宋鶯春，徐飛，李汝泓，李艷

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 麻醉科，河北 承德 067000;2.河北承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 骨外三科，河北 承德 067000)

右旋美托咪啶(dexmedetomidine，Dex)是α2腎上腺素能受體激動劑，為美托咪啶(medetomidine)的活性右旋異構(gòu)體，具有高效性、高選擇性及特異性。Dex因具有多方面作用，如抑制交感神經(jīng)活性、鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮和鎮(zhèn)痛，且不良反應(yīng)少，已引起目前臨床研究工作者的注意［1］。Dex常用于臨床麻醉、重癥監(jiān)護治療期間氣管插管及使用呼吸機病人的鎮(zhèn)靜。近年來臨床研究結(jié)果表明，Dex是能夠減少阿片類藥及鎮(zhèn)靜藥的用量，抑制氣管插管時的應(yīng)激反應(yīng)，降低眼內(nèi)壓，減少麻醉恢復(fù)期病人躁動及惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率，并可用于病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛，表明Dex一種良好的麻醉輔助藥［2-3］。本研究就Dex對老年腰椎術(shù)患者的鎮(zhèn)靜效果及血流動力學(xué)的影響作一報道，希望能量化老年患者全麻誘導(dǎo)，進一步提高老年患者全麻誘導(dǎo)的安全、有效性，為指導(dǎo)老年患者全麻誘導(dǎo)合理用藥提供新參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取60～75歲ASAⅠ-Ⅱ級擬行擇期腰椎手術(shù)的患者90例，其中腰椎間盤突出患者51例，腰椎骨折患者31例，腰椎結(jié)核患者8例，以每組30例隨機分為3組，即右旋美托咪定0.5μg組(A組)、1.0μg組(B組)和對照組(C組)。病例入選標準:年齡60～75歲;無顯著的高血壓和心肺疾病;無腦卒中和腦外傷患病歷史;無顯著的精神疾病患病歷史;無糖尿病及糖耐量異常;患者知情并同意合作者。病例排除標準:BMI＞25和＜18.5;MMSE評分:文盲＜17分，小學(xué)文化＜20分，中學(xué)及以上學(xué)歷＜23分。病例剔除標準:術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后階段產(chǎn)生不良事件的患者(如出現(xiàn)大量出血或嚴重感染等);因設(shè)備、試劑或其他原因使實驗室檢查值出現(xiàn)明顯異常的患者;未能嚴格執(zhí)行該試驗方案的患者;受試驗的患者自動退出試驗或死亡。

1.2 實驗分組及治療方法 右旋美托咪定組均于麻醉誘導(dǎo)前1.0μg/kg給予負荷劑量，輸注時間為15 min，本研究麻醉的方法選擇為氣管內(nèi)插管術(shù)式全身麻醉法，3組患者均采用咪唑安定0.04～0.05mg/kg，芬太尼4～6 ug/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.2mg/kg和丙泊酚0.5～1mg/kg誘導(dǎo)。然后再持續(xù)泵入0.5 ug/(kg·h)(A組)或1.0 ug/(kg·h)(B組)，直至手術(shù)結(jié)束，C組相同方法給予等量生理鹽水。麻醉維持:根據(jù)麻醉的需要，手術(shù)前半階段追加適量劑量的芬太尼(總量在5～10 ug/kg之間)。然后根據(jù)麻醉的需要持續(xù)泵入丙泊酚以維持鎮(zhèn)靜，采用瑞芬太尼以維持鎮(zhèn)痛。期間為維持肌肉松弛可間斷注射維庫溴銨維。本研究術(shù)中聽覺誘發(fā)電位指數(shù)(A-line ARX-Index，AAI)維持在30～40。

1.3 觀察指標

1.3.1 鎮(zhèn)靜評估及遺忘程度指標:采用A-Line麻醉深度監(jiān)護儀(丹麥Danmeter公司)連續(xù)監(jiān)測AAI。鎮(zhèn)靜評估及遺忘程度分析:采用聽覺誘發(fā)電位指數(shù)(AAI)及改良警覺/鎮(zhèn)靜視覺評分(observer's assessment of alert/sedation，OAA/S)進行鎮(zhèn)靜的評估。用0～100表示AAI意識的不同狀態(tài):正常清醒狀態(tài)為60～100，嗜睡狀態(tài)為40～60，淺麻醉狀態(tài)為30～40，臨床麻醉狀態(tài)為10～30，低于10為深麻醉狀態(tài)。改良警覺/鎮(zhèn)靜視覺評分(OAA/S評分):5分表示清醒狀態(tài)即對正常呼名反應(yīng)迅速，并且應(yīng)答自如;4分表示對正常呼喚姓名的反應(yīng)遲鈍;3分表示僅對大聲呼喚姓名有反應(yīng);2分表示意識消失狀態(tài)即對大聲呼喚姓名無反應(yīng)，而需要輕拍身體才有反應(yīng);1分表示對輕拍身體無反應(yīng)，而需要疼痛刺激(如擠壓三角肌等)才有反應(yīng);0分表示對疼痛刺激(如擠壓三角肌等)無反應(yīng)。鎮(zhèn)靜有效為OAA/S評分≤3分者。將給藥前、給藥后5 min、10 min、20 min、30 min、60 min 分別標記為T0、T1、T2、T3、T4、T5，記錄患者各時間點的OAA/S 評分和AAI的值。遺忘程度:對手術(shù)操作、醫(yī)務(wù)人員對話或術(shù)中不適感，能正確回憶為Ⅰ級，為無遺忘;提醒后能正確回憶為Ⅱ級，為部分遺忘;提醒后亦不能回憶為Ⅲ級，為完全遺忘。術(shù)畢24 h隨訪患者對手術(shù)操作的遺忘程度。

