明月

采訪嘉賓

孔祥梅，女，眼科博士，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。上海市眼科學(xué)會(huì)青光眼學(xué)組成員，上海市青光眼俱樂部秘書。從事青光眼與視神經(jīng)疾病專業(yè)，擅長各類常見眼科疾病的診治，尤其是青光眼的早期診斷以及藥物、激光、手術(shù)治療。

專家門診時(shí)間：周一全天、周三全天

《科學(xué)生活》：開角型青光眼與閉角型青光眼的癥狀是否相同？該如何鑒別？

孔醫(yī)生：開角型青光眼與閉角型青光眼的癥狀有所不同。閉角型青光眼發(fā)病相對(duì)更急，可能會(huì)出現(xiàn)急性大發(fā)作，眼科急診經(jīng)常會(huì)遇到，病人表現(xiàn)為眼睛脹痛、頭疼、惡心、嘔吐等，這種就是典型的急性閉角型青光眼大發(fā)作的表現(xiàn)。像這種有癥狀、病程比較短的情況，如果及時(shí)就診，控制的效果還比較理想，不會(huì)對(duì)視神經(jīng)造成太大的影響。

有些閉角型青光眼的患者表現(xiàn)為小發(fā)作，癥狀為鼻根部酸脹，看東西有虹視。比如看燈，不再是單一的白光，而是一圈一圈的像彩虹一樣。這是因?yàn)樾“l(fā)作時(shí)眼睛有水腫，光線進(jìn)入眼睛以后會(huì)發(fā)生折射，光線被散成彩虹那樣，發(fā)出赤橙黃綠青藍(lán)紫各色光芒，紅色在最外面。如果有上述癥狀，那么，要當(dāng)心可能是青光眼小發(fā)作。

還有一類慢性的閉角型青光眼，表現(xiàn)與開角型青光眼相似，沒有什么癥狀，不易察覺，但病情在慢慢進(jìn)展，對(duì)視神經(jīng)的損害也是在慢慢進(jìn)行的，這種損害反而更大，等到病人發(fā)現(xiàn)視野缺損時(shí)，已經(jīng)是中晚期了，耽誤了最佳的治療時(shí)間。所以，定期的體檢還是很有必要的。

《科學(xué)生活》：哪些原因可能會(huì)誘發(fā)閉角型青光眼？

孔醫(yī)生：閉角型青光眼容易晚上發(fā)作，因?yàn)樵诤诎档牡胤?，瞳孔?huì)散大，容易誘發(fā)閉角型青光眼的急性大發(fā)作。

另外，情緒激動(dòng)也易誘發(fā)青光眼，就像激動(dòng)時(shí)血壓會(huì)升高一樣，情緒激動(dòng)時(shí)眼壓也會(huì)升高。臨床上經(jīng)常會(huì)碰到，有些患者就因?yàn)楹图依锶唆[不開心，吵了一架，結(jié)果就引發(fā)了青光眼，所以，要控制好自己的情緒。

有些人用了一些散瞳孔的藥物，這里指的不一定就是點(diǎn)的眼藥水，有時(shí)吃的某些藥物或者靜脈注射的某些藥物也有擴(kuò)大瞳孔的作用，比如，阿托品是常見的治療胃腸道痙攣的藥物，它就有擴(kuò)大瞳孔的作用，可能會(huì)誘發(fā)青光眼。這些副作用在說明書里面都有說明，所以，大家在服用藥物之前，要看一下說明書。

還有，手術(shù)時(shí)需要做的全身麻醉，也會(huì)常規(guī)使用一些會(huì)引起瞳孔放大的藥物，所以，醫(yī)生手術(shù)前也會(huì)詢問病人。需要提醒大家的是，并非所有人在以上誘發(fā)因素的作用下都會(huì)青光眼急性發(fā)作，而是針對(duì)那些有閉角型青光眼解剖因素的人，比如，遠(yuǎn)視、小眼球等。

《科學(xué)生活》：青光眼的治療方法有哪些？

孔醫(yī)生：閉角型青光眼的治療相對(duì)比較簡(jiǎn)單，如果病人的房角只關(guān)閉了一部分，而剩下的房角還可以代償，保持正常引流，這時(shí)眼壓不會(huì)高，像這種早期的、輕度的閉角型青光眼可以采用激光或者小手術(shù)虹膜周邊切除的方法來解決房角進(jìn)一步關(guān)閉的問題，從而控制疾病的發(fā)展。除此之外，還可以滴用毛果蕓香堿藥水，通過縮瞳孔把房角拉開，增加房水流出。

