賀峰

(陜西省榆林市第二醫(yī)院 麻醉科，陜西 榆林 719000)

困難氣道是指經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師在行面罩通氣和(或)氣道插管時(shí)遇到了困難的臨床情形，難以實(shí)現(xiàn)有效麻醉的情況，如不能及時(shí)有效解決，將會(huì)影響到患者的預(yù)后［1-3］。纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒氣管插管的操作不僅需要高超的操作技術(shù)，還要求實(shí)現(xiàn)足夠的麻醉深度，在保留患者自主呼吸的情況下有效抑制強(qiáng)烈的應(yīng)激性插管反應(yīng)，必要時(shí)可使用藥物右美托咪定、瑞芬太尼、丙泊酚等［4-5］。探討右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼用于困難氣道患者纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒氣管插管中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 資料 選取陜西榆林市第二醫(yī)院2011年10月～2013年10月收治的困難氣道患者74例，年齡為(16～71)歲，平均(43.9±11.8)歲，體質(zhì)量為(49.8～75.7)kg，平均(58.6±6.2)kg，其中男性48例，女性26例。病癥分析如下:下頜骨骨折張口受限57例、喉癌術(shù)后2例、小頜畸形7例、舌部血管瘤2例、上門(mén)齒前耙喉結(jié)過(guò)高6例。排除患有其他心肺疾病、肝腎疾病、血液病、免疫性疾病、腫瘤疾病、精神疾病、感染性疾病、手術(shù)禁忌癥、藥物過(guò)敏史的患者。根據(jù)用藥情況分為2組，37例患者使用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼，為對(duì)照組，年齡(17～70)歲，平均(43.6±11.4)歲，體質(zhì)量(49.8～75.2)kg，平均(58.8±6.1)kg，其中男性24例，女性13例。病癥分析如下:下頜骨骨折張口受限28例、喉癌術(shù)后1例、小頜畸形4例、舌部血管瘤1例、上門(mén)齒前耙喉結(jié)過(guò)高3例。37例患者使用右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼，為觀察組，年齡(16～71)歲，平均(44.1±10.4)歲，體質(zhì)量(50.2～75.7)kg，平均(58.4±6.0)kg，其中男性24例，女性13例。病癥分析如下:下頜骨骨折張口受限29例、喉癌術(shù)后1例、小頜畸形3例、舌部血管瘤1例、上門(mén)齒前耙喉結(jié)過(guò)高3例。2組患者的基礎(chǔ)資料(性別、年齡、體重、病癥等)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此次研究已取得患者及家屬同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)。

1.2 方法 指導(dǎo)患者術(shù)前禁食10 h，進(jìn)入手術(shù)室后，給予鼻導(dǎo)管吸氧，設(shè)定氧氣流量為3 L/min，給予患者局麻后實(shí)施左橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓術(shù)，監(jiān)測(cè)患者的心電圖、心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度等指標(biāo)，使用1%丁卡因行鼻部和口咽部的表面麻醉，使用呋麻滴鼻液進(jìn)行滴鼻，等環(huán)甲膜穿刺成功后，給予患者2%利多卡因3mL。觀察組使用右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼，將右美托咪定用生理鹽水稀釋為4μg/mL，設(shè)定1μg/kg的定量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行靜脈泵入，控制時(shí)間在15 min，將瑞芬太尼用生理鹽水稀釋為20μg/mL，設(shè)定0.5μg/kg的定量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行靜脈泵入，控制時(shí)間在3 min，結(jié)束后實(shí)施纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒氣管插管。對(duì)照組使用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼，將丙泊酚1.5mg/kg經(jīng)靜脈推注，控制時(shí)間在3 min，同時(shí)將瑞芬太尼用生理鹽水稀釋為20μg/mL，設(shè)定0.5μg/kg的定量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行靜脈泵入，控制時(shí)間在3 min，結(jié)束后實(shí)施纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒氣管插管。2組患者的纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒氣管插管均為同一醫(yī)師操作。

