葉達(dá)林 楊 萍

河南鄲城縣人民醫(yī)院CT室 鄲城 477150

腦血管病是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，致死率和致殘率逐步升高。目前臨床常用診斷方法有彩超、經(jīng)顱多譜勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）、血管造影（DSA）等。DSA雖為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但具有一定的有創(chuàng)性和風(fēng)險(xiǎn)性，多作為介入治療的重要步驟而較少單純應(yīng)用于臨床診斷。近幾年CTA作為無(wú)創(chuàng)性檢查方法逐步應(yīng)用于臨床。我科自2013－02引進(jìn)GE 64排128層CT以來(lái)，深入開(kāi)展該技術(shù)對(duì)腦血管疾病的診斷，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我院2013－03—2013－12收治的86例患者，在患者知情同意下行64排頭頸聯(lián)合CTA掃描，發(fā)現(xiàn)血管病變71例，男48例，女23例；年齡14～82歲。所有患者均有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括TIA、昏迷或意識(shí)不清、肢體乏力、言語(yǔ)或視物不清、頭痛頭暈、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作等。

1.2掃描方法采用（GE OPtima660）64排動(dòng)態(tài)容積CT機(jī)，患者取仰臥位，掃描范圍：主動(dòng)脈弓層面至顱頂。采用雙筒高壓注射器（MEDRAD SDS－CTP－SPK）經(jīng)肘靜脈注入非離子對(duì)比劑（碘海醇，350mgI／mL），劑量60～80mL，流速4.5～5.0 mL／s。探測(cè)器寬度40mm，旋轉(zhuǎn)速度0.5s，螺距0.984：1，管電壓120kV，管電流440mA，觸發(fā)閾值設(shè)定為100Hu，興趣區(qū)掃描層厚0.625mm，整體檢查時(shí)間3～5min。同時(shí)注入生理鹽水30mL以促進(jìn)對(duì)比劑循環(huán)排泄。掃描結(jié)束將容積數(shù)據(jù)導(dǎo)人ADW4.6工作站軟件進(jìn)行分析重建。

1.3圖像后處理先選定掃描區(qū)中心層面，經(jīng)靜脈注射對(duì)比劑20mL后進(jìn)行連續(xù)掃描，層厚1mm，每秒1層，共20層，同時(shí)進(jìn)行掃描與對(duì)比劑注射；然后作時(shí)間－密度曲線(xiàn)，以曲線(xiàn)上血管內(nèi)對(duì)比劑充盈的最高峰作為掃描延遲時(shí)間。

1.4血管成像技術(shù)根據(jù)腦血管病變的特點(diǎn)合理應(yīng)用各種后處理技術(shù)。將壓縮后圖像傳至ADW4.6工作站，對(duì)二維原始圖像進(jìn)行編輯，在獨(dú)立工作站上對(duì)顱腦CTA原始掃描圖像進(jìn)行后處理，采用以多平面重建（multi－planar reconstruction，MPR）、容積重建（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum Intensity projection，MIP）、表面遮蓋法（SSD）、曲面重建（curved planar reformation，CPR）重建處理，并對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

本組86例患者發(fā)現(xiàn)病變71例，包括動(dòng)脈狹窄或閉塞18例（動(dòng)脈硬化、大動(dòng)脈炎），顱內(nèi)動(dòng)脈瘤39例；頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺4例，動(dòng)靜脈畸形（AVM）7例；靜脈竇血栓2例，頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤1例，假陰性3例（2例AVM，1例微小動(dòng)脈瘤），正常圖像12例。2例AVM患者因供血?jiǎng)用}纖細(xì)，CTA顯示陰性，經(jīng)腦血管造影證實(shí)；1例微小動(dòng)脈瘤經(jīng)腦血管造影確診。見(jiàn)圖1～5。

圖1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并蛛網(wǎng)膜下腔出血

圖2 頸動(dòng)脈海綿竇瘺

圖3 頸內(nèi)動(dòng)脈起始處狹窄

圖4 頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤影像

圖5 顱內(nèi)血管狹窄、閉塞、側(cè)枝血管形成影像（煙霧?。?/p>

3 討論

CT血管成像（CTA）是一種無(wú)創(chuàng)的血管疾病診查方法，隨著影像學(xué)診斷技術(shù)不斷創(chuàng)新與發(fā)展，CTA能夠準(zhǔn)確顯示血管病變，尤其對(duì)頭頸血管、冠脈等，更彰顯獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。頭頸聯(lián)合CTA將弓上動(dòng)脈與顱內(nèi)血管作為一個(gè)單元進(jìn)行檢查，可以較準(zhǔn)確地顯示頸部及腦血管狀況，能夠?qū)ΚM窄程度發(fā)生的部位、側(cè)支循環(huán)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，在腦血管疾病診斷中具有重要作用［1］，進(jìn)一步提高了診斷率，減少了漏診，值得臨床推廣。

