鐘彩英 吳翠平 李麗文 王 鳳 何向華

南方醫(yī)科大學(xué)附屬龍華新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 深圳 518109

重癥顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且病情發(fā)展迅速且嚴(yán)重，常合并腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、腦水腫、惡性顱內(nèi)壓增高，容易導(dǎo)致患者死亡及致殘［1］?；颊哂捎谀X損傷嚴(yán)重昏迷時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷處于高度應(yīng)激狀態(tài)，且不能由口腔自主進(jìn)食，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，常因營(yíng)養(yǎng)不良出現(xiàn)機(jī)體抵抗力下降，易產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率增加，治愈率降低，常需氣管切開(kāi)改善通氣功能，而患者氣管切開(kāi)后易出現(xiàn)痰液堵塞呼吸道及肺部感染。本文從重癥顱腦損傷患者呼吸系統(tǒng)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等多個(gè)角度給予綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理，觀(guān)察臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2010－12—2012－12我院收治的重型顱腦損傷患者82例，男56例，女26例；平均年齡（40.3±8.9）歲。82例患者入院后均出現(xiàn)不同程度的重度昏迷狀態(tài)，口唇發(fā)紺、呼吸頻率加快或呼吸困難、血氧飽和度降低、二氧化碳分壓增高、兩肺有痰鳴音、體溫＞38℃等。傷后持續(xù)昏迷57例，雙側(cè)瞳孔散大8例，單側(cè)瞳孔散大17例；GCS評(píng)分3～5分39例，6～8分43例。82例研究對(duì)象隨機(jī)分為護(hù)理組41例與對(duì)照組41例，2組年齡、性別、病情、病程等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2護(hù)理方法對(duì)照組給予常規(guī)重型顱腦外傷護(hù)理。護(hù)理組給予綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理：（1）密切觀(guān)察患者的生命體征：采用多功能檢測(cè)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)，每30min測(cè)生命體征和血氧飽和度，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，重點(diǎn)是體溫、呼吸、血壓，脈搏的變化，術(shù)后患者立即轉(zhuǎn)ICU，嚴(yán)密觀(guān)察顱內(nèi)壓變化，觀(guān)察患者的意識(shí)、瞳孔、骨窗等。（2）保證患者呼吸道通暢：保持病房空氣清新與衛(wèi)生，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，室溫18～22℃，濕度40%～60%。術(shù)后去枕，患者頭偏向一側(cè)，床頭抬高15°～30°，保持正確體位；按時(shí)翻身叩背，呼吸道痰液清理無(wú)效時(shí)要?dú)夤芮虚_(kāi)。在氣管切開(kāi)48h內(nèi)密切關(guān)注患者的呼吸狀態(tài)，觀(guān)察氣管切口處是否有滲血、血腫及皮下氣腫。為防止氣管黏膜損傷，要確保氣管套管的暢通，并選擇柔軟的硅膠管，在套管口覆蓋雙層滲濕有生理鹽水的紗布，以便吸入濕潤(rùn)的氣體，同時(shí)避免吸入灰塵等其他異物。吸痰時(shí)操作應(yīng)輕柔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s，每?jī)纱挝禃r(shí)間應(yīng)間隔3min以上，準(zhǔn)確記錄痰的顏色、黏度、性質(zhì)，吸痰過(guò)程中要注意觀(guān)察患者的反應(yīng)；按時(shí)做氣管內(nèi)滴及霧化吸入，2～4次／d，根據(jù)痰液黏稠度確定滴入量。（3）腦側(cè)裂池引流管的護(hù)理：嚴(yán)格按照無(wú)菌操作規(guī)程來(lái)連接引流管，引流管應(yīng)低于創(chuàng)腔30cm，下端連接引流袋（瓶）并妥善固定，認(rèn)真觀(guān)察引流液的性質(zhì)、顏色和量。每日在嚴(yán)格無(wú)菌情況下更換無(wú)菌袋密閉引流，掌握好引流液的量和引流速度，引流量應(yīng)＜500 mL／d，一次引流量不能過(guò)多，也不能過(guò)快，引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊，當(dāng)引流管內(nèi)連續(xù)有腦脊液流出，且管內(nèi)腦脊液平面隨著患者的脈搏及呼吸波動(dòng)而波動(dòng)，說(shuō)明引流通暢；觀(guān)察腦脊液的色、質(zhì)、量，腦脊液無(wú)色、透明為正常，如果發(fā)現(xiàn)有大量的血液或血色逐漸變深，要告知醫(yī)生采取措施處理。