1.3.2 血流動力學(xué)指標:觀察并記錄 T0、T1、T2、T3、T4、T5各時間點患者的有創(chuàng)平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)，并記錄發(fā)生的不良反應(yīng)，如有無惡心嘔吐、體動、呼吸抑制、寒戰(zhàn)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，正態(tài)計量資料用“±s”表示，同一時間點組間比較采用單因素方差分析;組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較 3組間年齡、身高、體重及手術(shù)類型差異無統(tǒng)計學(xué)差異(見表1)。

表1 各組一般資料比較Tab.1 Comparison general information in each group

2.2 鎮(zhèn)靜效果 T2～T5時，A、B 2組AAI評分均低于T0時(P＜0.05);T3～T5時刻A、B組AAI評分均低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。T2～T5時刻，A、B 2組OAA/S評分均低于T0時(P＜0.05)，T5時 A組與C組比較及T4～T5時B組與C組比較，OAA/S評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。

表2 各時間點AAI和OAA/S的值Tab.2 The value of AAI and OAA/Sin each time point

2.3 血流動力學(xué)變化 A組T1～T4時、B組在T1～T3時與T0時比較MAP值有一定程度的降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義;A組在T5時、B組在T4～T5比T0時MAP值低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);在T5時，A、B2組較C組MAP值低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。A組和B組HR值在T1～T4時較T0時，差異無統(tǒng)計學(xué)意義;在T5時，A組和B組HR值較T0時顯著降低(P＜0.05);A、B、C 3組HR值在各時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表3)。

表3 各時間點MAP和HR的值Tab.2 The value of MAPand HR in each time point

2.4 各時間點呼吸變化 3組RR與SpO2值在各時間點 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表4)。

表4 各時間點RR和SpO2的值Tab.4 The value of RR and SpO2 in each time point

2.5 患者對手術(shù)操作的遺忘程度 手術(shù)結(jié)束24 h后，對A、B、C 3組患者進行術(shù)中操作遺忘程度的評估。統(tǒng)計結(jié)果顯示，A、B 2組均不能自主正確回憶麻醉及手術(shù)過程，經(jīng)提示后有部分患者可產(chǎn)生回憶，且對A、B 2組遺忘率之間比較無統(tǒng)計學(xué)差異;C組大部分患者可不經(jīng)提示對麻醉及手術(shù)過程產(chǎn)生清楚回憶，與A、B 2組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01，見表5)。

表5 各組遺忘程度［n(%)］Tab.5 The degree of forgotten degree in each group［n(%)］

2.6 術(shù)中不良發(fā)生情況 A、B組未見惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、呼吸抑制等不良反應(yīng)，A組僅2例出現(xiàn)上呼吸道梗阻，B組1例嗆咳，3例上呼吸道梗阻，C組多見不良反應(yīng)發(fā)生(見表6)。

表6 各組不良反應(yīng)發(fā)生情況Tab.6 The occurrence of adverse reaction in each group

3 討論

腰椎間盤突出癥和腰椎骨折是老年患者常見疾病［4］，此類手術(shù)創(chuàng)傷，應(yīng)激較大，死亡率高，同時全麻術(shù)后易發(fā)術(shù)后譫妄、術(shù)后認知功能障礙等并發(fā)癥［5］。不僅如此，由于老年患者器官功能的退行性變化，其對麻醉和手術(shù)的耐受力降低，且老年患者常伴隨其他系統(tǒng)疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病、慢性呼吸等［6］，這些伴隨疾病在老年患者已經(jīng)減退的器官功能上，又產(chǎn)生廣泛和嚴重的影響，增加了該類人群麻醉和手術(shù)的風(fēng)險，使得老年患者麻醉成為臨床麻醉關(guān)注的焦點之一［7］，所以安全有效的全麻誘導(dǎo)對老年人圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率有很大影響［8］。

本研究基于監(jiān)護麻醉深度的重要參數(shù)AAI來監(jiān)測手術(shù)期間麻醉病人意識狀態(tài)、鎮(zhèn)靜程度和麻醉深度［8］，并將全麻時AAI限定在30～40水平［9］，為老年患者全麻的給藥速率提供依據(jù)。老年患者由于器官功能的退行性變化，對麻醉和手術(shù)的耐受力降低，且常合并其它系統(tǒng)疾病，易引起術(shù)中血流動力學(xué)的明顯波動［10-11］。Dex是一種單純a2受體激動劑，相對于其他a2受體激動劑而言，有關(guān)其在麻醉鎮(zhèn)靜方面以及鎮(zhèn)痛方面所起的輔助作用和對血流動力學(xué)的影響較小的特點已經(jīng)受到研究人員及臨床廣泛的認可［12-13］，本研究結(jié)果表明:Dex組MAP和HR值僅在T5時與生理鹽水組差異有統(tǒng)計學(xué)意義;對呼吸抑制較輕;Dex組與生理鹽水組的RR和SpO2值在各個時間點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