對(duì)于嚴(yán)重的，已經(jīng)到了中、晚期的或者是眼壓很高的閉角型青光眼的患者，就要采取手術(shù)的方法，常規(guī)是做外濾過手術(shù)。既然產(chǎn)生的房水無法流出去，我們就通過手術(shù)的方法造一個(gè)通道，將房水引流到眼睛外面然后排掉。這也是目前最常用的青光眼手術(shù)方法。

對(duì)于原發(fā)性開角型青光眼的治療原則和閉角型青光眼有所不同。開角型青光眼首選的治療方法是藥物治療，現(xiàn)在治療青光眼的藥物有很多，藥物的作用機(jī)制就是保持房水的平衡，降低眼壓。方法有兩個(gè)：一個(gè)是使房水的生成減少，就像水龍頭一樣，既然水的排出減少了，那么，就把水龍頭開得小一點(diǎn)，這樣就平衡了；另一個(gè)用一類藥物是促進(jìn)房水的排出。房水正常生成，排出減少，那么，就增加一些排出的量，使兩者保持平衡。按照藥物的作用機(jī)制和受體的不同，可將藥物分成五大類。目前最常見、效果也最好的一類藥物是前列腺素類似物，它是1996年才發(fā)現(xiàn)的一類新藥，是一種促進(jìn)房水排出的眼藥水。從藥物的機(jī)理來說，促進(jìn)房水排出的藥物更符合生理狀態(tài)。而抑制房水生成的藥物在減少房水生成的同時(shí)也會(huì)部分影響眼睛營養(yǎng)的供應(yīng)。

《科學(xué)生活》：前列腺素類似物這類藥在使用的過程中有沒有什么禁忌證？

孔醫(yī)生：這類藥的一大好處就是沒有一個(gè)很明顯的全身副作用。到目前為止，這類藥出現(xiàn)的不良影響主要發(fā)生在眼睛局部，使用的早期可能會(huì)出現(xiàn)眼睛的充血、發(fā)紅，或者用了一段時(shí)間以后有的人會(huì)出現(xiàn)黑眼圈、眼睫毛增長、眼眶凹陷加深等情況。這里有個(gè)小插曲，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)這個(gè)作用以后，國外的一家公司研制出一種刷睫毛的睫毛增長液筆，主要就是這種藥物成分，只要刷在睫毛根部，睫毛就會(huì)自然增長，比睫毛膏要自然得多，現(xiàn)在這種產(chǎn)品已經(jīng)上市。這是一個(gè)將藥物的副作用成功地轉(zhuǎn)換成產(chǎn)品的例子。

因?yàn)榍喙庋鄣乃幬锸切枰K身使用的，所以，對(duì)藥物的副作用還是很受關(guān)注的，如果副作用很大也沒辦法長時(shí)間使用。尤其青光眼的病人中很多是老年人，老年人的心、肺功能都不是很好，而這類藥對(duì)心臟、肺臟都沒有影響，相對(duì)比較安全。不過，前列腺素類似物這類藥物有選擇性，主要對(duì)原發(fā)性開角型青光眼有效，而對(duì)大部分閉角型青光眼無能為力。當(dāng)然閉角型青光眼中的一小部分，比如，經(jīng)過激光治療后的患者，或者一部分房角還是開放的患者，還是可以使用這類藥物的。

《科學(xué)生活》：激光治療青光眼的原理是什么？

孔醫(yī)生：激光治療里面也有很多種類，在門診就可以做，治療時(shí)間也非常短，做好就可以回家。激光治療比較簡(jiǎn)便，也沒有切口，兩種類型的青光眼都可以選擇激光治療，但兩者的治療方法不同。對(duì)于閉角型青光眼而言，原因在于房水排不出去，這和房水產(chǎn)生的機(jī)制密切相關(guān)。房水由后房的睫狀體產(chǎn)生，經(jīng)過瞳孔到達(dá)前面的房角再排出去。但是很多時(shí)候，房水在經(jīng)過瞳孔的這條路是不通暢的，我們叫瞳孔阻滯。激光的作用就是在虹膜的邊上打個(gè)洞，讓房水直接從這個(gè)洞里流出來。這樣就可以繞過瞳孔，解決了房水排不出去的問題。這是閉角型青光眼比較常用的方法，而且效果也非常好，所以如果青光眼能做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，效果是很好的，也不會(huì)對(duì)視神經(jīng)造成不可逆性的傷害。endprint

