葉海霞 李世林

廣州市南沙中心醫(yī)院 1）內(nèi)科 2）外科 廣州 511457

腦卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是腦血管病常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低生活質(zhì)量，增加了患者的致殘率和病死率。20%～70%腦卒中患者存在卒中后抑郁［1－2］。導(dǎo)致腦卒中后抑郁的相關(guān)因素很復(fù)雜，與患者性格特點(diǎn)、測(cè)評(píng)時(shí)間、卒中部位等因素有關(guān)。本文對(duì)188例患者進(jìn)行調(diào)查分析，以探討首次卒中后患者抑郁情況并分析其相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年全國(guó)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括腦出血、腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死）；②經(jīng)CT和（或）MRI證實(shí)；③首次腦卒中發(fā)病后1～3個(gè)月，病情相對(duì)穩(wěn)定，意識(shí)清楚；④無(wú)明顯語(yǔ)言障礙；⑤愿意接受各種問(wèn)卷和量表的調(diào)查和評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的失語(yǔ)、失用和認(rèn)知功能障礙；②合并心肺功能衰竭或其他嚴(yán)重軀體性疾病；③既往有精神障礙個(gè)人或家族史陽(yáng)性或抑郁焦慮癥病史；④近1a有重大生活時(shí)間刺激及精神創(chuàng)傷史。

1.1.2 研究對(duì)象：選擇2012－03—2013－12在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦血管病患者188例，男108例，女80例；平均年齡（56.30±15.52）歲。缺血性腦血管疾病患者136例，其中腦血栓形成90例，腦栓塞14例和腔隙性腦梗死32例；腦出血52例。

1.2方法

1.2.1 調(diào)查方法：記錄患者的人口學(xué)資料及臨床資料，詢問(wèn)患者的既往史、個(gè)人史及診療經(jīng)過(guò)，記錄腦卒中危險(xiǎn)因素，包括高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、吸煙和飲酒史。采用自制一般情況調(diào)查表、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中研究所卒中量表（NIHSS）、HAMILTON抑郁量表、社會(huì)支持量表及艾森克人格問(wèn)卷（EPQ）對(duì)卒中后患者進(jìn)行綜合問(wèn)卷調(diào)查。

1.2.2 所用量表：①一般情況調(diào)查表：項(xiàng)目包括姓名、年齡、性別、抑郁焦慮病史、房顫、高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、吸煙和飲酒史；②美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中研究所卒中量表（NIHSS）：評(píng)價(jià)腦卒中后失語(yǔ)患者的神經(jīng)功能缺損程度［3］；③HAMD采用17項(xiàng)量表，總分＜8分無(wú)抑郁，8～16分為輕度抑郁，17～24為中度抑郁，＞24分為重度抑郁；④采用艾森克人格問(wèn)卷（Eysenck Personality Questionnaire，EPQ）［4］統(tǒng)計(jì)P、E、N、L四個(gè)分量表得分，評(píng)估患者的人格特征；⑤采用社會(huì)支持量表評(píng)估患者的社會(huì)支持程度［5］，統(tǒng)計(jì)主觀支持分、客觀支持分和支持利用度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件錄入數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1卒中后失語(yǔ)患者抑郁發(fā)生情況188例患者均完成量表評(píng)定，全部納入分析，合并有卒中后抑郁112例，發(fā)生率59.57%，其中輕度抑郁62例（55.36%），中度抑郁46例（41.07%），重度抑郁4例（3.57%）。

2.2一般情況與卒中后抑郁關(guān)系見(jiàn)表1。

表1 2組一般情況與卒中后抑郁關(guān)系分析 （n）

2.3卒中后抑郁與人格特征、NIHSS評(píng)分、社會(huì)支持的關(guān)系卒中后抑郁組和非抑郁組之間，NIHSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；EPQ量表評(píng)分中，除L分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，P、E、N差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明人格特征與卒中后抑郁的發(fā)病密切相關(guān)。社會(huì)支持評(píng)分顯示，2組之間在支持利用度和主觀、客觀社會(huì)支持分方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明支持利用度及主觀、客觀社會(huì)支持分與卒中后抑郁發(fā)病可能有關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 2組腦卒中后抑郁與NIHSS評(píng)分、社會(huì)支持的關(guān)系 （s）

表2 2組腦卒中后抑郁與NIHSS評(píng)分、社會(huì)支持的關(guān)系 （s）

因素 卒中后抑郁組（n ＝112）卒中后非抑郁組（n＝76）t值 P值P 56.52±10.23 50.68±7.89 2.442 0.015 E 49.35±8.54 53.15±11.68 2.405 0.019 N 55.78±11.06 47.76±10.78 2.351 0.027 L 47.52±10.18 48.09±9.76 1.980 0.057 NIHSS評(píng)分 17.12±6.84 12.35±5.47 2.358 0.023支持利用度 6.54±1.82 8.43±1.86 2.425 0.018主觀社會(huì)支持分 21.45±4.76 24.58±4.78 2.344 0.031客觀社會(huì)支持分9.63±3.42 11.54±2.88 2.122 0.042

2.4病灶情況與腦卒中后抑郁關(guān)系分析卒中后抑郁發(fā)生率缺血性與出血性腦血管病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.657，P＞0.05）；額顳葉、丘腦、基底節(jié)區(qū)病灶的抑郁發(fā)生率明顯高于其他部位，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝7.681，P＜0.05）。

