許東偉 陳雪梅 文娛

該院為一所三級甲等中醫(yī)院, 靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service center, PIVAS)成立于2009年,主要負責調(diào)配全院靜脈用藥長期醫(yī)囑, 涵蓋中藥注射劑、細胞毒藥物、營養(yǎng)藥物等, 日平均調(diào)配量約1100袋。PIVAS已經(jīng)成為藥師與臨床醫(yī)生有效溝通的藥學服務(wù)平臺。為了解該院PIVAS不合理用藥醫(yī)囑情況及藥師干預(yù)成效, 現(xiàn)將近3年工作中收集的不合理用藥醫(yī)囑進行統(tǒng)計分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文資料均來源于2011～2013年不合理用藥醫(yī)囑登記冊記錄的數(shù)據(jù)。

1.2 方法 收集整理該院PIVAS 2011～2013年的不合理用藥醫(yī)囑登記冊的記錄數(shù)據(jù), 采用構(gòu)成比法對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計,分析近3年不合理用藥醫(yī)囑的發(fā)展趨勢。

2 結(jié)果

2.1 近3年該院PIVAS總調(diào)配用藥醫(yī)囑逐年上升, 不合理用藥醫(yī)囑呈逐年下降趨勢。見表1。

2.2 近3年該院PIVAS不合理用藥醫(yī)囑類型依次為：稀釋濃度不當、溶媒選擇不當、給藥頻次不當、藥物配伍禁忌、給藥劑量不當?shù)? 其中稀釋濃度不當、溶媒選擇不當、給藥頻次不當一直占據(jù)前三位, 為該院主要的不合理用藥醫(yī)囑類型。見表2。

2.3 近3年該院各型的不合理用藥醫(yī)囑的占比, 排名前五位的類型其發(fā)生率均呈逐年下降的發(fā)展趨勢, 尤其2013年較2011年降幅明顯。見表3。

表1 2011～2013不合理用藥醫(yī)囑占比(組, %)

表2 2011～2013年不合理用藥醫(yī)囑類型分布及排序(組, %)

表3 2011～2013年各類型不合理用藥醫(yī)囑的發(fā)展趨勢(%)

3 討論

近3年數(shù)據(jù)表明該院PIVAS的總調(diào)配量逐年上升, 不合理用藥醫(yī)囑逐年下降。各型不合理用藥醫(yī)囑占比也呈逐年下降的態(tài)勢, 且降幅顯著。不合理用藥醫(yī)囑主要類型：稀釋濃度不當、溶媒選擇不當、給藥頻次不當、藥物配伍禁忌、給藥劑量不當。

稀釋濃度不當主要集中在某些不穩(wěn)定性藥物及中藥注射劑上。過度稀釋難以維持有效血藥濃度, 加上某些藥稀釋后的不穩(wěn)定性,難以達到預(yù)期的療效, 如β-內(nèi)酰胺類抗菌藥、質(zhì)子泵抑制劑、自由基清除劑等；而稀釋量過少則可能因血藥濃度升高產(chǎn)生不良反應(yīng), 如依托泊苷、多西他塞、表阿霉素、克林霉素、長春西汀、利巴韋林及中藥注射劑等藥說明書上均有一定的濃度要求, 尤其中藥注射劑容易被忽視, 如臨床上常使用100 ml溶媒稀釋丹參粉針0.8 g或康艾注射液60 ml等醫(yī)囑均屬于稀釋濃度不當。因此應(yīng)根據(jù)各藥物的特點以及患者具體情況, 對藥物進行恰當?shù)南♂尅?/p>

溶媒選擇不當主要涉及到新進藥品及非專科用藥。臨床醫(yī)生對藥品不熟悉, 選擇溶媒存在習慣性或者只考慮患者的病理狀況, 忽視了溶媒選擇的重要性。如臨床使用表阿霉素時, 常因患者高血壓或其他病理狀況而選擇葡萄糖為溶媒,忽視了表阿霉素在葡萄糖中降解較快, 而在氯化鈉中相對穩(wěn)定的特點［1］。溶媒選擇不當可改變藥物理化性質(zhì)及穩(wěn)定性,導致不良反應(yīng), 引發(fā)醫(yī)療糾紛［2］。建議臨床根據(jù)說明書推薦的溶媒使用。