（4）基礎(chǔ)護(hù)理：用生理鹽水棉球口腔護(hù)理，2次／d，動(dòng)作要輕柔，特別是凝血功能差的患者，嚴(yán)禁為昏迷者漱口，注意患者口腔黏膜情況；做好皮膚護(hù)理預(yù)防壓瘡及使用氣墊床，保持床單干燥、平整，協(xié)助患者翻身，1次／2h。為保持患者皮膚清潔，每天擦浴1次。對(duì)大小便失禁及汗多的患者，要勤換衣服，同時(shí)還要保持床單的整潔干燥；為防止泌尿系感染，有留置尿管者，用0.05%的碘伏棉球擦拭尿道口，2次／d，每天更換1次尿袋。按時(shí)膀胱沖洗，準(zhǔn)確記錄每日尿量并觀(guān)察尿液。（5）營(yíng)養(yǎng)支持：昏迷不能進(jìn)食者，應(yīng)盡早給予鼻飼飲食，每次注入鼻飼液200～400mL，1次／2～4h，溫度38～40℃，灌注速度不能過(guò)快，以免造成食物反流，灌注時(shí)應(yīng)抬高床頭30°。注食前后分別給予30mL溫開(kāi)水沖洗鼻飼管，注意每次喂食前應(yīng)抽出少許胃液方可注食，若出現(xiàn)咖啡色樣液，則暫停進(jìn)食，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，若抽出物為胃消化食物，則應(yīng)根據(jù)抽出量來(lái)調(diào)整鼻飼量及間隔時(shí)間。要對(duì)血糖異常升高的患者進(jìn)行血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，術(shù)前術(shù)后均監(jiān)測(cè)，以后每天清晨空腹靜脈血標(biāo)本測(cè)定血糖值，以調(diào)整胰島素的用量。此外，注意胃腸道有無(wú)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，護(hù)理人員需注意觀(guān)察胃液的顏色和性質(zhì)，有無(wú)咖啡色胃液和黑便。（6）冬眠療法：當(dāng)患者體溫過(guò)高、物理降溫失效時(shí)，可采用冬眠低溫療法。給予冬眠藥物1h，機(jī)體進(jìn)入睡眠狀態(tài)后，進(jìn)行物理降溫。降溫速度以每小時(shí)下降1℃為宜，體溫降至肛溫32℃～34為理想，密切觀(guān)察患者生命體征、意識(shí)、瞳孔等征象，若收縮壓低于100mmHg，脈搏超過(guò)100次／min，呼吸慢而不規(guī)則時(shí)需通知醫(yī)生停用藥物，冬眠的時(shí)間一般為3～5d，停止冬眠療法時(shí)，應(yīng)先停止物理降溫，再停止藥物滴入。（7）功能鍛煉：過(guò)渡期時(shí)，協(xié)助患者在床上進(jìn)行患肢功能鍛煉，護(hù)士站在患者的患側(cè)進(jìn)行上肢功能鍛煉，一手握患者手腕，另一手做指的運(yùn)動(dòng)；護(hù)士可以一手握住患肢關(guān)節(jié)進(jìn)行下肢功能鍛煉，另一手握住膝關(guān)節(jié)略下部位，使髖膝關(guān)節(jié)做曲、伸、內(nèi)收、外展的動(dòng)作，護(hù)士一手握住患肢的足底，另一手做足趾運(yùn)動(dòng)。合并癱瘓的患者，要對(duì)其偏癱肢體的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)做被動(dòng)活動(dòng)和按摩，順序可從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，活動(dòng)度要適中。失語(yǔ)患者，要進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練，可采取逐進(jìn)教學(xué)的方法，從簡(jiǎn)單的單字、單詞發(fā)音練習(xí)開(kāi)始，慢慢進(jìn)行認(rèn)人、認(rèn)物練習(xí)，還要反復(fù)練習(xí)，以起到較好的效果?；謴?fù)期患者意識(shí)變的清醒，要對(duì)患者進(jìn)行機(jī)化訓(xùn)練，站立練習(xí)開(kāi)始時(shí)可以扶拐或背靠墻，10～20 min／次，還要指導(dǎo)患者練習(xí)坐站，登臺(tái)階等訓(xùn)練下肢功能，當(dāng)病情有所改善后，可以過(guò)渡到無(wú)依靠站立，并練習(xí)步行，對(duì)患側(cè)上肢主要是練習(xí)手掌握力、練習(xí)拇指和自理生活能力，要以上肢練習(xí)為重點(diǎn)，可先練習(xí)手抓握提放物品。（8）心理及輔助治療：心理護(hù)理要充分調(diào)動(dòng)患者及家屬的情緒，護(hù)理人員需要在患者清醒時(shí)應(yīng)多向患者解釋、安慰，鼓勵(lì)患者有康復(fù)的信心。此外，還可應(yīng)用針灸、理療、高壓氧艙、中藥治療，促進(jìn)患者康復(fù)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)患者出院后3個(gè)月，采用GOS分級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的康復(fù)情況進(jìn)行判斷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組病死率比較護(hù)理組死亡6例，病死率14.63%，顯著低于對(duì)照組的43.90%（18／41），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝8.48，P ＜0.05）。

