李樹(shù)祥 崔 杰 喬柏林 崔雙友 楊慶志 王淑云

1）河北唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 唐山 064000 2）河北灤縣中醫(yī)院 灤縣 063700 3）河北唐山市豐潤(rùn)區(qū)第二醫(yī)院 唐山 063030

高血壓腦出血是以高血壓為始動(dòng)因素的腦血管非外傷性出血。流行病學(xué)研究顯示，我國(guó)高血壓腦出血患病率占整個(gè)腦卒中的30%左右［1－2］。目前，大多研究者認(rèn)為，外科治療比內(nèi)科保守治療效果更好［3－4］。尤其是隨著影像學(xué)、立體定位技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療高血壓腦出血更加適合臨床實(shí)踐的需求。盡管多種因素參與高血壓腦出血的發(fā)病與形成，但外科手術(shù)清除腦內(nèi)血腫是成功治療的關(guān)鍵［5］。

不同外科手術(shù)治療的最終目的是消除血腫、解除顱內(nèi)高壓、改善神經(jīng)功能［6］。傳統(tǒng)手術(shù)麻醉時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷巨大，微創(chuàng)手術(shù)是今后的主要發(fā)展方向。本文采用臨床對(duì)照研究，分析開(kāi)顱手術(shù)與微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者的療效差異?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2010－05—2013－02入住我院神經(jīng)外科的高血壓腦出血患者120例，所有患者均經(jīng)頭顱CT和MRI確診，出血量測(cè)算均采用多田公式，均有明確手術(shù)指征。采用回顧性病例對(duì)照研究，試驗(yàn)組60例，男29例，女31例；平均年齡（55.4±3.6）歲；病灶部位：腦室12例，基底節(jié)29例，下丘腦19例。對(duì)照組60例，男28例，女32例；平均年齡（54.3±4.2）歲；病灶部位：腦室13例，基底節(jié)31例，下丘腦16例。2組年齡、性別、病情等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)年齡18～80歲；均有高血壓史；幕上出血＞30mL，幕下出血＞10mL：GCS評(píng)分≥5分；患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)脈瘤、外傷、腫瘤或血管畸形引發(fā)的腦出血；腦干出血；入院時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的腦疝、去皮質(zhì)強(qiáng)直及呼吸、循環(huán)衰竭；其他系統(tǒng)有嚴(yán)重的疾?。荒δ?chē)?yán)重障礙；無(wú)法獲取完整病例資料者。

1.4手術(shù)方案2組手術(shù)前后的處理方法相同。試驗(yàn)組采用微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)。根據(jù)多田公式測(cè)算腦內(nèi)血腫量，用CT定位方法判斷血腫最大層面。經(jīng)過(guò)測(cè)定和定位，避開(kāi)血管。在頭皮作3～4cm切口，牽開(kāi)后顱骨鉆孔一個(gè)，電灼硬膜后“十”字形切開(kāi)，垂直矢狀面放入腦室引流管，頭皮另作切口引出引流管并固定，抽吸后接引流袋，注入尿激酶6～8次，1次／8～12h，2萬(wàn)U／次，復(fù)查CT后拔除引流管。

對(duì)照組采用骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)。整個(gè)手術(shù)方案在全麻氣管插管條件下進(jìn)行。依據(jù)頭顱CT定位的血腫位置，手術(shù)入路按照最靠近腦皮質(zhì)，同時(shí)避開(kāi)血管和重要結(jié)構(gòu)的原則。然后常規(guī)骨瓣開(kāi)顱，放射狀切開(kāi)并縫吊硬腦膜。然后用腦穿針穿刺，進(jìn)一步明確血腫位置，盡量由腦溝進(jìn)入。一般先清除沒(méi)有凝固的血。等待腦內(nèi)壓下降后，用吸引器清除血凝塊。采用雙極電凝止血，如果無(wú)新出血點(diǎn)，腔內(nèi)留置引流管，同時(shí)頭顱外接閉式外引流裝置。