而對(duì)于開角型青光眼的激光治療，機(jī)理就不大一樣了。因?yàn)殚_角型青光眼問題不是出在瞳孔阻滯，而是出在小梁網(wǎng)這個(gè)地方。小梁網(wǎng)是房角的一個(gè)結(jié)構(gòu)，如果小梁網(wǎng)里面垃圾堆了很多，就像很久沒有清理的下水道，那么，房水也沒法流出去。激光治療的作用就相當(dāng)于清理下水道，把阻塞和沉淀在小梁網(wǎng)里面的垃圾都清除掉，恢復(fù)小梁網(wǎng)的正常結(jié)構(gòu)。這個(gè)激光手術(shù)稱為選擇性激光小梁成形術(shù)，是一個(gè)比較新的技術(shù)，也就使用了十幾年的時(shí)間。這個(gè)手術(shù)的療效，國外報(bào)道得都很好，但是，我們和國內(nèi)幾家大的眼科中心溝通下來，覺得在我國的效果沒有國外好。當(dāng)然，這可能和人種的差異有關(guān)，這個(gè)手術(shù)在我國的有效率在50%～60%，國外報(bào)道的有效率在80%～90%，差距還是很大的。因?yàn)檫@個(gè)激光所用的能量比較低，相應(yīng)地治療作用也比較微弱，降低眼壓的幅度不是很大，持續(xù)有效的時(shí)間也不是很長久，一般也就持續(xù)1～2年之后就失效了，當(dāng)然，之后還可以重復(fù)做激光。

所以，開角型青光眼首選的是藥物，因?yàn)樗幬锏男Ч€是比較好的。當(dāng)然，有些人一個(gè)藥用了一段時(shí)間以后效果不好了，可以換一種藥物或者再加一個(gè)藥，如果加到三種藥物用下來眼壓控制得還不是很好的話，就要考慮手術(shù)了。

開角型青光眼的手術(shù)也是做一個(gè)濾過性手術(shù)，人工造一個(gè)通道。這是一個(gè)經(jīng)典的手術(shù)，非常成熟，已經(jīng)有五六十年的歷史。除了這個(gè)經(jīng)典的小梁切除術(shù)以外，還有一些其他的手術(shù)方式，包括引流釘植入術(shù)、減壓閥植入術(shù)等。

《科學(xué)生活》：青光眼手術(shù)后需要注意哪些問題？

孔醫(yī)生：其實(shí)，青光眼手術(shù)本身并不難，但是術(shù)后的護(hù)理十分重要。需要維持一個(gè)功能很好的濾過道。因?yàn)檠劬υ陂_刀以后，需要愈合，所以，早期需要用一些抗炎藥物，幫助傷口減輕炎癥、防治感染、抵抗疤痕的形成。手術(shù)后病人要飲食清淡，很多病人會(huì)陷入誤區(qū)，以為開了刀就需要大補(bǔ)，肉湯、魚湯輪番上陣，這對(duì)于青光眼的病人來說就是錯(cuò)誤的。因?yàn)榇笱a(bǔ)會(huì)促進(jìn)傷口很快愈合，我們好不容易幫助病人建了房水流出的通道，很快就長好了、堵住了，房水又流不出來了，那通道不是白建了嗎？所以，術(shù)后3個(gè)月要飲食清淡，3個(gè)月之后，濾過道也基本形成了，那時(shí)，再恢復(fù)正常飲食就沒關(guān)系了。

《科學(xué)生活》：青光眼患者的日常飲食應(yīng)該注意什么？

孔醫(yī)生：對(duì)青光眼患者平時(shí)的飲食也沒有特別的要求，正常的飲食就可以了，但是建議不要食用那些會(huì)收縮血管、減少血供的食物，比如，濃茶、濃咖啡等。因?yàn)檠苁湛s以后會(huì)減少血供，一方面視神經(jīng)受著高壓的壓迫；另一方面供血減少，營養(yǎng)也減少，相當(dāng)于降低了抵抗力，那么，對(duì)視神經(jīng)的損害就更大了。

