王 浩 袁俊興 劉培華

湖南石門縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 石門 415300

隨著社會的發(fā)展，人民生活水平的提高及人口老齡化趨勢的出現(xiàn)，在中國腦血管病的發(fā)病率越來越高，已成為威脅人民生命健康的主要疾病。而選擇性全腦血管造影是目前診斷腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。我院從2009－06開展此項目至今，已完成選擇性數(shù)字減影全腦血管造影194例，現(xiàn)回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料所選194例均為2009－06—2013－08在我科行選擇性數(shù)字減影全腦血管造影的腦血管病患者。男102例，女92例；年齡28～82歲，平均（47.5±8.7）歲；其中以缺血癥狀入院154例，包括腦梗死104例，后循環(huán)缺血45例及短暫性腦缺血發(fā)作5例；以出血癥狀入院40例，包括蛛網(wǎng)膜下腔出血30例，腦出血10例。所有患者術(shù)前均行頭部CT或頭顱MRI明確診斷，并于術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及心電圖等檢查以確定身體狀態(tài)能否耐受腦血管造影手術(shù)要求。

1.2造影方法所用血管機(jī)為島津懸吊式C型臂平板血管造影系統(tǒng)Bransist Safire HC9，所有患者于術(shù)前禁食4h，術(shù)前30min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1g，并予尼莫地平持續(xù)泵入?；颊呷胧中g(shù)室后，取仰臥位，并進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備：用無菌肝素生理鹽水反復(fù)沖洗所有手術(shù)用導(dǎo)管及導(dǎo)絲，將兩個三通管串聯(lián)至Y型閥上，并將高壓灌注線及高壓注射器連接管從后向前分別連接在與Y型閥相連的兩個三通管上，并保證各管腔內(nèi)充滿流動的生理鹽水。然后，常規(guī)絡(luò)合碘消毒患者雙側(cè)腹股溝皮膚，局麻穿刺點，采用改良的seldinger股動脈穿刺技術(shù)［2］將5F血管鞘置入右側(cè)股動脈，行全身肝素化，使用碘海醇做造影劑，在泥鰍導(dǎo)絲的指引下，用5FPigtail導(dǎo)管行主動脈弓造影，5F單彎導(dǎo)管行雙側(cè)頸總、頸內(nèi)及椎動脈造影。若血管迂曲，造影難度大，還可根據(jù)情況對單彎導(dǎo)管進(jìn)行塑型，或選用Simon等其他型號的導(dǎo)管。并根據(jù)造影血管需要，將血管機(jī)C型臂進(jìn)行多方位旋轉(zhuǎn)攝片。術(shù)后壓迫穿刺點15min，并加壓包扎12h，術(shù)肢制動24h。

1.3病變血管判定標(biāo)準(zhǔn)（1）血管狹窄，采用北美測量計算方法［3］，即狹窄程度百分比 ＝［1－最窄處直徑／狹窄遠(yuǎn)端頸內(nèi)動脈直徑］×100% 。無論有無缺血癥狀，病變處動脈血管狹窄率＞70%；或患者有缺血癥狀且病變血管狹窄率＞50%～70%均視為血管狹窄。（2）血管閉塞。（3）動脈瘤。（4）動靜脈畸形。

2 結(jié)果

2.1造影結(jié)果194例腦血管造影檢查患者發(fā)現(xiàn)血管異常情況139例，其中缺血癥狀154例，造影結(jié)果異常者111例；出血癥狀患者40例，腦血管有異常者28例，而出血患者造影結(jié)果正常的病例中，以腦出血多見，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者造影多有血管異常，且多為動脈瘤，動靜脈畸形導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血者少見。選擇性數(shù)字減影全腦血管造影結(jié)果見表1。

2.2并發(fā)癥及處理194例造影患者中出現(xiàn)并發(fā)癥較少，術(shù)中均無不良反應(yīng)發(fā)生，術(shù)后除5例患者出現(xiàn)穿刺部位腫塊，其他病人情況均良好，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者占造影患者總數(shù)的2.6%，5例穿刺部腫塊的術(shù)后患者后經(jīng)股動脈彩超證實為股動脈假性動脈瘤2例，穿刺部位皮下血腫3例，2例股動脈假性動脈瘤患者均在彩超指引下重新壓迫假性動脈瘤30min以上，然后再次加壓包扎并且術(shù)肢制動24h以上，后經(jīng)彩超復(fù)查，假性動脈瘤均消失，彩超隨訪6個月無復(fù)發(fā)。3例皮下血腫患者予龍血竭膠囊加萬花油外敷，1次／d，連用5～7d，血腫均較好吸收。

