馮紅軍等

【摘要】 目的 評價透明帽輔助吸引切除胃黏膜下腫物安全性及療效。方法 回顧性分析68例胃內(nèi)黏膜下腫物患者的臨床資料， 統(tǒng)計(jì)病灶一次性完整切除率， 觀察術(shù)中穿孔及出血情況。結(jié)果 64例患者中， 病變部位位于賁門4例（占6.3%）；胃底22例（占34.4%）， 胃體9例（占14.1%）， 胃角4例（占6.3%）， 胃竇部25例（占39.1%）。術(shù)中穿孔9例（占14.1%）， 術(shù)中出血2例（占3.1%）， 病灶一次性完整切除率90.6%（58例）， 組織學(xué)完全切除率 93.8%（60例）；手術(shù)時間18～46 min， 平均時間（26.3±13.0）min。結(jié)論 透明帽輔助吸引切除胃黏膜下腫物有較好的療效和安全性。

【關(guān)鍵詞】 透明帽輔助吸引；黏膜下腫物；穿孔

【Abstract】 Objective To evaluate the safety and curative effect of transparent cap auxiliary attraction resection of gastric submucosal tumor. Methods The clinical data of a total of 84 cases of gastric submucosal tumor were retrospectively analyzed. Disposable integrity excision rate of nidus was assessed， and intraoperative perforation and hemorrhage were observed. Results Among the 64 cases， there were 4 cases with the submucosal tumor in the cardia （6.3%）， 22 cases in the gastric fundus （34.4%）， 9 cases in the gastric body （14.1%）， 4 cases in the gastric angle （6.3%）， and 25 cases in the gastric antrum （39.1%）. There were 9 cases of intraoperative perforation （14.1%） and 2 cases of intraoperative hemorrhage （3.1%）. Disposable integrity excision rate of nidus 90.6% （58 cases）， and histological complete resection rate was 93.8% （60 cases）. Operation time ranged from 18 to 46 min， with the average time of （26.3±13.0） min. Conclusion Transparent cap auxiliary attraction resection of gastric submucosal tumor has good curative effect and safety.

【Key words】 Transparent cap auxiliary attraction； Submucosal tumor； Perforation

隨內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展， 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療胃黏膜下腫物損傷小， 風(fēng)險相對較小， 并可獲得完整的病理診斷資料， 逐漸被愈來愈多的醫(yī)生采用和患者接受， 并取得了良好療效。但是ESD技術(shù)操作難度大， 耗時長， 花費(fèi)較高， 并發(fā)癥較多。作者通過透明帽輔助吸引切除胃內(nèi)黏膜下腫物及穿孔后閉合術(shù)治療黏膜下腫物， 取得了較好的療效。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2012年3月～2013年5月期間收住的胃內(nèi)黏膜下腫物患者64例， 其中男40例， 女24例。年齡26～56歲， 平均年齡（46.3±5.6）歲， 所有患者經(jīng)胃鏡及超聲內(nèi)鏡診斷病變的位置、來源及累及層次。所有患者經(jīng)超聲胃鏡確診為黏膜下病變， 寬基， 無蒂， 病變直徑≤10 mm?；颊咝g(shù)前簽署治療同意書， 告知手術(shù)風(fēng)險和其可能獲得的益處。

1. 2 方法

1. 2. 1 器械 Olymps GIFQ-260J胃鏡， FD-1U-1熱活檢鉗、HX-610-135鈦夾及二氧化碳（CO2）氣體灌注系統(tǒng)， 高頻電切裝置（E-RBE ICC-200）， EU-M30內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)， 氬離子凝固器（APC300）， 治療過程中鏡頭端附加透明帽。

