張淑紅

高齡患者人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

張淑紅

目的 總結(jié)和探討高齡患者人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKR)的圍術(shù)期護(hù)理, 減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。方法 術(shù)前緩解患者心理負(fù)擔(dān), 改善體質(zhì)；術(shù)后加強(qiáng)全身護(hù)理、重視引流和功能鍛練。結(jié)果 450例TKR高齡患者, 術(shù)后效果滿意, 5年隨訪優(yōu)良率占95%。術(shù)后并發(fā)癥有下肢深靜脈血栓形成(DVT)等5例, 經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)、早期治療, 均得痊愈。結(jié)論 高齡患者TKR, 除手術(shù)環(huán)節(jié)外, 良好的圍術(shù)期護(hù)理是保證手術(shù)成功、預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。

高齡患者；關(guān)節(jié)置換術(shù)；并發(fā)癥；護(hù)理

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是老年人常見病, 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKR)可解除痛苦, 恢復(fù)功能, 提高生活質(zhì)量［1］。圍術(shù)期護(hù)理是手術(shù)成功的重要保證。

1 臨床資料

2009～2013年, 施行TKR手術(shù)516例患者, 年齡≥60歲有450例, 占87.2%。大多是骨性關(guān)節(jié)炎, 手術(shù)效果優(yōu)良占95%。術(shù)后并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓 (DVT)2例, 切口輕度感染2例,關(guān)節(jié)內(nèi)感染1例。經(jīng)早期發(fā)現(xiàn), 及時(shí)治療, 均獲痊愈, 無后遺癥發(fā)生。不斷總結(jié)、提高護(hù)理水平, 是預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的保證。

2 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

高齡患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高, 原因是體質(zhì)差, 生理功能減退, 多數(shù)存在慢性疾病, 應(yīng)激能力差, 反應(yīng)遲鈍。TKR預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生是醫(yī)護(hù)人員的重要課題。強(qiáng)化圍術(shù)期預(yù)防性護(hù)理是關(guān)鍵。

2.1 肺部感染 由于老年人氣道分泌物增多, 黏度增高, 呼吸道黏膜萎縮, 分泌物容易滯留；加之術(shù)后疼痛, 體力減弱,咳嗽無力, 痰液滯留, 不易咳出, 易造成肺部感染。

2.1.1 術(shù)前護(hù)理 ①增加營(yíng)養(yǎng), 多科會(huì)診、治療合并癥, 改善體質(zhì)。②訓(xùn)練咳嗽、排痰的有效方法。③備好吸痰器及搶救設(shè)備。

2.1.2 術(shù)后護(hù)理 ①應(yīng)常規(guī)吸氧, 24 h心電監(jiān)護(hù), 嚴(yán)密觀察生命體征, 直至平穩(wěn)。②適當(dāng)搖高床頭, 心肺疾病患者可半坐位, 鼓勵(lì)咳嗽、咳痰, 定時(shí)拍背輔助排痰。③不易咳出痰液時(shí), 加用霧化吸入, 確保呼吸道通暢。

2.2 下肢深靜脈血栓 下肢深靜脈血栓是TKA常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。高齡患者由于術(shù)前活動(dòng)減少、靜脈血流緩慢,呈現(xiàn)高凝狀態(tài), 術(shù)后又需臥床等因素, 易發(fā)生DVT。據(jù)報(bào)道,未經(jīng)預(yù)防性治療的TKA患者, DVT發(fā)生率為47.1%, 術(shù)后

1～3 d內(nèi)是發(fā)生的高峰, 肺梗死發(fā)生率也增高。證實(shí)預(yù)防性護(hù)理是關(guān)鍵。

2.2.1 術(shù)前護(hù)理 ①檢查患肢末稍血運(yùn)、溫度、顏色、感覺、足趾活動(dòng)及腫脹, 必要時(shí)超聲檢查, 不正常應(yīng)及時(shí)治療。②訓(xùn)練掌握股四頭肌等長(zhǎng)舒縮活動(dòng)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng), 增強(qiáng)肌力, 改善循環(huán)。