表1 選擇性數(shù)字減影全腦血管造影結(jié)果

3 討論

目前，隨著腦血管病在我國發(fā)病率的上升［4］，選擇性數(shù)字減影全腦血管造影已成為診斷腦血管病最重要最直接的手段。雖然這一檢查技術(shù)對醫(yī)院條件及操作者的要求較高，同時屬于有創(chuàng)檢查，但隨著神經(jīng)血管介入材料的不斷改進(jìn)，如果操作者能熟練掌握操作要點和手術(shù)適應(yīng)證，通過實踐證明其可靠安全。

結(jié)合本院194例造影患者，術(shù)中及術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例，術(shù)后不良反應(yīng)也很少，主要是穿刺部血腫形成，這與楊清等［5］的報道一致。筆者的體會是對于避免腦血管造影并發(fā)癥的發(fā)生，關(guān)鍵在于預(yù)防，且手術(shù)準(zhǔn)備工作至關(guān)重要。（1）術(shù)前應(yīng)使用無菌肝素生理鹽水認(rèn)真仔細(xì)沖洗每一根手術(shù)用導(dǎo)管導(dǎo)絲，杜絕導(dǎo)管中氣泡的存在；（2）穿刺時盡量一針到位，退針時應(yīng)緩慢，待有血柱從針尾噴出時，再置入穿刺鞘的導(dǎo)引導(dǎo)絲，一般都能成功到位，并順利置入血管鞘，如出現(xiàn)置鞘股動脈過于迂曲，穿刺鞘的導(dǎo)引導(dǎo)絲難以到位，還可換用帶彎頭的泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)，可大大提高置鞘的成功率；（3）無菌肝素生理鹽水的使用應(yīng)貫穿整個手術(shù)流程，使所有的導(dǎo)管導(dǎo)絲時刻保持與水的接觸；（4）高壓灌注線可使進(jìn)入血管的導(dǎo)管內(nèi)隨時都有無菌生理鹽水流動，這一點很重要，可在較大程度上降低血栓形成的風(fēng)險；（5）導(dǎo)絲進(jìn)入血管時動作應(yīng)輕柔，導(dǎo)管必須跟著導(dǎo)絲走，并注意控制機(jī)器，使導(dǎo)絲頭端時刻處于視野內(nèi)，避免盲插，當(dāng)導(dǎo)絲進(jìn)入有阻力時，應(yīng)避免暴力操作，以免損傷血管；（6）每一根血管選擇性進(jìn)入前都應(yīng)有開口端的影像，如遇明顯的狹窄及斑塊，特別是潰瘍性斑塊，應(yīng)謹(jǐn)慎操作或避免進(jìn)入，以免斑塊脫落造成腦栓塞；（7）手術(shù)全程應(yīng)予尼莫地平持續(xù)靜脈泵入，并根據(jù)病人血壓調(diào)整劑量，此舉可有效防止術(shù)中腦血管痙攣，并可控制術(shù)中病人血壓的波動，本組患者術(shù)中無1例發(fā)生腦血管痙攣；（8）造影過程中，一般成人靜注1 000U肝素行全身肝素化已足夠，本組病人無論是缺血組還是出血組均未出現(xiàn)栓塞或出血情況；（9）本組蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，未對造影時做特別安排，均無不良事件發(fā)生，因此，對于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者造影時可采取隨到隨做的原則；（10）對于術(shù)后假性動脈瘤患者，再次局部壓迫并加壓包扎仍有效。

本組腦血管造影患者194例，其中腦血管異常139例（71.6%），造影結(jié)果正常患者僅占28.4%，與陳康寧等［6］報道的49%有較大差別，究其原因考慮與病原組成不同有關(guān)。本組均為腦血管病患者，且部分患者造影前還有頭部CTA結(jié)果對造影病例進(jìn)行篩選，因此導(dǎo)致本組患者造影結(jié)果正常的比例偏低。同時，本組30例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的造影結(jié)果中24例為動脈瘤，占80%，與國內(nèi)大多數(shù)文獻(xiàn)報道一致（75%～80%）［7］。由此可推斷動脈瘤可能為蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因。

［1］馬廉亭，潘力 .腦血管造影仍是診斷腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2007，7（5）：413－415.

［2］Griessenauer CJ，F(xiàn)leming JB，Richards BF，et al.Timing and mechanism of ischemic stroke due to extracranial blunt tuauma tic cerebrovasaular injury［J］.J Neurosurg，2013，118（2）：397－404.

［3］North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial C－ollaborators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high－grade carotid stenosis［J］.N Engl J Med，1991，325：445－453.

［4］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級預(yù)防指南撰寫組 .中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：154－160.

［5］楊清，曾強(qiáng)軍，章東映等.1123例腦血管造影中并發(fā)癥分析［J］.華西醫(yī)學(xué)，2008，23（6）：1 255－1 256.

［6］陳康寧，遲路湘，丁宇，等 .數(shù)字減影全腦血管造影133例分析［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2004，11（26）：98.

［7］余翔，高小平，梁輝 .數(shù)字減影全腦血管造影175例分析［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究2005，5（8）：1 178－1 179.