另外，Dex可減少患者對術(shù)中的不良記憶，如表5數(shù)據(jù)所示?；颊叱Ｓ捎谥獣允中g(shù)過程而恐懼和焦慮，產(chǎn)生嚴重的心理負擔(dān)。過去的鎮(zhèn)靜藥物由于在術(shù)中鎮(zhèn)靜程度不易掌控，不能消除患者對術(shù)中的不良記憶，本研究采用Dex 0.5ug/(kg·h)或1.0ug/(kg·h)持續(xù)泵入均可減弱患者對術(shù)中的記憶，對患者的心理健康和生理健康提供了良好的保護作用，與前人研究相一致［14-15］。而且，采用Dex術(shù)中持續(xù)泵入亦能減少不良反應(yīng)的發(fā)生(見表6)。

以上結(jié)果表明麻醉誘導(dǎo)后以1.0μg/kg Dex給予負荷劑量，然后按0.5 ug/(kg·h)(A組)或1.0 ug/(kg·h)(B組)持續(xù)泵入，A組與B組在鎮(zhèn)靜效果與遺忘程度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而B組較A組的不良反應(yīng)多見，因此采用0.5 ug/(kg·h)持續(xù)泵入Dex即可。該方法起效迅速、平穩(wěn)，可消除患者術(shù)中記憶，減輕患者心理負擔(dān)，對血流動力學(xué)影響較小，不良反應(yīng)少。

［1］Su F，Hammer GB.Dexmedetomidine:pediatric pharmacology，clinical uses and safety［J］.Expert Opin Drug Saf，2011，10(1):55-66.

［2］Le M，Liu N，Tounou F，etal.Dexmedetomidine reduces propofol and remifentanil requirements during bispectral index-guided closed-loop anesthesia:a double-blind，placebo-controlled trial［J］.Anesth Analg，2014，118(5):946-955.

［3］Jones CR.Perioperative uses of dexmedetomidine［J］.Int Anesthesiol Clin，2013，51(2):81-96.

［4］Khizhniak MV，Makeeva TI， Priǐmak IV.Correlation of cliniconeurological peculiarities and morphological signs of small hernias(protrusion)of the lumbar intervertebral discs in formation of discogenic pain syndromes in patients of different age［J］.Klin Khir，2014，(1):41-43.

［5］Laalou FZ，Carre AC，F(xiàn)orestier C，etal.Pathophysiology of postoperative cognitive dysfunction:current hypotheses［J］.J Chir(Paris)，2008，145(4):323-330.

［6］Ko YP，Hsu Yw，Hsu K，etal.Simulation analysis of the performance of target-controlled infusion of propofol in Chinese patients［J］.Acta Anaesthesiol Taiwan，2007，45(3):141-147.

［7］Farag E，Argalious M，Abd-Elsayed A，et al.The use of dexmedetomidine in anesthesia and intensive care:a review ［J］.Curr Pharm Des，2012，18(38):6257-6265.

［8］Freo U，Carron M，Innocente F，etal.Effects of A-line Autoregression Index(AAI)monitoring on recovery after sevoflurane anesthesia for bariatric surgery［J］.Obes Surg，2011，21(7):850-857.

［9］Lin CF，Yang CY，Chao E，etal.Short-term inhalation of sevoflurane during induction of general anesthesia can inhibit the A-line ARX index response to intubation:a randomized trial［J］.Chang Gung Med J，2011，34(6):599-606.

［10］Chew BH，Ghazali SS，Ismail M，etal.Age ≥ 60years was an independent risk factor for diabetes-related complications despite good control of cardiovascular risk factors in patients with type 2 diabetes mellitus［J］.Exp Gerontol，2013，48(5):485-491.

［11］Zekry D，Herrmann FR，Vischer UM.The association between the body mass index and 4-year all-cause mortality in older hospitalized patients［J］.JGerontol A Biol Sci Med Sci，2013，68(6):705-711.

［12］Prommer E.Review article:dexmedetomidine:does it have potential in palliative medicine［J］.Am J Hosp Palliat Care，2011，28(4):276-283.

［13］Shen SL，Xie YH，Wang WY，etal.Comparison of dexmedetomidine and sufentanil for conscious sedation in patients undergoing awake fibreoptic nasotracheal intubation:a prospective，randomised and controlled clinical trial［J］.Clin Respir J，2014，8(1):100-107.

［14］Hall JE，Uhrich TD，Barney JA，etal.Sedative，amnestic，andanalgesic properties of small dose dexmedetomidine infusions［J］.AnesthAnalg，2000，90:699-705.

［15］Elbert TJ，Hall JE，Bamey JA，etal.The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans［J］.Anesthesiology，2000，93:382-394.