路 娜 王雅棣 姚 波 陳點(diǎn)點(diǎn) 劉清智

北京軍區(qū)總醫(yī)院放療科 北京 100007

隨著MRI的廣泛應(yīng)用和腫瘤患者生存期的延長，腦轉(zhuǎn)移癌發(fā)生率不斷升高，25%～40%的顱外惡性腫瘤在病程中將發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。全腦放療（WBRT）是腦轉(zhuǎn)移癌最有效的治療方法之一，有效率60%～80%，中位生存期可由單純對(duì)癥處理的1～2個(gè)月提高到4～6個(gè)月［1］。但 WBRT的放療總量對(duì)控制腫瘤病灶而言偏小，放療后約有1／3以上的病變未達(dá)到局部控制。WBRT同步病灶局部推量與單純WBRT相比，能否提高生存率尚有爭議，但可改善腦轉(zhuǎn)移癌患者的局控率、中位生存期及生存質(zhì)量［2－5］。HT將直線加速器和螺旋CT整合起來，治療時(shí)機(jī)頭發(fā)出的扇形束隨機(jī)架旋轉(zhuǎn)對(duì)人體360°旋轉(zhuǎn)照射，單次照射多達(dá)2萬個(gè)子野數(shù)目使靶區(qū)的均勻性和適形度更高，并最大限度保護(hù)周圍危及器官［6－7］。本文采用Tomotherapy行全腦放療聯(lián)合局部同步推量技術(shù)治療20例腦轉(zhuǎn)移癌患者，觀察Tomotherapy的劑量學(xué)特征及療效，探討此項(xiàng)技術(shù)的可行性。

1 材料和方法

1.1一般資料20例經(jīng)MRI證實(shí)的腦轉(zhuǎn)移患者，男16例，女4例；年齡31～68歲，平均55.6歲；KPS評(píng)分60～90分，平均（65.1±6.35）分；預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月。全組肺癌18例（90%），乳腺癌2例（10%）；肺癌中鱗癌8例，腺癌7例，小細(xì)胞癌3例。20例患者放療前均經(jīng)頭顱MRI檢查證實(shí)腦轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶個(gè)數(shù)1～4個(gè)，其中單發(fā)轉(zhuǎn)移癌5例（25%），2個(gè)轉(zhuǎn)移灶9例（45%），3個(gè)轉(zhuǎn)移灶5例（25%），4個(gè)轉(zhuǎn)移灶1例（5%），平均轉(zhuǎn)移灶（2.1±0.85）個(gè)。腦轉(zhuǎn)移灶體積1.91～29.02cm3，中位數(shù)6.53cm3。轉(zhuǎn)移灶的部位于主要位于大腦半球，其次是小腦。

1.2 CT模擬定位及靶區(qū)勾畫所有患者均采用仰臥位，雙臂置于身體兩側(cè)，用熱塑頭模固定，激光定位，于Philips Brilliance CT定位機(jī)下行CT掃描，掃描范圍為全腦，層厚為3mm。掃描圖像經(jīng)DICOMRT網(wǎng)絡(luò)傳輸至ADAC Pinancle 7.6c治療計(jì)劃系統(tǒng)，進(jìn)行靶區(qū)及危機(jī)器官的勾畫。由筆者逐層勾畫出腦干、垂體、眼球、晶體、視神經(jīng)、內(nèi)耳、顳頜關(guān)節(jié)等危及器官（OAR）。GTV為顱內(nèi)可見轉(zhuǎn)移灶，融合和（或）參照患者M(jìn)RI增強(qiáng)掃描圖像進(jìn)行勾畫，GTV均勻外擴(kuò)3mm為轉(zhuǎn)移灶靶區(qū)pGTV，PTVwb為全腦。

1.3治療計(jì)劃設(shè)計(jì)將所有勾畫好靶區(qū)及正常器官的CT圖像經(jīng)DICOM RT分別傳輸至Hi Art Tomotherapy 3.1.2.9治療計(jì)劃系統(tǒng)，物理師完成Tomotherapy治療計(jì)劃后經(jīng)過副主任醫(yī)師審核通過后患者開始放療。所有劑量計(jì)算均進(jìn)行了組織不均勻性校正。

