（河南省漯河市中醫(yī)院，河南 漯河 462000）

重型乙型肝炎是病毒性肝炎中較嚴(yán)重的一種類(lèi)型，病情發(fā)展迅速，病死率高達(dá)60%～80%，嚴(yán)重威脅著乙肝患者的生命安全[1]。目前臨床上應(yīng)用抗病毒、保肝等綜合支持治療的方法使病死率有所下降，但仍缺乏理想的藥物及方法。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療慢性重型乙型肝炎一直存在著爭(zhēng)議，但隨著抗病毒治療的不斷進(jìn)展和抗生素及質(zhì)子泵抑制劑的發(fā)展，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用已變得相對(duì)比較安全[2]。近幾年，我們?cè)诳挂腋尾《炯俺Ｒ?guī)綜合支持治療的基礎(chǔ)上，加用小劑量激素治療慢性重型乙型肝炎，積累了一些經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年2月至2013年2月收住院治療的慢性重型乙型肝炎患者56 例，均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)制訂的《肝衰竭診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，56 例患者均HBsAg 陽(yáng)性＞6 個(gè)月，HBV-DNA＞10 ×104/mL，ALT＞正常值2 倍以上，伴有乏力、納差、惡心、腹脹等消化道癥狀，黃疸進(jìn)行性加深，血清總膽紅素≥171μmol/L；凝血酶原活動(dòng)度（PTA）為30%～40%；未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水?；颊呔鶡o(wú)消化道出血、肝性腦病、大量腹水、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，屬于慢性重型乙型肝炎早期，無(wú)其他激素使用禁忌證。在簽署知情同意書(shū)后將納入患者隨機(jī)分為治療組（28 例）和對(duì)照組（28 例）。治療組中男20 例，女8 例，年齡25～57 歲，平均45.6 歲。對(duì)照組中男19 例，女9 例，年齡27～59 歲，平均46.5 歲。兩組患者在年齡、性別、病情等方面無(wú)顯著性差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對(duì)照組：給予抗病毒（恩替卡韋，0.5 mg/d，清晨空腹服用）、保肝（復(fù)方甘草酸苷注射液、還原性谷胱甘肽）、門(mén)冬氨酸鉀鎂、多種維生素、血漿、白蛋白及維持水電解質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥等治療。治療組在此基礎(chǔ)上加用小劑量地塞米松靜脈注射，3 mg/d，使用5 天，此后每5 天減1 mg 至停用，激素共應(yīng)用15 天，4 周一個(gè)療程。治療期間監(jiān)測(cè)患者的體溫、血糖、血常規(guī)等變化情況，及時(shí)防治消化性潰瘍出血、感染等并發(fā)癥。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 記錄和比較兩組患者治療4 周后的病情變化。1）癥狀和體征：分別記錄兩組患者治療前后精神狀態(tài)、乏力、鞏膜顏色、納差、腹脹等癥狀的變化，觀(guān)察患者是否出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、大量腹水、自發(fā)性腹膜炎、感染等并發(fā)癥。2）化驗(yàn)指標(biāo):治療過(guò)程中每周檢測(cè)肝功能、腎功能、PTA、血常規(guī)，每4 周檢測(cè)HBV-DNA。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效：不適癥狀明顯減輕，肝功能正?；蚪咏?，PTA＞40%，HBV-DNA 下降。有效：不適癥狀減輕，肝功能改善，PTA 無(wú)下降，HBVDNA 無(wú)升高。無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善或加重，肝功能無(wú)改善或加重，PTA 進(jìn)行性下降，HBV-DNA 升高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

表1 治療組與對(duì)照組治療期間血清總膽紅素比較（μmmol/L,±s）

表1 治療組與對(duì)照組治療期間血清總膽紅素比較（μmmol/L,±s）

注：與對(duì)照組相比較，P＜0.01。

組別 n 治療前 1 周 2 周 3 周 4 周治療組 28 435.2 ±35.2 387.6 ±37.6 315.8 ±45.6 234.3 ±23.7 168.3 ±26.8對(duì)照組 28 420.5 ±40.6 407.2 ±22.7 386.7 ±30.8 307.8 ±22.5 275.8 ±27.4

表2 治療組與對(duì)照組治療期間谷丙轉(zhuǎn)氨酶比較（U/L,±s）

表2 治療組與對(duì)照組治療期間谷丙轉(zhuǎn)氨酶比較（U/L,±s）

注：與對(duì)照組相比較，P＜0.01。

組別 n 治療前 1 周 2 周 3 周 4 周治療組 28 587.3 ±62.9 406.3 ±28.4 307.8 ±29.5 257.3 ±35.3 138.7 ±30.7對(duì)照組 28 579.3 ±89.7 487.9 ±27.6 376.7 ±32.7 309.7 ±40.2 220.3 ±35.8

表3 治療組與對(duì)照組PTA 與HBV-DNA 比較(±s)