1.3 觀察指標(biāo) 困難氣道患者的觀察指標(biāo)如下:入室時(shí)、給藥前、給藥后10 min、給藥結(jié)束時(shí)、插管前、插管時(shí)、插管完成時(shí)、插管完成后1 min、插管完成后5 min 9個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心率、血氧飽和度、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓，插管成功情況(一次插管成功、2次及以上插管成功)，誘導(dǎo)反應(yīng)情況(低血壓、心動(dòng)過(guò)緩)和插管反應(yīng)情況(嗆咳、躁動(dòng)、套囊充氣反應(yīng))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，正態(tài)計(jì)量資料使用“±s”表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料均使用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者在不同時(shí)間點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)的改變情況比較 時(shí)間點(diǎn)選擇如下:入室時(shí)(T0)、給藥前(T1)、給藥后10 min(T2)、給藥結(jié)束時(shí)(T3)、插管前(T4)、插管時(shí)(T5)、插管完成時(shí)(T6)、插管完成后1 min(T7)、插管完成后5 min(T8)。2組患者在不同時(shí)間點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)的改變情況結(jié)果如下。2組患者的心率在給藥后明顯減緩，在插管后也明顯減緩。觀察組患者在T2、T3、T4、T7、T8時(shí)心率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者心率的波動(dòng)范圍大于對(duì)照組(見(jiàn)表1)。2組患者在不同時(shí)間點(diǎn)血氧飽和度的差異不顯著，但觀察組患者血氧飽和度的波動(dòng)范圍小于對(duì)照組(見(jiàn)表2)。觀察組患者在不同時(shí)間點(diǎn)呼吸頻率的變化很小，而對(duì)照組患者在T2、T3、T4、T5、T6、T7、T8時(shí)呼吸頻率明顯低于觀察組，差異顯著(P＜0.05)。觀察組患者呼吸頻率的波動(dòng)范圍小于對(duì)照組(見(jiàn)表3)。2組患者的平均動(dòng)脈壓在給藥后明顯降低，在插管后也明顯降低。對(duì)照組患者在T2、T3、T4、T5、T6、T7、T8時(shí)平均動(dòng)脈壓明顯低于觀察組，差異顯著(P＜0.05)。觀察組患者平均動(dòng)脈壓的波動(dòng)范圍小于對(duì)照組(見(jiàn)表4)。

表1 2組患者在不同時(shí)間點(diǎn)心率的改變情況比較(次/min)Tab.1 Comparison of heart rate changes at different time points in 2 groups(times/min)

表2 2組患者在不同時(shí)間點(diǎn)血氧飽和度的改變情況比較(%)Tab.2 Comparison of oxygen saturation changes at different time points in 2 groups(%)

表3 2組患者在不同時(shí)間點(diǎn)呼吸頻率的改變情況比較(次/min)Tab.3 Comparison of respiratory frequency changes at different time points in 2 groups(times/min)

表4 2組患者在不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓的改變情況比較(mmHg)Tab.4 Comparison of mean arterial pressure changes at different time points in 2 groups(mmHg)

2.2 2組患者的插管成功情況比較 觀察組患者一次插管成功率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表5)。

表5 2組患者的插管成功情況比較［n(%)］Tab.5 Comparison of intubation conditions in 2 groups［n(%)］

2.3 2組患者的誘導(dǎo)反應(yīng)情況比較 觀察組患者誘導(dǎo)反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)表6)。

表6 2組患者的誘導(dǎo)反應(yīng)情況比較［n(%)］Tab.6 Comparison of induced reaction in 2 groups［n(%)］

2.4 2組患者的插管反應(yīng)情況比較 觀察組患者插管反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)表7)。

表7 2組患者的插管反應(yīng)情況比較［n(%)］Tab.7 Comparison of intubation reaction in 2 groups［n(%)］

3 討論

困難氣道是臨床常見(jiàn)病癥，直接影響患者后續(xù)的治療效果，影響患者的預(yù)后［5-7］。而困難氣道的氣管插管也是麻醉醫(yī)師們的治療難題，如果對(duì)患者進(jìn)行反復(fù)插管，會(huì)對(duì)機(jī)體造成明顯創(chuàng)傷，使得鼻腔、咽喉和氣道的黏膜發(fā)生損傷和水腫，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)喉痙攣、缺氧、心律失常、心跳驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。因而在術(shù)前給予患者有效的氣道評(píng)估和處置預(yù)案是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

