管平滑肌細胞)釋放大量的炎性因子〔11〕，促進血管發(fā)生炎性反應，使血管內皮局部逐漸增厚;④血清CRP可沉積在內膜下，對血管內皮細胞直接產生損傷作用〔12〕。⑤介導血管壁中的巨噬細胞攝取血管中脂質成分〔13〕，形成泡沫細胞，而巨噬細胞和泡沫細胞是動脈粥樣硬化中其重要作用的炎性細胞之一;⑥誘導血管內皮細胞表面表達大量的血管黏附分子(VCAM)，加速AS的形成和進展〔14〕。所以，在一定程度上，血清CRP與動脈硬化的發(fā)生發(fā)展有密切的關系。

本研究提示血清CRP與頸動脈IMT密切相關，血清CRP可能是AS性腦梗死患者頸動脈IMT增厚的危險因素〔15〕。因此，未來CRP有望成為心腦血管疾病一級預防或二級預防的研究靶點。

綜上所述，在一定程度上，隨著血清CRP水平的升高，頸動脈IMT增厚發(fā)生的危險也隨之增加，從而可導致心腦血管病發(fā)病率的增加。目前，已有大量研究表明，CRP與AS的發(fā)生、發(fā)展、預后有密切的關系。因此，血清CRP是動脈IMT增厚的危險因子，在一定程度上可反映AS的程度。臨床中已將CRP的檢測作為常規(guī)檢測項目，這對臨床實踐中早期發(fā)現和預防AS具有重要的指導意義。

1 許先進，董 旭.頸動脈內膜中膜厚度的臨床研究進展〔J〕.中國動脈硬化雜志，2008;16(8):665-8.

2 Espinoza M，Ruiz N，Leal U，et al.C-reactive protein is associated to carotid intima media thickness in patients with isolated hypercholesterolemia〔J〕.Invest Clin，2010;51(1):65-75.

3 Koerig W.Inflammation and coronary heart disease:an overview〔J〕.Cardiol Rev，2001;9(1):31-5.

4 Danesh J，Wheeler JG，Hirschfield GM，et al.C-reactive protein and other circulating marckers of inflammation in the prediction of coronary heart disease〔J〕.N Eng J Med，2004;350(14):1387-97.

5 Ridker PM，Danielson E，Fonseca FAH，et al.Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein〔J〕.N Eng J Med，2008;359(21):2195-207.

6 趙玉霞，劉運芳，張 梅，等.聲學密度定量技術檢測動脈粥樣硬化斑塊的臨床研究〔J〕.中國超聲醫(yī)學雜志，2002;8(10):762.

7 van Lammeren GW，Reichmann BL，Koenig W，et al.Atherosclerotic plaque vulnerability as an explanation for the increased risk of stroke in elderly undergoing carotid artery stenting〔J〕.Stroke，2011;42(9):2550-5.

8 Ridker PM，Cushman M，Stampfer MJ，et al.Inflammation，aspirin，and the risk of cardiovasculardisease in apparently healthy men〔J〕.N Engl J Med，1997;336(14):973-9.

9 Kaplan MH，Volanakis JE.Interaction of C-reactive protein complexes with the complement system.I.Consumption of human complement associated with the reaction of C-reactive protein with pneumococcal C-polysaccharide and with the choline phosphatides，lecithin and sphingomyelin〔J〕.Immunol，1974;112(6):2135-47.

10 Verma S，Wang CH，Li SH，et al.Self-fulfilling prophecy:C-reactive protein attenyates nitric oxide production and inhibits angiogenesis〔J〕.Circulation，2002;106(5):913-9.

11 YasojimaK，Schwab C，McGeer EG，et al.Generation of C-reactive protein and complement component in atherosclerotic plaques〔J〕.Am J Pathol，2001;158(10):1039-51.

12 Zhang YX，Cliff WJ，Schoefl GI，et al.Coronary C-reactive protein distribution:its relation to development of atherosclerosis〔J〕.Atherosclerosis，1999;145(2):375-9.

13 Zwaka TP，Hombach V，Torzewski J.C-reactive protein mediated low density lipoprotein uptake by macrophages implications for atherosclerosis〔J〕.Circulation，2001;103(9):1194-7.

14 Pasceri V，Willerson JT，Yeh ET.Direct proinflammatory effect of C-reactive protein on human endothelial cells〔J〕.Circulation，2000;102(18):2165-8.

15 Arévalo Lorido JC，Carretero Gómez J.C-reactive protein and carotid intima-media thickness in atherothrombotic ischemic stroke〔J〕.Med Clin(Barc)，2009;133(13):496-500.