郭孝龍 周江朝 程小兵

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 洛陽 471000

垂體腺瘤是鞍區(qū)臨床最常見腫瘤之一，均為良性腫瘤患者早期常無癥狀，容易漏診。隨著腫瘤的增大和病情的進展，臨床會出現(xiàn)一系列神經(jīng)壓迫癥狀和內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)檢查，診斷并不困難。以往多采用開顱手術(shù)治療，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡器械和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)已經(jīng)成為治療垂體腺瘤安全、有效的方法［1，2］。目前臨床上切除巨大型垂體腺瘤仍然存在一定困難，主要由經(jīng)蝶人路至鞍區(qū)部位的特殊性和復(fù)雜性，另一方面由于應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡進行垂體腺瘤手術(shù)往往需要一定時期的學(xué)習(xí)曲線才能達到穩(wěn)定熟練的操作水平，而目前國內(nèi)外對內(nèi)鏡經(jīng)蝶垂體腺瘤手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的報道較少［3－5］。本研究選擇我院神經(jīng)外科于2009－01—2013－06采取神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)蝶垂體腺瘤手術(shù)治療大型垂體腺瘤80例作為研究對象，探討內(nèi)鏡經(jīng)蝶垂體腺瘤手術(shù)的學(xué)習(xí)過程?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2009－01—2013－06本院收治80例大型垂腺瘤患者，男38例，女42例；年齡18～65歲，平均（47.25±12.37）歲；腫瘤最大直徑＞30mm。臨床癥狀和體征：頭痛22例，視力堯視野改變43例，月經(jīng)異常12例，肢端肥大12例，泌乳10例，性功能減退18例。其中3例為開顱手術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤。按手術(shù)先后順序?qū)?0例患者以20例為一學(xué)習(xí)曲線階段分為4個階段。4組平均年齡、性別、腫瘤大小及腫瘤類型等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組患者一般情況比較 （n）

1.2手術(shù)方法采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔－蝶竇切除術(shù)治療：患者氣管插管全麻，取仰臥位，頭部后仰20°，向右側(cè)偏斜15°。固定好頭部后，選擇右側(cè)鼻腔為手術(shù)通道，沿中鼻甲與鼻中隔間填塞沾有0.01%的腎上腺素鹽水腦棉擴張手術(shù)腔道。從蝶竇開口向后切開一側(cè)鼻中隔黏膜，離斷鼻中隔后置入鼻窺器，顯露蝶竇開口，磨除蝶竇前壁骨質(zhì)及蝶竇腔內(nèi)分隔，充分顯露鞍底及周圍解剖結(jié)構(gòu)，并于鞍底下咬開，切開硬膜，用取瘤鉗或刮匙刮除腫瘤組織。刮除腫瘤滿意后，瘤腔內(nèi)充分止血，重建鞍底，單側(cè)鼻腔填塞油紗條［3］。80例患者均采用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤手術(shù)，手術(shù)過程及風(fēng)險均得到了患者及家屬的知情同意和醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3影像學(xué)及內(nèi)分泌學(xué)檢查所有入組患者術(shù)前均行頭部MRI和CT檢查，腫瘤最大徑均＞30mm，腫瘤從鞍內(nèi)向鞍上生長，累及一側(cè)海綿竇30例，累及雙側(cè)海綿竇26例，24例向鞍旁堯蝶竇內(nèi)生長。血泌乳素（PRL）增高12例，血生長激素（GH）增高15例，PRL和GH均增高10例，內(nèi)分泌功能正常43例。

2 結(jié)果

2.1各組患者手術(shù)后的效果比較與A組、B組及C組相比較，D組（圖1）手術(shù)時間明顯縮短，且中轉(zhuǎn)顯微手術(shù)的例數(shù)明顯減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腫瘤切除程度D組較其他3組明顯升高，各組之間差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05）。術(shù)中出血量A組高于其他3組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在術(shù)后住院時間、內(nèi)分泌緩解率及視力改善程度各組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。A組及B組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者各4例，C組3例，D組未出現(xiàn)并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 各組患者手術(shù)效果比較