1.4處方劑量全腦PTVwb照射劑量為40Gy，每次2 Gy，轉(zhuǎn)移灶pGTV照射劑量為60Gy，3Gy／次，5次／周。要求處方劑量覆蓋95%的靶體積。依據(jù)RTOG的標(biāo)準(zhǔn)限制OAR劑量：眼球Dmax≤55Gy，晶體Dmax≤8Gy，視神經(jīng)Dmax≤54Gy，垂體Dmax≤54Gy，腦干Dmax≤60Gy，內(nèi)耳Dmax≤50Gy，顳頜關(guān)節(jié)Dmax≤50Gy。

1.5治療計(jì)劃評(píng)估（1）照射靶區(qū)：對(duì)全腦PTVwb和轉(zhuǎn)移灶pGTV分別觀察以下指標(biāo)：①等劑量曲線分布；②HI：HI＝D5%／D95%，即5%和95%靶區(qū)體積所受到的照射劑量之比，HI值越大表示靶區(qū)實(shí)際接受的劑量超過處方劑量越多，即劑量的均勻性越差［8－9］；③UI：UI＝Dmax／DRx，即靶區(qū)內(nèi)的最大劑量與處方劑量之比，越接近“1”說明均勻性越好［10］；④靶區(qū)的體積參數(shù)（%）V95：代表接受95%處方劑量的相應(yīng)靶體積的百分?jǐn)?shù)；⑤靶區(qū)的最大劑量（Dmax）、最小劑量（Dmin）和平均劑量（Dmean）。（2）危及器官：比較眼球、晶體、視神經(jīng)、垂體、腦干、內(nèi)耳、顳頜關(guān)節(jié)的最大劑量（Dmax）和平均劑量（Dmin）。

1.6近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照RECIST 1.0版實(shí)體瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：完全緩解（CR）指CT或MRI檢查增強(qiáng)病灶完全消失；部分緩解（PR）指病灶體積縮?。?0%；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）指病灶體積縮?。?0%，擴(kuò)大＜25%；疾病進(jìn)展（PD）指病灶體積擴(kuò)大＞25%。生存時(shí)間從腦轉(zhuǎn)移癌確診時(shí)間到患者死亡或末次隨訪時(shí)間，局部控制指CT或MRI檢查顱腦病灶無進(jìn)展。另外觀察患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并進(jìn)行卡氏評(píng)分，再依據(jù)RTOG／EORTC標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)患者的急性放射反應(yīng)狀況。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各項(xiàng)參數(shù)數(shù)據(jù)結(jié)果用均數(shù)（最小值～最大值）表示。

2 結(jié)果

2.1等劑量曲線分布和DVH圖所有患者等劑量曲線分布滿意，靶區(qū)PTVwb和pGTV劑量覆蓋較完整，等劑量分布曲線能很好地包繞靶區(qū)。DVH圖顯示95%以上的計(jì)劃靶區(qū)體積接受處方劑量，接受110%的處方劑量的體積不超過靶區(qū)體積的5%，且靶區(qū)曲線劑量梯度較為陡直，劑量梯度下降較快。見圖1。

圖1 治療計(jì)劃的等劑量曲線分布圖和DVH圖

2.2照射靶區(qū)各參數(shù)比較表1列出了照射靶區(qū)全腦PTVwb和轉(zhuǎn)移灶pGTV各參數(shù)指標(biāo)的均數(shù)及最小值和最大值。全腦PTVwb和轉(zhuǎn)移灶pGTV的HI值分別為1.23、1.04，UI值 分 別 為 1.56、1.041，V95 值 分 別 為 99.50%、99.94%，Dmax分別為 62.84Gy、62.49Gy，Dmin分 別 為23.66Gy、60.25Gy，Dmean分別為42.96Gy、61.46Gy。

表1 靶區(qū)參數(shù)指標(biāo)均數(shù)比較

2.3危及器官參數(shù)指標(biāo)20例患者的治療計(jì)劃中危及器官受照射劑量均達(dá)到了處方劑量的要求。危及器官Dmax和Dmean的均數(shù)及最小值和最大值。見表2

表2 危及器官參數(shù)指標(biāo)均數(shù)比較

2.4近期療效和急性放療反應(yīng)所有患者均順利完成放療，放療結(jié)束時(shí)患者 KPS評(píng)分為（78.31±6.28）分，顯著高于較放療前的KPS評(píng)分（P＜0.01），表明患者在治療后生活質(zhì)量有了明顯提高。CR 1例（5%），PR 8例（40%），SD 10例（50%），PD 1例（5%）。總有效率（CR＋PR）9例（45%），局部控制率19例（95%）。隨訪3～17個(gè)月，中位隨訪時(shí)間13個(gè)月。1a生存率60%（12例）。急性不良反應(yīng)主要為Ⅰ～Ⅱ級(jí)反應(yīng)，其中腦水腫16例（80%），乏力17例（85%），脫發(fā)20例（100%），聽力下降13例（65%），記憶力輕度減退9例（45%），1例患者出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，應(yīng)用甘露醇和激素等治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