同時(shí)，建議青光眼的患者要保持樂觀的心態(tài)?；记喙庋鄣娜巳捍蠖加小扒喙庋坌愿瘛薄Ｄ敲?，什么樣的人容易得青光眼呢？研究發(fā)現(xiàn)，那些特別焦慮、抑郁的人患青光眼的比例比較高。我在臨床上也會(huì)碰到這樣的病人，在得了青光眼以后就會(huì)特別焦慮，特別擔(dān)心自己的病，其實(shí)這種焦慮的情緒對(duì)疾病是沒有好處的。我們提倡青光眼的患者要“在戰(zhàn)略上藐視敵人，在戰(zhàn)術(shù)上重視敵人”，就是說不要太把青光眼當(dāng)回事，得了青光眼就要去接受它，然后學(xué)會(huì)去積極治療、控制好病情。不能因?yàn)榈昧饲喙庋圻B班也不上了，在家里面成天坐臥不安。同時(shí)，戰(zhàn)術(shù)上又不能馬虎，要及時(shí)就醫(yī)、治療，一定要按時(shí)用藥、定期回訪。一定要認(rèn)真遵從醫(yī)囑，醫(yī)生開的藥水，每天滴幾次，什么時(shí)候滴，一定要嚴(yán)格執(zhí)行，就像得了高血壓、糖尿病必須按時(shí)服藥、注射胰島素一樣不能馬虎。

定期隨訪也很重要，主要是看青光眼的病情有沒有什么變化。比如，使用同樣的藥，但有些病人使用一段時(shí)間以后，病情并沒有控制好，可能就需要對(duì)藥物進(jìn)行調(diào)整，或者換一種藥，或者加一種藥，建議那些病情比較穩(wěn)定的青光眼患者一兩個(gè)月來復(fù)診一次，如果是剛開始治療的患者兩三周就要來復(fù)診一次。

青光眼的病人一定要定期測(cè)視野。在青光眼的短期治療時(shí)，病人每次來，醫(yī)生都會(huì)給他們測(cè)眼壓，眼壓當(dāng)然是一個(gè)很重要的指標(biāo)，控制眼壓的根本目的是為了把視神經(jīng)控制好，讓視神經(jīng)不要再進(jìn)一步惡化。因?yàn)閷?duì)視野的測(cè)試可以反映出很多信息，可以詳細(xì)區(qū)分視神經(jīng)是穩(wěn)定的、還是病情也在發(fā)展。而單純憑借醫(yī)生查看眼底，得出的數(shù)據(jù)就沒有那么準(zhǔn)確。這里面視野的檢測(cè)也是通過機(jī)器進(jìn)行的。建議青光眼的患者每半年到一年查一次視野。

《科學(xué)生活》：青光眼患者的預(yù)后情況怎么樣？

孔醫(yī)生：大部分青光眼患者的預(yù)后都是不錯(cuò)的，大家要有信心。以前國外統(tǒng)計(jì)過，青光眼導(dǎo)致的失明占到10%，當(dāng)然，隨著人們對(duì)疾病的重視程度的提高，如果在很早期就能發(fā)現(xiàn)，加上積極配合治療，那么，失明的概率會(huì)更低。那些嚴(yán)格遵從醫(yī)囑的患者，如果控制得好，病情穩(wěn)定。往往就是那些不重視的患者，醫(yī)生開了藥以后也不按時(shí)滴，這樣對(duì)控制病情就很不利。

在平時(shí)的運(yùn)動(dòng)中，要避免做那些需要屏氣、會(huì)增加眼球壓力的運(yùn)動(dòng)，比如，舉重、潛水。另外，生活要有規(guī)律，不要熬夜，這對(duì)眼睛也不好。對(duì)于閉角型青光眼的患者，不大適合到黑暗的地方去，比如，電影院等，因?yàn)樵诤诎档臓顟B(tài)下，瞳孔會(huì)散大，虹膜堆積會(huì)把房角堵住。當(dāng)然，開角型青光眼的患者就不需要注意這個(gè)問題。

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