屈新輝 項(xiàng)正兵 周 超 高幼奇 張昆南 吳曉牧

江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 江西省神經(jīng)病學(xué)研究所 南昌 330006

多系統(tǒng)萎縮（multiple system atrophy，MSA）是一組成年期發(fā)病，病因不明的散發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。臨床包括的3個(gè)亞型中以小腦癥狀為主的散發(fā)型橄欖－腦橋－小腦萎縮（olivopontocerebellar atrophy，OPCA）多見(jiàn)、以帕金森樣癥狀為主的紋狀體黑質(zhì)變性（striatonigral degeneration，SND）次之，單純以自主神經(jīng)功能障礙為突出表現(xiàn)的Shy－Drager綜合征（SDS）則少見(jiàn)。迄今尚無(wú)有效的治療方法，臨床多以對(duì)癥治療為主。近年來(lái)在神經(jīng)系統(tǒng)可塑性和神經(jīng)再生方面的深入研究，成體干細(xì)胞具有多向分化潛能和自我更新的特性，為MSA治療提供了新的思路和方法［1］。實(shí)驗(yàn)采用自體骨髓間質(zhì)干細(xì)胞（mesenchymal stemcells，MSCs）經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔移植治療MSA患者，觀察自體骨髓MSCs移植治療改善MSA患者神經(jīng)功能的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2010－01—2012－07江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的 MSA患者34例，包括OPCA 26例，SND 8例。男20例，女14例；年齡41～56歲，平均47.4歲?；颊呔≡褐委熜邪ㄑ⒛?、便三大常規(guī)、肝腎功能以及胸片、心電圖均正常，多項(xiàng)腫瘤標(biāo)記物均陰性?；颊邔?duì)治療簽署知情同意書(shū)，治療方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。禁忌證：（1）高度過(guò)敏體質(zhì)或有嚴(yán)重過(guò)敏史者。（2）并發(fā)重要臟器（心、肺、肝、腎等）功能衰竭。（3）出凝血機(jī)制障礙，如血友病等。（4）合并惡性腫瘤。（5）血清學(xué)檢查陽(yáng)性者，如艾滋病、梅毒等傳染性疾病。（6）局部或全身重癥感染。

1.2方法患者應(yīng)用自體骨髓MSCs通過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔輸注進(jìn)行移植治療，1次／周，共治療2次。具體操作如下：（1）骨髓MSCs動(dòng)員：采用粒細(xì)胞集落刺激因子進(jìn)行動(dòng)員，劑量5 mg／（kg·d），連續(xù)2d；（2）在局麻下獲取自體骨髓液：第3天上午患者在層流室取俯臥位，依次在左右側(cè)髂后上棘穿刺共抽取骨髓液約120mL。（3）分離獲取骨髓 MSCs：去除紅細(xì)胞，密度梯度離心法結(jié)合貼壁法獲取單個(gè)核細(xì)胞。（4）骨髓MSCs鑒定及計(jì)數(shù)：骨髓間質(zhì)干細(xì)胞CD70免疫熒光陽(yáng)性染色，制成5mL細(xì)胞懸液備用，細(xì)胞數(shù)（5.0～10.0）×107，患者均進(jìn)行細(xì)菌、真菌、支原體和內(nèi)毒素檢測(cè)。（5）自體骨髓MSCs移植：第3天下午，患者取側(cè)臥位，取腰3、腰4椎間隙為穿刺點(diǎn)，用9號(hào)腰椎穿刺針穿刺，穿刺成功后引流腦脊液約7mL；用無(wú)菌注射器抽取干細(xì)胞懸液約5mL，緩慢推注至蛛網(wǎng)膜下腔；最后抽取生理鹽水約2mL推至蛛網(wǎng)膜下腔，使穿刺針道中的殘留細(xì)胞完全進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔；留針3～5 min后，拔針，按壓，無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)。（6）患者去枕平臥位6h。

1.3觀察指標(biāo)主要觀察術(shù)后不良反應(yīng)和并發(fā)癥及入院時(shí)與移植后1、3、12個(gè)月世界神經(jīng)病聯(lián)合會(huì)國(guó)際合作共濟(jì)失調(diào)評(píng)分量表（ICARS）評(píng)分，包括姿勢(shì)和步態(tài)障礙、語(yǔ)言障礙、動(dòng)態(tài)功能和眼球運(yùn)動(dòng)障礙，統(tǒng)一多系統(tǒng)萎縮評(píng)估量表（UMSARS）包括病史回顧、運(yùn)動(dòng)檢查、自主神經(jīng)檢查和整體失能等級(jí)（只做前兩部分評(píng)分），日常生活能力量表（ADL）中改良的 Barthel指數(shù)（MBI）。

2 結(jié)果

2.1隨訪結(jié)果骨髓干細(xì)胞移植后，34例患者均完成12個(gè)月隨訪，中途無(wú)脫落。

2.2骨髓干細(xì)胞移植前后患者神經(jīng)功能評(píng)分比較患者移植后1、3個(gè)月后ICARS、UMSARS評(píng)分較移植前均明顯降低 （均P＜0.05），MBI評(píng)分較移植前升高 （均P＜0.01），移植12個(gè)月后ICARS、UMSARS、MBI評(píng)分與移植前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 骨髓干細(xì)胞移植前后患者神經(jīng)功能評(píng)分比較 （s）