64排CT具有64層探測(cè)器，Z軸覆蓋范圍為16cm，球管旋轉(zhuǎn)1周可以覆蓋整個(gè)腦組織，獲得全腦0.625mm層厚各向同性全腦信息，并可進(jìn)行連續(xù)容積掃描。一次增強(qiáng)掃描可進(jìn)行全腦及頸部血管動(dòng)態(tài)CTA成像，觀察顱內(nèi)外血管的形態(tài)及動(dòng)態(tài)血流信息，同時(shí)可對(duì)全腦灌注情況量化，了解局部病灶的全貌，為早期臨床診斷提供依據(jù)［2］。文獻(xiàn)報(bào)道，CT平掃對(duì)腦血管病的診斷率為5%，腦血管病引起蛛網(wǎng)膜下腔出血即時(shí)CT檢出率達(dá)95%，80%患者依靠出血部位可推測(cè)出腦血管病變位置［3］。對(duì)直徑＞2mm的動(dòng)脈瘤敏感性為95%，由于不受血腫的影響，對(duì)高度懷疑AVM出血的患者，術(shù)前行CTA檢查多數(shù)可明確診斷。對(duì)于煙霧病患者，CTA在顯示閉塞的顱內(nèi)動(dòng)脈的同時(shí)，可顯示煙霧血管（側(cè)支循環(huán)）。此外，CTA可清晰顯示急性缺血性腦卒中患者動(dòng)脈阻塞部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)情況，為急診介入治療提供依據(jù)。但也存在缺陷，如動(dòng)脈瘤假陰性、AVM及海綿狀血管瘤等漏診情況［4］。本組中2例AVM患者因畸形血管團(tuán)較小，供血?jiǎng)用}纖細(xì)，CTA出現(xiàn)假陰性情況，后經(jīng)DSA確診。因此，對(duì)于具有明顯瘤巢、供血?jiǎng)用}或引流靜脈粗大的腦血管畸形，CTA是一個(gè)較好的方法，顯示靶組織的整體及局部情況，為臨床醫(yī)師制定手術(shù)方案提供可靠依據(jù)［5］。因此，腦血管CTA的掃描方案設(shè)計(jì)必須優(yōu)化、合理，才能得到優(yōu)質(zhì)的血管圖像，以減少漏診。掃描層厚越薄，重建后得到的腦血管圖像質(zhì)量越佳，但也需注意低劑量掃描問(wèn)題［1］。本研究中，86例患者發(fā)現(xiàn)病變71例，出現(xiàn)假陰性3例，確診率96.51%。雖然CTA可以動(dòng)態(tài)觀察全腦血管形態(tài)及血流情況，同時(shí)對(duì)全腦血管灌注狀態(tài)進(jìn)行多方位定量測(cè)定，為腦血管病變的診治提供了全面、直觀的影像學(xué)信息，但目前并不能完全替代DSA，如微小動(dòng)脈瘤或AVM，CTA可能顯示陰性。采用視覺(jué)評(píng)價(jià)方法所致CTA高估或低估血管狹窄程度，對(duì)煙霧病血管的錯(cuò)誤估計(jì)還可能與CT的時(shí)間和空間分辨力有關(guān)［6］。

CTA與DSA相比具有無(wú)創(chuàng)、快捷等優(yōu)點(diǎn)，可完整顯示血栓性動(dòng)脈瘤，而DSA只能顯示動(dòng)脈瘤的囊性部分，故CTA對(duì)部分動(dòng)脈瘤有特殊診斷意義。CTA結(jié)合原始圖像，可分析腦血管病與周?chē)墙M織和血管的關(guān)系，為手術(shù)或介入治療提供參考。此外，孫正輝等［7］報(bào)道在顯微神經(jīng)外科術(shù)中CT及CTA有助于在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)瘤頸殘留、載瘤動(dòng)脈及穿支動(dòng)脈狹窄或閉塞；有助于在頸動(dòng)脈狹窄CEA術(shù)中及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估腦灌注變化、狹窄程度恢復(fù)情況；有助于在動(dòng)靜脈畸形切除術(shù)和硬腦膜動(dòng)靜腦瘺切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈畸形及瘺口殘留，預(yù)測(cè)腦過(guò)度灌注，進(jìn)一步拓寬了CTA的應(yīng)用范圍。

臨床中不同影像學(xué)檢查方法各有利弊，如CTA雖具有較高的空間、時(shí)間及密度分辨率，螺旋偽影、波動(dòng)偽影少，頭頸部聯(lián)合成像范圍廣，但CT輻射劑量較大，一直為醫(yī)生和患者的關(guān)注，所以，低劑量CTA已逐步成為醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究的焦點(diǎn)［8］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)技術(shù)也在不斷推陳出新，臨床工作應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，多種影像學(xué)檢查方法相互結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，才能更好地為患者服務(wù)。

［1］林平春 .雙排螺旋CT腦血管成像技術(shù)臨床研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（14）：1948－1949.

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［3］田龍海，陳志輝，劉漩輝.320排CTDSA技術(shù)在腦血管病變中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2012，27（10）：178－180.

［4］胡偉，劉新峰.CT血管造影在腦血管病診斷中的應(yīng)用［J］.國(guó)際腦血管病雜志，2008，16（3）：197－200.

［5］任春慧，姜華，李強(qiáng)，等.64排螺旋CT腦成像在診斷腦血管畸形中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2013，28（6）：159－161.

［6］張龍江，周長(zhǎng)圣，趙艷娥，等 .煙霧病雙源CT與三維全腦灌注血容量成像的初步應(yīng)用［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2010，25：19－23.

［7］孫正輝，彭定偉，武琛，等 .術(shù)中CT在腦血管疾病手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（8）：792－796.

［8］李飛飛，金彪，鄒明，等 .低劑量CT掃描技術(shù)在頭頸部CTA中的應(yīng)用價(jià)值研究［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2013，24（11）：761－764.