表3 2組病灶情況與卒中后抑郁關(guān)系分析 ［n（%）］

3 討論

腦卒中后抑郁是腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥，是生物－心理－社會(huì)等多因素作用的結(jié)果［6］。本研究提示，PSD發(fā)病率女性較男性高，這可能與女性的心理、生理特點(diǎn)及其社會(huì)環(huán)境因素等有關(guān)。本文年齡50～65歲的患者抑郁發(fā)生率較其他年齡段低，這可能因?yàn)槟挲g低于50歲的患者所承受的社會(huì)家庭壓力比較大，擔(dān)心導(dǎo)致社會(huì)地位下降、經(jīng)濟(jì)收入無(wú)保證，慢性刺激致患者心理平衡失調(diào)進(jìn)而發(fā)生抑郁；＞65歲的患者，可能與腦內(nèi)單胺氧化酶水平增高致5－羥色胺、去甲腎上腺素濃度降低［7］及日常生活能力較差、社會(huì)支持較少有關(guān)。平均月收入低于3 000元的患者可能因經(jīng)濟(jì)狀況差，擔(dān)心自己加重家庭負(fù)擔(dān)進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)??；高于8 000元的患者屬于較高收入群體，可能患病以前工作強(qiáng)度大、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高，患病后會(huì)形成較強(qiáng)的心理落差。文化程度不同患者，腦卒中后抑郁發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與呂梅等［8］研究結(jié)果一致。合并腦卒中高危因素的患者，腦卒中后抑郁發(fā)病率顯著高于無(wú)腦卒中高危因素患者，這可能是因慢性疾病會(huì)長(zhǎng)期對(duì)患者身體、心理產(chǎn)生不良影響有關(guān)［9－10］。

NIHSS評(píng)分越高，卒中后抑郁發(fā)生率越高；因此，康復(fù)過(guò)程中盡快提高患者的生活自理能力，改善軀體殘疾程度將有助于減少抑郁癥的發(fā)生。性格特點(diǎn)決定一個(gè)人對(duì)急性應(yīng)激事件的反應(yīng)，自卑、孤獨(dú)內(nèi)向、悲觀、軟弱、自我封閉、緊張、焦慮等性格的患者對(duì)一些急性不良應(yīng)激事件容易產(chǎn)生抑郁情緒［11］。Aben等［12］對(duì)缺血性腦卒中的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)質(zhì)是首發(fā)腦缺血卒中患者抑郁的易感因素。本文除L分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，P、E、N差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P、E、N差異評(píng)分越高，卒中后抑郁可能性越大，提示神經(jīng)質(zhì)、情緒不穩(wěn)定性、自我封閉、孤獨(dú)內(nèi)向性格傾向的患者易導(dǎo)致卒中后抑郁的發(fā)生，說(shuō)明人格特征與卒中后抑郁關(guān)系密切。本文結(jié)果表明，患者的社會(huì)支持分與支持利用度越高，抑郁發(fā)生率越低，提示當(dāng)個(gè)體發(fā)生應(yīng)激性生活事件時(shí)，獲得的外部社會(huì)支持越多，個(gè)體支持利用度越高，越能很好的利用外部資源，增強(qiáng)抵抗應(yīng)激的能力，進(jìn)而減少抑郁的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

本文顯示，不同性質(zhì)腦卒中PSD發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。額顳葉、丘腦、基底節(jié)腦卒中的抑郁發(fā)生率明顯高于其他部位。腦卒中可引起下丘腦－垂體－腎上腺（HPA）軸、下丘腦－垂體－甲狀腺（HPT）軸、下丘腦－垂體－性腺軸（HPG）異常、卒中損害及應(yīng)激可造成垂體、下丘腦功能紊亂，引起神經(jīng)內(nèi)分泌異常。Kim等［13］認(rèn)為腦卒中破壞了額葉／顳葉－基底節(jié)－腹側(cè)腦干環(huán)路相關(guān)的化學(xué)神經(jīng)解剖徑路，促使PSD發(fā)生。國(guó)內(nèi)亦有研究認(rèn)為與PSD有關(guān)的病灶部位有：額葉、左側(cè)基底節(jié)區(qū)及顳葉，且病灶越靠近額極發(fā)生率越高，突發(fā)的神經(jīng)功能缺損作為長(zhǎng)期較強(qiáng)的應(yīng)激會(huì)損害下丘腦，造成影響情感的神經(jīng)遞質(zhì)及內(nèi)分泌激素分泌異常［14］；而腦干、丘腦、基底節(jié)，且額葉、顳葉、基底節(jié)區(qū)以及邊緣系統(tǒng)是去甲腎上腺素（NE）和5－羥色胺（5－HT）能神經(jīng)元胞體及軸突的重要代謝區(qū)，腦卒中部位若累及上述部位，可影響5－HT能神經(jīng)元和NE能神經(jīng)元及其通路，導(dǎo)致兩種遞質(zhì)水平降低而引起抑郁［7］。

卒中后抑郁是生物－心理－社會(huì)多因素綜合作用的結(jié)果。卒中后患者可發(fā)生神經(jīng)遞質(zhì)、內(nèi)分泌等一系列生物學(xué)異常，這些生物學(xué)異常與神經(jīng)功能缺損、日常生活能力降低、社會(huì)支持程度等一起影響患者的心理。而這些心理反應(yīng)反過(guò)來(lái)又不同程度的加重生物學(xué)的異常。因此，明確卒中后抑郁的影響因素，給予正確引導(dǎo)或及早干預(yù)，積極治療功能缺損，加強(qiáng)早期康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患者的功能恢復(fù)；關(guān)注患者的情緒變化，加強(qiáng)家庭社會(huì)支持，將可有效減少或預(yù)防卒中后抑郁的發(fā)生，減少抑郁情緒對(duì)患者病情恢復(fù)的影響，進(jìn)而改善和提高其生活質(zhì)量。

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