表1 骨髓干細(xì)胞移植前后患者神經(jīng)功能評(píng)分比較 （s）

注：與治療前比較，aP＜0.01，b P＜0.05，c P＞0.05

個(gè)月ICARS 68.4±9.7 59.6±9.3a61.8±9.4a64.1±9.5功能評(píng)分 治療前 治療后1個(gè)月 3個(gè)月 12 c UMSARS 65.2±8.9 58.5±8.6a59.6±8.7 b 61.3±8.8c MBI 18.9±6.8 27.1±7.5a26.9±7.3 a21.9±7.1c

2.3不良反應(yīng)7例患者低熱（體溫37～38.4℃）和4例患者低顱壓性頭痛，予以解熱鎮(zhèn)痛藥和臥床輸液處理后癥狀完全消失。

3 討論

多系統(tǒng)萎縮（multiple system atrophy，MSA）是一組以自主神經(jīng)功能障礙、帕金森病及小腦性共濟(jì)失調(diào)為特征性表現(xiàn)的遲發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。病理特征為中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛的神經(jīng)元萎縮、變性、脫失及反應(yīng)性膠質(zhì)增生等。病變主要分布于小腦Purkinje細(xì)胞、腦橋核、下橄欖核、尾狀核、殼核、蒼白球、黑質(zhì)、藍(lán)斑、前庭核、迷走神經(jīng)背核、脊髓前角細(xì)胞、交感及副交感神經(jīng)核、胸髓中間外側(cè)核等。目前認(rèn)為，高度磷酸化的α－突觸核蛋白的異常聚集是其主要的發(fā)病基礎(chǔ)。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，骨髓MSCs具有強(qiáng)大的自我更新能力和多向分化潛能，在適宜的條件可以分化為神經(jīng)元和星形膠質(zhì)細(xì)胞，并能誘導(dǎo)神經(jīng)干細(xì)胞分化為神經(jīng)元。干細(xì)胞治療為多系統(tǒng)萎縮等變性性疾病提供了新的治療手段。Lee等［2］采用自體骨髓MSCs通過(guò)動(dòng)靜脈途徑移植治療11例MSA患者，12個(gè)月后發(fā)現(xiàn)臨床癥狀改善、UMSA評(píng)分下降明顯。吳立克等［3］采用臍血 MSCs通過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔移植治療20例MSA患者，4周后，患者運(yùn)動(dòng)遲緩、平衡障礙、體位性低血壓、二便障礙等臨床癥狀明顯改善，UMSA評(píng)分下降明顯。胡晴等［4］采用臍血MSC通過(guò)靜滴和鞘內(nèi)注射治療OPCA，治療3個(gè)月后ICARS、UMSARS評(píng)分指數(shù)均明顯降低，Barthel指數(shù)升高，未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

本文結(jié)果表明，自體骨髓MSC移植治療MAS早期有一定療效，患者臨床癥狀減輕，生活自理能力得到提高，但療效不夠持久。

骨髓MSCs移植治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床上均取得較大進(jìn)展，但MSCs在促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)方面的作用機(jī)制尚不完全明確。目前認(rèn)為MSCs主要通過(guò)以下機(jī)制發(fā)揮作用：（1）細(xì)胞的替代作用，MSCs移植入腦后，在受損部位周?chē)婊钚纬杀磉_(dá)神經(jīng)標(biāo)志性蛋白的星形膠質(zhì)細(xì)胞和（或）神經(jīng)元樣細(xì)胞，甚至可以移行至全腦［5］。（2）促進(jìn)血管發(fā)生，改善腦動(dòng)脈供血，MSCs在受損部位可分化成血管內(nèi)皮細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)而新生血管［6］。（3）分泌營(yíng)養(yǎng)因子、促進(jìn)損傷組織的修復(fù)并減少細(xì)胞凋亡，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)微環(huán)境下刺激損傷部位產(chǎn)生內(nèi)源性生長(zhǎng)因子，或直接分泌腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）等營(yíng)養(yǎng)因子。（4）重建神經(jīng)功能區(qū)和傳導(dǎo)通路，在腦內(nèi)創(chuàng)造適宜的局部微環(huán)境，MSCs通過(guò)體外擴(kuò)增或不同因子誘導(dǎo)分化的方式使其分化為神經(jīng)細(xì)胞，而替代受損細(xì)胞重建傳導(dǎo)通路及神經(jīng)功能區(qū)［7］。

本文中7例患者出現(xiàn)低熱（體溫37～38.4℃），4例患者有低顱壓性頭痛。考慮發(fā)熱可能與細(xì)胞代謝產(chǎn)物或部分細(xì)胞崩解碎片有關(guān)，低顱壓性頭痛與腰椎穿刺術(shù)相關(guān)。上述癥狀經(jīng)解熱鎮(zhèn)痛藥或臥床輸液處理后3d內(nèi)癥狀完全消失。

采用自體骨髓MSCs有獲取較容易、無(wú)排斥反應(yīng)、避免異體骨髓可能帶來(lái)的感染且不存在倫理道德問(wèn)題。但本實(shí)驗(yàn)樣本數(shù)少，且長(zhǎng)期臨床療效不肯定，有待進(jìn)一步的大樣本隨機(jī)對(duì)照驗(yàn)證。

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