1. 2. 2 方法 患者術(shù)前禁食10 h以上， 術(shù)前給予靜注鹽酸派替啶50 mg、654-2 5 mg、安定10 mg。先胃鏡觀察腫物的大小、部位及形狀。并反復(fù)注水， 盡量吸凈胃液。圈套器在透明帽前端形成一環(huán)狀并緊貼透明帽內(nèi)壁， 隨后， 透明帽連同圈套器移向腫物， 對準(zhǔn)腫物后負(fù)壓吸引， 待腫物完全進(jìn)入透明帽后， 收緊圈套器切除病灶。病灶切除后創(chuàng)面用氬氣刀或熱活檢鉗燒灼處理， 觀察腫物切除完整程度， 有無出血及穿孔， 未一次性完整切除的可再次用圈套器套扎切除， 金屬夾夾閉創(chuàng)面。病變組織用福爾馬林液固定送病理檢查。術(shù)后常規(guī)給予質(zhì)子泵抑制劑和黏膜保護(hù)劑應(yīng)用， 3 d后如無出血、發(fā)熱等并發(fā)癥可開始少量流質(zhì)飲食。

1. 2. 3 評價指標(biāo) ①病灶一次性完整切除率：病灶分塊切除或黏膜分片切除者不計(jì)入在內(nèi)。②組織學(xué)完全切除率：病變組織切除， 病灶基底和邊緣均無病灶殘留作為統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)。③并發(fā)癥：包括術(shù)中出血、穿孔， 并出現(xiàn)氣胸、氣腹， 縱隔氣腫或者皮下氣腫。

2 結(jié)果

2. 1 病變部位 賁門4例；胃底22例， 胃體9例， 胃角4例， 胃竇部25例， 各個部位腫物分類見表1。其中胃竇部黏膜下腫物占39.1%， 胃底黏膜下腫物占34.4%。病灶一次性完整切除率90.6%（58例）， 組織學(xué)完全切除率93.8%（60例）。

2. 2 術(shù)中及術(shù)后情況 64例黏膜下腫物患者均順利完成手術(shù)， 手術(shù)時間18～46 min， 平均（26.3±13.0）min， 有9例出現(xiàn)了穿孔（占14.1%）， 其中穿孔部位：胃底3例， 胃體2例， 胃竇部4例。穿孔后均用鈦夾夾閉創(chuàng)面， 術(shù)后給予禁食及補(bǔ)液治療， 并給予質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用， 必要時應(yīng)用抗菌藥物。其中1例患者出現(xiàn)了低熱， 3 d后恢復(fù)正常。胃底、胃體及胃竇部穿孔9例術(shù)后立位腹平片顯示膈下少量游離氣體， 未出現(xiàn)明顯氣腹、氣胸。因應(yīng)用二氧化碳灌注， 4例穿孔患者術(shù)后恢復(fù)較快， 未出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等其他并發(fā)癥。術(shù)中出血2例（占3.1%）， 均在胃體部， 均用熱活檢鉗止血， 并用鈦夾夾閉創(chuàng)面。

2. 3 術(shù)后隨訪 所有患者1個月后復(fù)查胃鏡， 術(shù)后創(chuàng)面愈合良好， 無復(fù)發(fā)。目前所有患者隨訪中， 平均隨訪時間4.5個月。

3 討論

胃內(nèi)黏膜下腫物可起源于黏膜下層或較深的固有肌層。起源于黏膜下層的腫物， 可以通過圈套器套扎術(shù)切除；圈套器套扎術(shù)適用于黏膜下層較淺的腫物， 黏膜下注射后抬舉征陽性， 優(yōu)點(diǎn)是直接、簡便、快速、安全。缺點(diǎn)是：對于較深的、起源于固有肌層的黏膜下腫物， 隆起不明顯、抬舉不充分時難以切除[1]， 且易造成胃穿孔。ESD的優(yōu)勢在于對較大的病灶能實(shí)現(xiàn)整塊切除。尤其對多發(fā)病變、病變直徑≥3 cm及較深的黏膜下腫物可以一次性切除， 大大提高了一次性完整切除率。黏膜下注射可以將病灶抬起并與肌層分離， 有利于完整切除病灶， 減少出血和穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生保證了病灶的一次性完整切除[2]。但是， ESD手術(shù)要求操作技術(shù)難度大， 手術(shù)時間長， 并發(fā)癥多， 費(fèi)用高。