表3 治療組與對(duì)照組PTA 與HBV-DNA 比較(±s)

注：與對(duì)照組相比較，P＞0.05。

組別 n 凝血酶原活動(dòng)度（PTA）（%） HBV-DNA（lgcopies/ml）治療前 治療4 周 治療前 治療4 周治療組 28 32.35 ±1.15 45.76 ±3.25 7.25 ±1.15 4.12 ±1.30對(duì)照組 28 33.28 ±2.01 46.07 ±2.01 7.52 ±1.20 4.35 ±1.15

表4 治療組與對(duì)照組好轉(zhuǎn)率比較(n，%)

治療組與對(duì)照組治療期間血清總膽紅素和谷丙轉(zhuǎn)氨酶比較，分別見(jiàn)表1和表2;治療組與對(duì)照組PTA與HBV-DNA 比較見(jiàn)表3，好轉(zhuǎn)率比較見(jiàn)表4。

不良反應(yīng):兩組病例均未出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、重度感染、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。未出現(xiàn)與應(yīng)用激素有關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討論

重型肝炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為主要是機(jī)體感染肝炎病毒后，在肝細(xì)胞內(nèi)大量復(fù)制，誘發(fā)過(guò)強(qiáng)免疫應(yīng)答，發(fā)生內(nèi)毒素血癥，引起肝細(xì)胞大量壞死，最終導(dǎo)致肝功能?chē)?yán)重失代償[4]。張南等[5]認(rèn)為血清膽紅素的高低間接反映肝細(xì)胞損傷的嚴(yán)重程度，是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。因此，迅速控制肝細(xì)胞壞死及降低血清膽紅素水平是治療重型肝炎的關(guān)鍵。但目前能減輕肝細(xì)胞炎癥反應(yīng)、促進(jìn)膽紅素代謝的藥物仍然是廣泛應(yīng)用于臨床的保肝、退黃藥物，作用較弱，效果不理想。糖皮質(zhì)激素具有抑制免疫反應(yīng)、抗內(nèi)毒素血癥、減輕炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定肝細(xì)胞膜等作用，在肝衰竭早期能有效減輕免疫損傷、保護(hù)肝細(xì)胞、改善膽汁代謝，可明顯促進(jìn)黃疸的消退、肝功能的復(fù)常。臨床上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療重型肝炎由來(lái)已久，一方面因?yàn)閼?yīng)用糖皮質(zhì)激素對(duì)減輕黃疸、改善肝功能確實(shí)有明顯的療效，另一方面也可能出現(xiàn)感染、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，以致應(yīng)用時(shí)非常謹(jǐn)慎，對(duì)于應(yīng)用的利弊、時(shí)機(jī)、給藥方法、療程存在著疑慮。因此，作者探討了小劑量糖皮質(zhì)激素在治療慢性重型乙肝中的作用。

本研究顯示：對(duì)于早期慢性重型乙型肝炎，應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素可明顯減輕患者的納差、乏力、腹脹等不適癥狀，縮短病程，能明顯降低血清膽紅素、促進(jìn)轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常，但對(duì)HBV-DNA、PTA 的改善無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。小劑量糖皮質(zhì)激素在慢性重型乙型肝炎早期有效地抑制了細(xì)胞免疫反應(yīng)造成的免疫損傷，防止肝細(xì)胞進(jìn)一步壞死，為肝細(xì)胞的修復(fù)和肝竇的重建打下了基礎(chǔ)。因?yàn)閯┝啃。瑧?yīng)用時(shí)間短，再加上同時(shí)應(yīng)用強(qiáng)有力的抗乙肝病毒藥物，有效地抑制乙肝病毒的復(fù)制，沒(méi)有出現(xiàn)由于乙肝病毒復(fù)制活躍引起的病情加重，也沒(méi)有出現(xiàn)消化道出血、嚴(yán)重感染等與激素有關(guān)的不良反應(yīng)，經(jīng)濟(jì)方便，安全性好。

總之，應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療慢性重型乙型肝炎能明顯改善患者的癥狀及肝功能生化指標(biāo)，縮短病程，比較安全；但對(duì)激素應(yīng)用的時(shí)機(jī)、劑量、療程及對(duì)疾病預(yù)后的影響尚未有更深入的認(rèn)識(shí)，尚需要有大樣本、多中心的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。

[1]甘蘇琴，龍堯.糖皮質(zhì)激素治療重型乙型肝炎的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011，6（12）:1856.

[2]周先珊，萬(wàn)謨彬，薛建亞，等.抗病毒基礎(chǔ)上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療慢性重型乙型肝炎臨床分析[J].臨床肝膽病雜志，2008，24（2）:101.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組和肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南[J].中華內(nèi)科雜志，2006，45(12)：1053-1056.

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[5]張南，王宇明，鄧國(guó)宏，等.慢性重型肝炎患者的預(yù)后因素分析及預(yù)后模型的建立[J].中華肝臟病雜志，2005，13（10）：730.