目前臨床用于困難氣道處理的手段有多種，常見(jiàn)的方法為喉罩、纖維支氣管鏡、氣管切開(kāi)、光棒、逆行導(dǎo)絲等，不同的處置方法，取得的效果也是不同的。要根據(jù)患者的具體情況，實(shí)施有效的處理方法。原則要保證患者的自主呼吸，還要在患者清醒狀況下實(shí)現(xiàn)氣管插管，這樣可防止困難氣道轉(zhuǎn)變?yōu)榧卑Y氣道。由于氣管插管的操作會(huì)造成患者出現(xiàn)明顯的生理應(yīng)激反應(yīng)，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒氣管插管的難度很大，傳統(tǒng)的表面麻醉和鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)麻醉，雖然可以在一定程度上減輕患者的不適感覺(jué)和疼痛感，但仍然會(huì)發(fā)生嗆咳和心理應(yīng)激反應(yīng)，影響到手術(shù)的治療效果。因而可在預(yù)先使用局麻藥物的情況下通過(guò)減輕患者敏感性減少患者在氣管插管時(shí)發(fā)生的生理應(yīng)激反應(yīng)。

右美托咪定是臨床常用的一種 α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑［8-9］，對(duì)α2-腎上腺素受體具有高度的選擇性，作用于機(jī)體后，可發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，還可保證機(jī)體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，也不會(huì)引發(fā)呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥，具有良好的臨床效果，對(duì)于改善患者的預(yù)后具有重要的臨床價(jià)值［10-12］。右美托咪定的作用機(jī)制為強(qiáng)效抑制機(jī)體交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，可顯著減少患者氣管插管的生理應(yīng)激反應(yīng)。右美托咪定的給藥劑量和給藥速度會(huì)直接影響到患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改變情況，大劑量的快速輸注容易造成血壓升高和心率減慢，因而一定要控制輸注的速度和用量。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動(dòng)劑［13-15］，在組織和血液中可迅速水解，因而該藥起效快，維持時(shí)間短，且有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，主要經(jīng)血液和組織中非特異性酯酶水解代謝，清除的速度也很快，不會(huì)依賴于機(jī)體的肝臟和腎臟，且不良反應(yīng)較少，是臨床上常用的超短效阿片類藥物。停止輸注10 min后，患者就可恢復(fù)自主呼吸，不會(huì)影響患者術(shù)后的蘇醒狀況，右美托咪定與瑞芬太尼的聯(lián)合使用，可通過(guò)各自的途徑發(fā)揮功效。

2組患者的心率在給藥后明顯減緩，在插管后也明顯減緩，觀察組患者心率的波動(dòng)范圍大于對(duì)照組，說(shuō)明右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼可讓患者盡早恢復(fù)到平靜狀態(tài)，有助于保證治療的順利進(jìn)行。本次研究結(jié)果表明:2組患者在不同時(shí)間點(diǎn)血氧飽和度的差異不顯著，但觀察組患者血氧飽和度的波動(dòng)范圍小于對(duì)照組，說(shuō)明右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼可保證患者血氧飽和度的穩(wěn)定性。觀察組患者在不同時(shí)間點(diǎn)呼吸頻率的變化很小，而對(duì)照組患者在T2、T3、T4、T5、T6、T7、T8時(shí)呼吸頻率明顯低于觀察組，觀察組患者呼吸頻率的波動(dòng)范圍小于對(duì)照組，這也說(shuō)明右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼可保證患者呼吸頻率的穩(wěn)定性。2組患者的平均動(dòng)脈壓在給藥后明顯降低，在插管后也明顯降低，觀察組患者平均動(dòng)脈壓的波動(dòng)范圍小于對(duì)照組，說(shuō)明右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼可保證患者平均動(dòng)脈壓的穩(wěn)定性。觀察組患者一次插管成功率高于對(duì)照組，但差異不顯著，說(shuō)明右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼與丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼均是有效方法。觀察組患者誘導(dǎo)反應(yīng)發(fā)生率、插管反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，說(shuō)明右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼是安全有效的，不會(huì)引發(fā)過(guò)多的不良反應(yīng)，有助于控制患者的生理應(yīng)激反應(yīng)。綜上所述，困難氣道患者行纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒氣管插管時(shí)，右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼是安全有效的，患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化很小，不良反應(yīng)少且安全性高。

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