孫玉真 孫前進(jìn)

臨床上胸腹水是多種疾病的常見并發(fā)癥,不同的病因采取的治療和對(duì)預(yù)后的評(píng)估完全不同,因此早期初篩有重要的臨床意義。臨床上經(jīng)常需要加以鑒別的是結(jié)核性、惡性胸腹水, 因?yàn)槎叩呐R床表現(xiàn)、影像表現(xiàn)、難以區(qū)分。因此,有時(shí)臨床上會(huì)采取嘗試治療, 懷疑結(jié)核就對(duì)患者進(jìn)行抗癆治療, 如果有效即證明是結(jié)核引起的胸腹水。但是這種治療帶有盲目性, 很可能延誤了患者的病情, 這是醫(yī)患都不愿看到的結(jié)果。因此, 正確鑒別良惡性胸、腹水成為當(dāng)前研究的主要課題?？扇苄訡D44v6(sCD44v6)表達(dá)于腫瘤細(xì)胞表面,經(jīng)多種途徑參與腫瘤發(fā)生、生長和轉(zhuǎn)移, 胸腹水中腺苷脫氨酶(ADA)、干擾素-γ(IFN-γ)活性升高是診斷結(jié)核性胸腹膜炎重要的輔助指標(biāo)之一。實(shí)驗(yàn)室分別用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)及化學(xué)法檢測胸腹水sCD44v6、ADA、IFN-γ水平,聯(lián)合檢測, 回顧分析, 評(píng)價(jià)其在良惡性胸腹水鑒別診斷中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月～2013年6月徐州市中醫(yī)院呼吸內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、胸外科、外科、骨科患者80例,年齡28～79歲,平均年齡42.5歲, 結(jié)核性胸腹水28例(結(jié)核組)。結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：①具有結(jié)核中毒癥狀； ②痰、胸腹水涂片或培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性；③X線或CT發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶；④胸腹水符合滲出液的改變；⑤經(jīng)穿刺抽液及抗癆治療2～4周有效。 惡性胸腹水32例(惡性組), 卵巢癌10例, 胃癌10例,肺癌8例, 肝癌4例, 均經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查、病理等確診。炎性胸腹水20例(炎性組), 經(jīng)胸腹水常規(guī)、生化檢查確診。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 胸腹水采集, 有專用穿刺包, 經(jīng)胸腹腔穿刺術(shù), 專用無菌抗凝試管, 標(biāo)本采集后, 3000 r/min離心15 min,取上清液,按每次用量分裝后,立即置-70℃冰箱凍存待測。

1.2.2 sCD44v6、ADA、IFN-r的測定 sCD44v6試劑盒由奧地利BMD公司提供,操作步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行,采用ELISA法測定樣本中sCD44v6水平,陽性判斷標(biāo)準(zhǔn): sCD44v6>60.5 ng/ml；ADA試劑盒由浙江康特生物技術(shù)有限公司提供,儀器由西門子有限公司提供。ADA活性檢測方法嚴(yán)格按照試劑盒操作說明進(jìn)行,應(yīng)用速率法檢測,陽性判斷標(biāo)準(zhǔn):ADA>45 U/L；IFN-γ試劑盒由晶美生物工程有限公司提供,應(yīng)用ELISA法測定, 陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：IFN-r>240 pg/ml。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以 P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組胸腹水中sCD44v6、ADA、IFN-γ測定結(jié)果及比較：惡性組sCD44v6活性高于結(jié)核組及炎性組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；結(jié)核組ADA的活性明顯高于惡性組及炎性組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。IFN-γ在結(jié)核性胸腹水中明顯增高, 其增高程度高于ADA, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。各項(xiàng)目診斷陽性率比較見表2。

表1 三組胸腹水標(biāo)本sCD44v6、ADA、IFN-γ的檢測結(jié)果(±s)

表1 三組胸腹水標(biāo)本sCD44v6、ADA、IFN-γ的檢測結(jié)果(±s)

注：與結(jié)核組及炎性組比較, aP<0.05；與惡性組及炎性組比較, bP<0.05, cP<0.05 ；與本組ADA比較dP<0.05

組別 例數(shù) sCD44v6(ng/ml)ADA(U/L)IFN-γ (pg/mL)結(jié)核組 28 41±10 98±19b 557±55cd惡性組 32 95±26a 18±8 49±13.2炎性組 20 39±6 23±10 52±11.3

表2 三組胸腹水標(biāo)本sCD44v6、ADA、IFN-γ測定陽性率［n(%)］

3 討論

CD44是一種分布在細(xì)胞表面的跨膜糖蛋白,主要參與細(xì)胞與細(xì)胞、細(xì)胞與基質(zhì)之間的特異性黏附過程。近年來發(fā)現(xiàn)CD44表達(dá)狀況與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展,尤其與腫瘤轉(zhuǎn)移關(guān)系密切［1］, CD44v6是CD44的拼接變異體,參與腫瘤細(xì)胞與血管或淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞之間、腫瘤細(xì)胞與基膜之間、腫瘤細(xì)胞穿出基膜與器官組成細(xì)胞之間的黏附, CD44v6可通過蛋白水解酶的作用從細(xì)胞膜上脫落到血液或體液中［2］,所以血液或體液中(腹水或胸水)可檢測到sCD44v6。sCD44v6對(duì)惡性胸腹水具有較高的敏感性(87.1%)和特異性(85.9%)［3］。本試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn),惡性胸腹水sCD44v6水平顯著高于良性胸腹水,惡性胸腹水的陽性檢出率高達(dá)87.5%, 與報(bào)道相吻合。