胃內(nèi)黏膜下腫物主要包括平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、脂肪瘤等， 多為良性腫瘤， 少數(shù)為惡性腫瘤[3]， 起源于固有肌層的部分間質(zhì)瘤具有潛在的惡變傾向。大多數(shù)黏膜下腫物內(nèi)鏡下無特異性表現(xiàn)， 普通內(nèi)經(jīng)檢查難以判斷其性質(zhì)， 活檢病例診斷多為黏膜慢性炎癥性改變。超聲內(nèi)鏡可以通過內(nèi)鏡觀察病灶的形態(tài)改變， 準(zhǔn)確定位并進(jìn)行實(shí)時超聲掃描以獲得管道層次的組織學(xué)特征及周圍臨近臟器、血管的超聲圖像。因此超聲內(nèi)鏡可以顯示病變的大小、形態(tài)、位置、內(nèi)部回聲、邊界、起源以及病灶與周圍血管關(guān)系等信息， 對黏膜下病變診斷和指導(dǎo)治療有重要意義。因此超聲內(nèi)鏡能對消化道隆起性病變進(jìn)行較準(zhǔn)確的定位及初步定性診斷[4]， 同時也為臨床治療方案的選擇提供可靠依據(jù)[5， 6]， 但超聲內(nèi)鏡仍無法進(jìn)行準(zhǔn)確的最終診斷。對于直徑≤10 mm的固有肌層來源的黏膜下腫物以隨訪觀察為主。待腫瘤生長至直徑超過5 cm， 或者出現(xiàn)潰瘍出血， 或者發(fā)現(xiàn)近期迅速生長， 再行手術(shù)治療。對于部分隨訪患者， 隨訪觀察會造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 也會帶來沉重的精神壓力。而且部分腫瘤為潛在惡性的腫瘤， 隨訪觀察存在一定的風(fēng)險；當(dāng)腫瘤較小， 還沒有向惡性轉(zhuǎn)化時， 若能夠完整而微創(chuàng)的切除腫瘤對于患者而言具有更大的受益。