1.5觀察指標(biāo)比較2組清除血腫量、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、各種并發(fā)癥、血腫時(shí)間等情況。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后1個(gè)月（NIHSS）評(píng)分比較試驗(yàn)組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后1個(gè)月NIHSS評(píng)分比較 （s，分）

表1 2組術(shù)后1個(gè)月NIHSS評(píng)分比較 （s，分）

2組比較，P＜0.05

個(gè)月 差值試驗(yàn)組組別 n 手術(shù)前 手術(shù)后1 60 13.02±3.12 4.28±2.11 8.02±1.76對(duì)照組60 13.21±3.53 5.46±2.14 7.11±1.56

2.2 2組手術(shù)后首次清除血腫量、手術(shù)時(shí)間比較試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、首次清除血腫量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)時(shí)間、首次清除血腫量比較 （s）

表2 2組手術(shù)時(shí)間、首次清除血腫量比較 （s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）首次清除血腫量／%60 44.51±8.33 43.85±7.02對(duì)照組試驗(yàn)組60 138.89±9.55 75.80±7.12

2.3 2組病死率、再出血發(fā)率、并發(fā)癥比較由表3可見(jiàn)，2組病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組再出血率高于對(duì)照組（P＜0.05），肺部感染率、消化道出血等不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組病死率、再出血率、并發(fā)癥比較 ［n（%）］

3 討論

高血壓腦出血的主要病理改變是顱內(nèi)急性出血引起占位效應(yīng)，以及血腫自身對(duì)腦組織的損傷作用。傳統(tǒng)保守治療單純運(yùn)用藥物控制血壓，減輕顱內(nèi)壓，或采用止血藥，干預(yù)效果不甚理想［7］。因此，外科手術(shù)治療適合消除關(guān)鍵的病理變化和影響因素［8］。

研究顯示，腦出血量的大小直接關(guān)系到患者神經(jīng)功能的損害程度，也影響患者預(yù)后。出血量越多，中線移位距離越大，更容易壓迫丘腦及腦干內(nèi)重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)。血腫的機(jī)械性壓迫損傷，局部腦區(qū)的缺氧缺血都會(huì)隨著血腫的擴(kuò)大而加重。實(shí)驗(yàn)研究指出，血腫周?chē)哪X血流量降低與血腫大小有直接關(guān)系。較大量出血量甚至?xí)鸹紓?cè)腦半球長(zhǎng)期缺血。因此，只要達(dá)到手術(shù)規(guī)定的出血量指征，消除血腫，大幅度減低顱內(nèi)壓，避免腦疝形成。從生化角度，血腫消除有益于腦組織灌注的恢復(fù)，減輕血塊代謝產(chǎn)物的毒性作用。血腫周邊腦組織的繼發(fā)性缺血也會(huì)損害腦細(xì)胞，加大神經(jīng)細(xì)胞凋亡。倘若在神經(jīng)功能影響的窗口區(qū)及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)，患者預(yù)后良好。

本文認(rèn)為，開(kāi)顱手術(shù)手術(shù)視野更大，便于術(shù)者在直視下最大程度清除血腫及液化壞死的腦組織，鉆孔引流視野較窄，血腫很難一次性清除徹底。另一方面，開(kāi)顱手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)，手術(shù)麻醉范圍大，創(chuàng)傷較大，腦水腫反應(yīng)劇烈，手術(shù)后不良反應(yīng)較多，對(duì)患者的身體影響更大。鉆孔引流手術(shù)操作更為準(zhǔn)確，手術(shù)時(shí)間短，操作方便，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷更小，也可在較短時(shí)間清除血腫，快速消除血腫占位效應(yīng)。金屬引流管直徑較小手術(shù)中僅受一次微小損傷，且密閉性、穩(wěn)定性好，降低了顱內(nèi)再出血及感染的發(fā)生率。因此，筆者認(rèn)為，從手術(shù)時(shí)間、不良反應(yīng)、神經(jīng)功能恢復(fù)方面考慮，鉆孔引流手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)具有更為有益，適合當(dāng)前腦出血外科手術(shù)治療的趨勢(shì)。

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