2.2 2組恢復(fù)及致殘情況比較護(hù)理組恢復(fù)情況（62.9%）顯著優(yōu)于對(duì)照組（26.1%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝7.52，P＜0.05）；2組中度致殘率與重度致殘率相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者恢復(fù)及致殘情況比較 ［n（%）］

3 討論

顱腦外傷病情重，病情變化快，患者因顱內(nèi)壓突然升高導(dǎo)致腦疝死亡，顱腦損傷的患者能否得到精心的護(hù)理和得當(dāng)?shù)墓δ苠憻捴苯佑绊懟颊叩念A(yù)后，護(hù)士必須具有敏銳的觀(guān)察力和較強(qiáng)的責(zé)任心，掌握顱腦外傷救治的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能以及具有運(yùn)用技術(shù)操作的能力，密切注意患者病情變化，要重視一般護(hù)理、呼吸道護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理以及手術(shù)護(hù)理等綜合護(hù)理的每個(gè)具體環(huán)節(jié)［2］。護(hù)理工作者要制定合理的計(jì)劃，采取有效的措施，有效提高顱腦外傷的搶救和康復(fù)效果，真正提高患者的生存質(zhì)量，提高患者及家屬的滿(mǎn)意度［3］。本文發(fā)現(xiàn)，通過(guò)綜合優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施，能夠降低重型顱腦損傷患者的病死率，提高患者的恢復(fù)率，說(shuō)明綜合護(hù)理措施有效。

密切觀(guān)察患者的生命體征如患者血壓迅速下降，四肢厥冷、面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、口唇發(fā)紺等，患者腦干功能衰竭表現(xiàn)為呼吸變淺而不規(guī)則，血壓下降，脈搏快弱；患者顱內(nèi)血腫或腦疝形成早期，表現(xiàn)進(jìn)行性血壓升高，呼吸變慢而深，脈壓升高，護(hù)理人員及時(shí)配合醫(yī)生采取措施。腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者多體溫升高，若體溫下降又復(fù)升，則需要考慮患者顱內(nèi)、肺部或泌尿系發(fā)生感染的可能。立即報(bào)告醫(yī)生并積極配合搶救［4］。保持呼吸道通暢，是搶救重型顱腦損傷患者的關(guān)鍵，保證患者口腔內(nèi)分泌物自然流出，防止嘔吐物誤吸及舌根后墜。清醒患者應(yīng)鼓勵(lì)深呼吸、咳嗽、咳痰并變換體位；昏迷患者應(yīng)及時(shí)翻身、扣背、以利痰液咳出，必要時(shí)行氣管切開(kāi)［5］。氣管切開(kāi)作為一種有效地?fù)尵却胧?，可以方便氣管?nèi)大量痰液的清除，迅速開(kāi)放氣道，護(hù)理人員在做好基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)需要防止切口感染，消毒患者病室內(nèi)空氣，保持患者氣道持續(xù)濕化。保持呼吸道暢通，防止交叉感染。抬高床頭，以降低顱內(nèi)壓、減輕腦出血，利于腦部靜脈循環(huán)，改善腦供血［6］。顱腦損傷患者注意應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，當(dāng)顱腦損傷發(fā)生時(shí)，患者的副交感神經(jīng)無(wú)抑制興奮，胃酸大量分泌，胃黏膜出現(xiàn)廣泛性糜爛、出血，出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍預(yù)防消化道出血，給予鼻飼，以保護(hù)胃黏膜受損傷造成消化道出血。此外，監(jiān)測(cè)血糖以便調(diào)整胰島素的用量［7］。

腦室引流是置放引流管把腦脊液引流到體外，從而降低顱內(nèi)壓的一種治療和急救措施，該措施需要經(jīng)顱骨鉆孔或錐孔穿刺，還要置放引流管，對(duì)該措施的護(hù)理重點(diǎn)就是引流管的護(hù)理，應(yīng)保持引流管通暢，避免發(fā)生堵管或逆行感染，使顱內(nèi)壓維持正常，在患者需要移動(dòng)時(shí)要平穩(wěn)搬運(yùn)，并要把引流管夾閉，避免腦脊液逆流而引起感染［8］。當(dāng)患者體溫過(guò)高，物理降溫失效時(shí)，可采用冬眠低溫療法。冬眠療法可以有效降低腦組織代謝率。過(guò)渡期患者生命體征有所改善，意識(shí)稍好，但存在的運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言及記憶功能障礙，此期宜進(jìn)行正確的功能鍛煉?；颊咴诖采瞎δ苠憻捯饾u過(guò)渡到半臥位，半臥位鍛煉越早約好，恢復(fù)期患者意識(shí)清醒，可做更多的隨意運(yùn)動(dòng)，重點(diǎn)是要對(duì)患者進(jìn)行機(jī)化訓(xùn)練，避免發(fā)生關(guān)節(jié)僵直和攣縮，最終達(dá)到康復(fù)的目的；練習(xí)自理生活能力，利于患者今后獨(dú)立生活?？茖W(xué)的支持系統(tǒng)是功能鍛煉成功的關(guān)鍵，而心理支持是有效功能鍛煉的基礎(chǔ)，因此讓患者做好心理調(diào)整，以積極的態(tài)度，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，持之以恒的配合治療，充分調(diào)動(dòng)患者及家屬的情緒，與親屬皮膚接觸或得到親屬安撫都可起到積極的促進(jìn)作用［9］。

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