2.2.2 術(shù)后護(hù)理 主要為促進(jìn)靜脈回流。①抬高患肢, 彈力繃帶包扎。②定時(shí)自遠(yuǎn)端向近端按摩肢體。③患者堅(jiān)持主動(dòng)鍛煉肌力；病情許可時(shí)早下床活動(dòng)。④術(shù)后第2天給予足泵進(jìn)行足底按摩, 2次/d。⑤預(yù)防性使用抗凝藥物, 如靜脈小劑量肝素、低分子右旋糖酐和服用阿司匹林等。

2.3 關(guān)節(jié)感染 關(guān)節(jié)感染是嚴(yán)重的并發(fā)癥, 可導(dǎo)致手術(shù)失敗。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo), 術(shù)后感染發(fā)生率為3%～5%［2］。術(shù)中污染或病房交叉感染、傷口脂肪液化等是誘發(fā)感染的主要原因。

2.3.1 術(shù)前護(hù)理 ①正確應(yīng)用抗生素。②盡可能減少術(shù)前住院天數(shù)。③老年人皮膚松弛、皺折多, 手術(shù)部位須徹底清洗。

2.3.2 術(shù)后護(hù)理 ①密切觀察切口情況, 敷料滲血應(yīng)及時(shí)更換, 保持敷料整潔。②妥善固定引流管, 防止折曲、受壓,定時(shí)擠壓引流管以防堵塞。保持引流管遠(yuǎn)端低于近端, 以防引流液倒流。引流不暢, 及時(shí)查找原因解除。③引流袋(或瓶)每天更換1次, 注意無菌操作。④術(shù)后1～2 d引流量＜50 ml時(shí),可考慮拔管。④若體溫持續(xù)升高, 切口疼痛加重, 提示有感染可能, 應(yīng)通知醫(yī)生。

2.4 關(guān)節(jié)僵硬 患者因長(zhǎng)期關(guān)節(jié)病痛、下肢活動(dòng)減少, 肌肉多萎縮無力, 為保證關(guān)節(jié)功能恢復(fù), 術(shù)前后功能鍛煉極為重要。

2.4.1 術(shù)前護(hù)理 ①講解增強(qiáng)肌力、活動(dòng)關(guān)節(jié)的重要性,關(guān)系到術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度。②訓(xùn)練和掌握膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、原位等長(zhǎng)股四頭肌收縮、趾和踝屈伸運(yùn)動(dòng)等主動(dòng)鍛煉方法。 ③掌握拐杖和助行器使用法, 在保護(hù)下訓(xùn)練患肢不負(fù)重和少負(fù)重行走法。

2.4.2 術(shù)后護(hù)理 早期因關(guān)節(jié)疼痛、患者多不愿活動(dòng), 易致關(guān)節(jié)僵硬。預(yù)防措施：①平臥, 抬高患肢, 下肢伸直, 墊高足后跟, 懸空膝關(guān)節(jié), 重力協(xié)助關(guān)節(jié)伸直。②術(shù)后功能鍛煉是手術(shù)成功的關(guān)鍵。盡早指導(dǎo)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌力鍛煉,第2天坐位壓膝幫助伸直, 用CPM機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸屈活動(dòng), 2～3次/d, 30 min/次。開始30°, 逐日增加, 盡量在1周內(nèi)達(dá)到90°。③股四頭肌肌力達(dá)到3級(jí)時(shí), 鼓勵(lì)患者在床邊坐位鍛煉, 再借助助行器練習(xí)站立、行走和下蹲, 逐漸增加活動(dòng)范圍和程度。

［1］ 朱通伯, 戴魁戎.骨科手術(shù)學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2004:3．

［2］ 呂厚山, 徐斌.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成.中國(guó)骨科雜志, 2000, 19(3):155-157.

2014-07-16］

116011 大連市第二人民醫(yī)院