對于直徑≤10 mm， 超聲內(nèi)鏡顯示周圍無大的血管的黏膜下腫物， 采用透明帽輔助吸引切除黏膜下腫物取得了較好的療效。適應(yīng)證是：直徑在10 mm左右內(nèi)的胃內(nèi)黏膜下腫物， 包括固有肌層起源腫物。超聲內(nèi)鏡評價腫物的大小及所在的胃壁的層次， 并評價出血的風(fēng)險。對于>10 mm的腫瘤采用ESD或者隧道黏膜下腫物切除。透明帽輔助吸引切除黏膜下腫物不同于透明帽吸引法黏膜切除術(shù)（EMRC）[1]， 不需要黏膜下注射， 以便黏膜下腫物盡可能被吸引到透明帽中。透明帽輔助吸引切除黏膜下腫物操作注意事項(xiàng)：①術(shù)前要仔細(xì)觀察腫物大小、部位， 選擇合適的透明帽， 并通過超聲內(nèi)鏡了解黏膜下腫物基底部情況， 一般直徑≤10 mm， 同時吸引腫物要充分， 以便腫物能完全吸引到透明帽中， 達(dá)到一次性完整切除。②助手配合要默契， 圈套器先在鏡前端透明帽內(nèi)形成一圓環(huán)狀， 并緊貼透明帽前端內(nèi)壁。當(dāng)透明帽對準(zhǔn)腫物時， 隨著內(nèi)鏡的移動， 圈套器要保持原有的形狀及位置。③透明帽輔助吸引切除黏膜下腫物不怕穿孔。術(shù)前應(yīng)反復(fù)沖洗局部， 尤其胃內(nèi)黏膜下腫物， 然后吸凈胃液， 盡量減少術(shù)后腹膜炎的發(fā)生。有出血時要電凝止血。當(dāng)穿孔時， 要吸凈胃內(nèi)液體， 及時處理創(chuàng)面并夾閉穿孔部位。④術(shù)中要用二氧化碳?xì)怏w灌注， 即使有穿孔， 由于機(jī)體吸收較快、手術(shù)時間短， 可減少并發(fā)癥發(fā)生。⑤術(shù)中要嚴(yán)密觀察生命體征以及胸部、腹部情況。如出現(xiàn)嚴(yán)重縱隔氣腫或氣腹應(yīng)及時穿刺放氣， 或者出現(xiàn)大出血， 需要轉(zhuǎn)外科治療。本研究中， 一次性切除率為90.6%， 與侯曉佳[7]報道黏膜下剝離術(shù)相比較低。透明帽輔助切除術(shù)因不需黏膜下注射及黏膜下剝離， 故費(fèi)用較少， 手術(shù)時間也少， 本研究手術(shù)時間18～46 min， 平均（26.3±13.0）min， 比報道的內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）時間短[8]， 從而減少了出血、皮下氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生。但是穿孔率為14.1%， 比Gotoda等[9]報道胃黏膜下腫物ESD術(shù)穿孔率高， 但本研究中不怕穿孔， 穿孔后可用鈦夾夾閉創(chuàng)面。同時應(yīng)用CO2作為充氣媒介， 因CO2屬于脂溶性物質(zhì)， 有很好的血液和組織可溶性， 組織穿透力強(qiáng)， 擴(kuò)散較空氣迅速， 可以很快通過細(xì)胞膜而進(jìn)入血液， 并經(jīng)呼吸而排除體外。所以即使有穿孔， 因手術(shù)時間短， 穿孔直徑小， 及時給予鈦夾夾閉， 術(shù)后禁食、抗生素應(yīng)用等， 一般可避免外科修補(bǔ)手術(shù)， 臨床癥狀也一般比較輕。但是有時穿孔會引起嚴(yán)重的胸腔瘺和腹腔瘺的可能， 從而引起嚴(yán)重的縱隔感染及腹腔感染。發(fā)生術(shù)中出血、穿孔的危險因素與病變的部位、面積和病灶的深度以及切除深度、面積等有關(guān)， 也與病灶周圍血管情況和患者的血壓、肝功、凝血功能等有關(guān)。因此， 嚴(yán)格掌握透明帽輔助切除術(shù)的適應(yīng)證， 進(jìn)行個體化治療， 有利于降低出血及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生， 同時控制血壓， 改善凝血功能有助于減少出血的發(fā)生。

總之， 對于黏膜下腫物的內(nèi)鏡下治療， 要根據(jù)情況選擇簡便、經(jīng)濟(jì)、較安全的內(nèi)鏡下治療方式， 減少醫(yī)療糾紛而不應(yīng)為了追求效益和新技術(shù)的發(fā)展而給患者增加意外的風(fēng)險和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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[收稿日期：2014-07-14]

總之， 對于黏膜下腫物的內(nèi)鏡下治療， 要根據(jù)情況選擇簡便、經(jīng)濟(jì)、較安全的內(nèi)鏡下治療方式， 減少醫(yī)療糾紛而不應(yīng)為了追求效益和新技術(shù)的發(fā)展而給患者增加意外的風(fēng)險和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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[收稿日期：2014-07-14]

總之， 對于黏膜下腫物的內(nèi)鏡下治療， 要根據(jù)情況選擇簡便、經(jīng)濟(jì)、較安全的內(nèi)鏡下治療方式， 減少醫(yī)療糾紛而不應(yīng)為了追求效益和新技術(shù)的發(fā)展而給患者增加意外的風(fēng)險和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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[收稿日期：2014-07-14]