在腦轉(zhuǎn)移癌的放療中，常用的局部腫瘤加量的方法有立體定向放射治療（SRT）、三維適形放療（3DCRT）和調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）。HT是一種使用兆伏級(jí)CT圖像實(shí)時(shí)引導(dǎo)的調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)，將一個(gè)6MV直線加速器安裝在環(huán)形機(jī)架上，在加速器圍繞治療床360°旋轉(zhuǎn)照射靶區(qū)的同時(shí)，治療床沿軸向同步前進(jìn)穿過機(jī)架［11］，其臨床應(yīng)用日益增加。WBRT＋SRT的治療模式需按一定順序進(jìn)行，分別制定放療計(jì)劃，多發(fā)病灶患者需設(shè)計(jì)多個(gè)中心，并且SRT的劑量分割方式因病灶數(shù)目、體積、周圍臟器等情況存在較大差異［12］。而采用Tomotherapy全腦放療聯(lián)合同步推量技術(shù)，可將多個(gè)靶區(qū)的治療整合在一個(gè)計(jì)劃中完成，提高轉(zhuǎn)移灶的分次劑量以減少照射次數(shù)，縮短治療時(shí)間，同時(shí)考慮不同劑量處方的相互影響，使之得到優(yōu)化。Yartsev［13］和Cozzi等［14］將Tomotherapy與多種現(xiàn)行的放射外科進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)Tomotherapy有最好的靶區(qū)均勻性和適形指數(shù)，且不受轉(zhuǎn)移灶個(gè)數(shù)及體積的限制。Alonson等［15］對(duì)10例腦轉(zhuǎn)移癌患者實(shí)施全腦放療同時(shí)局部轉(zhuǎn)移灶加量并避開海馬的Tomotherapy治療研究，結(jié)果表明Tomotherapy可以達(dá)到和γ刀立體定向放療相似或者更好的轉(zhuǎn)移灶劑量的適形度，且減小Tomotherapy的鉛門寬度（1.0cm），可進(jìn)一步提高轉(zhuǎn)移灶的劑量均勻性和適形度以及全腦的劑量均勻性并降低眼球的Dmean。候俊等［16］對(duì)多發(fā)腦轉(zhuǎn)移癌進(jìn)行了Tomotherapy、靜態(tài)逆向調(diào)強(qiáng)與三維適形計(jì)劃劑量學(xué)比較，結(jié)果表明Tomotherapy具有更好的靶區(qū)適形度、劑量梯度和劑量均勻性，且對(duì)3個(gè)以上轉(zhuǎn)移灶患者的晶體保護(hù)更佳。Bauman等［17］對(duì)腦轉(zhuǎn)移癌患者行Tomotherapy，全腦30Gy／10F，腦轉(zhuǎn)移灶同步推量至60Gy／10F，治療結(jié)束3個(gè)月后未增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性。Kinova等［18］研究表明，用Tomotherapy行全腦放療同步局部病灶立體定向放療，可提高局控率，同時(shí)降低了不良反應(yīng)。

本文Tomotherapy采用螺旋照射方式且照射子野多，可以保證靶區(qū)優(yōu)異的適形度、均勻性和靶區(qū)覆蓋度，且劑量梯度陡峭，能夠在給予靶區(qū)高劑量照射的同時(shí)保護(hù)周圍危及器官。本文對(duì)20例患者轉(zhuǎn)移灶給予pGTV 60Gy的治療劑量及全腦40Gy的預(yù)防劑量，急性放射不良反應(yīng)臨床可接受，Ⅲ級(jí)不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥支持治療后可緩解?；颊逰PS評(píng)分得到改善，總有效率45%，局部控制率95%，1a生存率60%，與以往文獻(xiàn)報(bào)道基本相似。

本文結(jié)果顯示，Tomotherapy做為一種先進(jìn)的放射治療模式，使治療計(jì)劃、患者擺位和治療過程融合為一體，可在顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶行無創(chuàng)、無框架的立體定向方式精確治療的同時(shí)給予全腦照射，且不良反應(yīng)可耐受，為腦轉(zhuǎn)移癌的治療開辟了一個(gè)新的平臺(tái)。

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