ADA廣泛分布于人體各組織中,尤其在淋巴細(xì)胞中含量高,而T細(xì)胞的含量高于B細(xì)胞,其活性與免疫功能密切相關(guān)。結(jié)核是T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫,淋巴細(xì)胞內(nèi)的ADA進(jìn)入血液,結(jié)核性胸膜炎時(shí)可滲出至胸液中,在胸水中的含量明顯增多［4］。Castro等［5］研究認(rèn)為,胸水ADA測定在診斷結(jié)核性胸膜炎中有較大的意義,結(jié)核性胸腔積液ADA明顯高于癌性積液,癌性積液時(shí)T細(xì)胞增殖受抑制,ADA活性明顯降低。國內(nèi)報(bào)道［6］,如胸腔積液中ADA>40 U/L應(yīng)考慮為結(jié)核性的。Bhargava等發(fā)現(xiàn)結(jié)核性胸腹水患者血清及胸腹水中ADA活性均明顯升高。隨后Gupta等［7］報(bào)道通過檢測胸腹水中ADA活性診斷結(jié)核性胸腹水的敏感性均為100%,特異性為94.1%～99%。本組測定結(jié)果發(fā)現(xiàn):結(jié)核性胸腹水中ADA含量明顯高于惡性胸腹水,二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。胸、腹水ADA測定對(duì)鑒別結(jié)核性胸腹水與惡性胸腹水有重要的臨床價(jià)值。

胸腹膜在結(jié)核桿菌感染后會(huì)產(chǎn)生針對(duì)其抗原成分的變態(tài)反應(yīng),使血管通透性增加形成滲出性胸腹腔積液［7］。在此過程中IFN-γ促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核桿菌,故結(jié)核性胸腹腔積液中IFN-γ的高水平表達(dá)是其胸腹腔局部細(xì)胞免疫增強(qiáng)的表現(xiàn)。本研究中28例結(jié)核性胸腹腔積液患者,陽性檢出率為96.4%(27/28),更加證實(shí)IFN-γ是鑒定結(jié)核性胸腹水的特異性指標(biāo)。

試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn), 炎性胸腹水中ADA亦有一定的陽性率, 經(jīng)審核, 幾例胸腹水中都存在血性外觀情況, 溶血對(duì)ADA的測定影響不容小覷, 這就造成了ADA測定對(duì)診斷結(jié)核的特異性大大降低。IFN-γ試劑盒的出現(xiàn), 彌補(bǔ)了這一缺陷。IFN-γ測定受溶血影響較小, 大大提高測定的特異性, 對(duì)臨床診斷結(jié)核性胸腹水提供了有力可靠的依據(jù)。

綜上所述, sCD44v6、ADA、IFN-γ聯(lián)合檢測,其敏感性和特異性較單項(xiàng)檢測均有提高,故幾項(xiàng)聯(lián)合檢測在臨床診斷中有一定的互補(bǔ)性,可提高診斷的符合率, 為患者的快速診斷提供依據(jù)。胸、腹水sCD44v6在一定程度上反映腫瘤生物學(xué)行為,檢測sCD44v6為臨床胸腹水的定性診斷提供了一種簡單、快速、敏感性高、特異性強(qiáng)的新方法;胸腹水中ADA、IFN-γ檢測對(duì)鑒別結(jié)核性胸腹水及惡性胸腹水有較高的臨床價(jià)值, 特別是IFN-γ, 在發(fā)現(xiàn)ADA的測定受溶血的影響較大而影響診斷時(shí), 適時(shí)的彌補(bǔ)這一缺陷, 效果確切。sCD44v6、ADA、IFN-γ聯(lián)合檢測對(duì)于良、惡性胸腹水的鑒別診斷具有重要的臨床價(jià)值。

［1］Dammrich J,Vollmers HP, Heider KH, et al.Importance of different CD44v6 expression in human gastric intestinal and diffuse type cancers for metastatic lymphogenic spreading.Mol Med, 2008,73(8):395-401.

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［3］孫曉敏,董衛(wèi)國,高禮層,等.惡性腹水中可溶性CD44v6的檢測及意義.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2003,26(11):662-664.

［4］葉飛,張輝,鐘晶,等.腺苷脫氨酶在結(jié)核性胸膜炎鑒別診斷中的意義.成都醫(yī)藥雜志, 2004,30(2):77-78.

［5］Castro DJ, Nuevo GD, Perez-Rodriguez E, et al.Diagnostic value of adenosine deaminase in nontuberulous lymphocytic pleural effusions.Eur respire J, 2003,21(2):220-224.

［6］李嫣紅,謝燦茂.結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊(cè), 2009,29(9):373-376.

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