給藥頻次不當在抗生素的使用上尤為突出, β-內(nèi)酰胺類抗菌藥、克林霉素、萬古霉素等時間依賴型的抗菌藥應(yīng)給于足夠的頻次及間隔足夠的時間, 方能收到較好的療效, 減緩耐藥的產(chǎn)生［3］；氟喹諾酮類、氨基糖苷類等濃度依賴型的抗菌藥, 給藥1次/d, 足量即可。近年在藥師的干預(yù)下, 給藥頻次趨于合理。

藥物配伍禁忌主要發(fā)生在新藥以及多種藥物配伍使用的醫(yī)囑中。建議臨床醫(yī)生使用新藥前或未使用過的配伍, 應(yīng)仔細閱讀藥品說明書, 避免盲目配伍。如克林霉素磷酸酯注射液和林格氏液配伍時容易生成磷酸鈣沉淀, 鈣離子除常用鈣鹽外, 還存在于林格液、乳酸林格、肝素鈣等藥物中, 磷酸鹽存在于地塞米松、克林霉素磷酸酯、三磷酸腺苷二鈉等藥物中, 這些配伍容易被忽視［4］。不確定兩種藥品能否配伍時,最好單獨使用, 特別是中藥注射劑成分復(fù)雜, 容易受pH等因素影響而使藥效降低, 存在安全用藥隱患［5］, 因此應(yīng)嚴格按照說明書及《中藥注射劑臨床使用基本原則》使用。近年在合理用藥軟件安裝及藥師的干預(yù)下, 配伍禁忌醫(yī)囑得到較好的控制。

給藥劑量不當在該院主要以超劑量使用較為多見, 中藥注射劑出現(xiàn)的頻率最高。合理的治療方案必須要選擇合適的藥物劑量, 劑量過高容易導致藥物蓄積而產(chǎn)生不良反應(yīng)。特別是中藥注射劑, 微粒數(shù)隨藥物濃度成正比, 超劑量使用可直接導致輸液不溶性微粒增多, 使發(fā)生血管栓塞等不良事件的可能性增加［6］。常見超劑量醫(yī)囑如醒腦靜注射液30 ml、復(fù)方苦參30 ml、天麻素0.8 g等。近年來報道的中藥注射液所致不良反應(yīng)中, 有相當部分是因為超劑量使用。

PIVAS在該院藥學服務(wù)中已初見成效, 通過藥師的審核和干預(yù), 最大限度的減少了不合理用藥醫(yī)囑的發(fā)生。藥師應(yīng)不斷學習, 提高業(yè)務(wù)水平, 以更好發(fā)揮藥學監(jiān)護作用。

［1］周筱青,張立新.表阿霉素在8 種輸液中的穩(wěn)定性.中國醫(yī)院藥學雜, 1996 ,16(4):170-171.

［2］鄧芳,吳畏,任俊輝,等.2009年我院靜脈藥物配置中心審核的不合理用藥醫(yī)囑分析.中國藥業(yè), 2011,20(4):69.

［3］區(qū)林華,李斌.依據(jù)PK/PD參數(shù)優(yōu)化抗菌藥物給藥方案.臨床合理用藥雜志, 2010,3(8):121- 122.

［4］楊毓瑛,陳文,張愛知,等.不合理用藥分析手冊.上海:上海科學技術(shù)出版社, 2000:29,249,313.

［5］張成拴,楊颶,吳榮才.194例藥物引起過敏性休克的中文文獻分析.藥物流行病學雜志, 1999,8(1):9.

［6］濮旭萍.我院靜脈藥物配置中心對臨床不合理用藥情況分析.齊魯藥事, 2011,30(4):220.