2.2術(shù)后患者主要并發(fā)癥由表3可知，A組發(fā)生一過性尿崩癥、永久性尿崩癥、腦脊液漏及垂體前葉功能減退各1例，B組出現(xiàn)一過性尿崩癥2例，腦脊液漏及蝶竇炎各1例，C組術(shù)后出現(xiàn)一過性尿崩、術(shù)后出血及垂體前葉功能減退1例，而D組避免了這些垂體術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生，各組均無手術(shù)死亡病例。

表3 各組患者術(shù)后主要并發(fā)癥情況

3 討論

垂體腺瘤是臨床常見顱內(nèi)腫瘤 以往臨床多采用開顱手術(shù)治療，岳志健等［6］認為可采用分期手術(shù)切除巨垂體腺瘤但是治療周期較長。目前研究證明內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)是治療大型垂體腺瘤微創(chuàng)、安全的方法［7］。

外科專家紛紛將“學(xué)習(xí)曲線”這一概念用以描述和指導(dǎo)微創(chuàng)手術(shù)的開展［8］。臨床醫(yī)生應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤手術(shù)需要經(jīng)歷一個過程才能達到穩(wěn)定熟練的程度，此過程即為神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線階段［4，9］。經(jīng)鼻－蝶入路是目前垂體腫瘤手術(shù)常采用的入路方式［10］，研究表明內(nèi)鏡下經(jīng)鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點［11－12］，嫻熟的手術(shù)技術(shù)及熟練掌握經(jīng)鼻蝶竇入路內(nèi)鏡垂體手術(shù)中的解剖結(jié)構(gòu)，對于手術(shù)的成功率及病人的預(yù)后有著重要的作用。

本研究主要從對手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)顯微手術(shù)、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后內(nèi)分泌緩解、腫瘤切除程度和術(shù)后住院時間等指標分析來研究神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻－蝶竇入路手術(shù)治療大型垂體腺瘤的學(xué)習(xí)曲線。結(jié)果發(fā)現(xiàn)A組平均出血量（110.4±32.9）mL，到D組時減少為（105.5±18.5）mL，差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但呈下降趨勢。A組轉(zhuǎn)顯微手術(shù)4例，B組及C組各3例，D組未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)顯微手術(shù)（P＜0.05），這也證明了隨著手術(shù)熟練度及認知度的提高，使手術(shù)醫(yī)生能更好的處理手術(shù)時遇到的復(fù)雜情況。

Kenan等［4］報道在學(xué)習(xí)曲線的開始，40例患者中出現(xiàn)8例并發(fā)癥。本文A組術(shù)后發(fā)生一過性尿崩癥、永久性尿崩癥、腦脊液漏及垂體前葉功能減退各1例，C組術(shù)后僅出現(xiàn)一過性尿崩、術(shù)后出血及垂體前葉功能減退1例，而在學(xué)習(xí)曲線的第四階段即D組已經(jīng)可以避免這些主要并發(fā)癥的發(fā)生，各組間手術(shù)并發(fā)癥差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究認為這可能因為隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，一方面手術(shù)安全性提高，但另一方面術(shù)者又逐漸熟悉手術(shù)操作，從而減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

手術(shù)時間是另外一個衡量術(shù)者神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)熟練程度的一個重要指標。國內(nèi)外報道的內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體大腺瘤手術(shù)的手術(shù)時間為94～175min［5］。本研究中A組的手術(shù)時間為167.2min，明顯長于D組的125.7min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示技術(shù)已達到相對穩(wěn)定成熟狀態(tài)。因此，本研究認為，有較豐富經(jīng)鼻蝶手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)師，手術(shù)操作逐漸成熟，手術(shù)時間、術(shù)中出血、并發(fā)癥發(fā)生率等基本趨于穩(wěn)定。

圖1 巨大垂體腺瘤術(shù)前術(shù)后MRI平掃及加強掃描：A－B為術(shù)前冠狀位及矢狀位MRI平掃，C－D為術(shù)前冠狀位及矢狀位MRI加強掃描，可見腫瘤情況；E－F為術(shù)后多久冠狀位MRI平掃及加強掃描，腫瘤變化及切除程度

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