戴俊輝

腹主動(dòng)脈夾層-貧血-急性左心衰竭1例報(bào)告

戴俊輝

主動(dòng)脈夾層是由各種原因?qū)е轮鲃?dòng)脈壁內(nèi)膜破裂, 發(fā)病急, 進(jìn)展快, 死亡率高。當(dāng)內(nèi)膜破裂, 在主動(dòng)脈壓力下, 血液會(huì)在中層內(nèi)形成血腫, 并不斷向遠(yuǎn)方延伸, 形成夾層動(dòng)脈瘤。主動(dòng)脈夾層會(huì)累及主動(dòng)脈瓣, 當(dāng)關(guān)閉不全時(shí)會(huì)形成急性左心衰竭, 危害性大, 死亡率高?，F(xiàn)作者以1例腹主動(dòng)脈夾層-貧血-急性左心衰竭患者為例, 分析患者的臨床指征。

主動(dòng)脈夾層；急性左心衰竭

主動(dòng)脈夾層是由各種因素導(dǎo)致主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂, 高壓血流由主動(dòng)內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi), 順內(nèi)膜與中外層之間層面縱形剝離, 從而生成壁內(nèi)血腫。貧血是由于合并腹膜后血腫所致, 由于嚴(yán)重貧血, 誘發(fā)急性左心衰竭。本院于2012年4月收治1例腹主動(dòng)脈夾層-貧血-急性左心衰竭患者, 現(xiàn)將其報(bào)告分析如下。

1 病例資料

患者, 男, 60歲, 既往無(wú)高血壓病史, 否認(rèn)有冠心病史,反復(fù)腰痛、貧血、急性左心衰竭20 d入院。該患者于20 d前未由于明顯原因出現(xiàn)劇烈腰痛, 疼痛與放射活動(dòng)無(wú)關(guān), 持續(xù)15 min左右癥狀逐漸緩解。以后患者劇烈疼痛反復(fù)發(fā)作,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不等。先后到當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院門診檢查心電圖、泌尿系統(tǒng)彩超、尿常規(guī)、血常規(guī)(5 d前檢查)、便常規(guī)、腰椎片, 均無(wú)異常。經(jīng)對(duì)癥治療, 腰痛不緩解。入院前3 d, 患者出現(xiàn)心悸氣短癥狀, 活動(dòng)后加重, 經(jīng)休息可減輕或緩解, 有時(shí)不能平臥。于來(lái)院前3 h心悸氣短加重, 呼吸極度困難, 不能平臥, 內(nèi)科急診以急性左心衰竭收入住院。病程中, 無(wú)黑便、無(wú)胸痛。入院檢查體溫36.6℃, 呼吸28次/min, 血壓130/78 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 神志清楚, 大汗, 呼吸極度困難, 嚴(yán)重貧血, 端坐呼吸, 顏面及口唇發(fā)干, 雙肺布滿濕啰音, 心率120次/min, 節(jié)律規(guī)整, 肝臟未觸及, 腹部無(wú)壓痛, 腹部正中可聞及收縮期血管雜音, 雙下肢無(wú)水腫。立即給予吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心等急性左心衰竭的搶救。同時(shí)急檢床頭胸片顯示：心影向兩側(cè)中度增大, 急性肺水腫改變；心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速, 120次/min, 有T波改變；血常規(guī)：紅細(xì)胞2.89×1012/L,血紅蛋白51 g/L, 心肌酶及肌鈣蛋白正常。立即組織全院會(huì)診,會(huì)診意見如下：①急性左心衰竭診斷明確。②貧血診斷明確,是誘發(fā)急性左心衰竭的主要因素。②5 d前檢查血常規(guī)正常,現(xiàn)貧血嚴(yán)重, 一定和失血有關(guān), 但患者無(wú)失血證據(jù), 結(jié)合病史,不排除主動(dòng)脈夾層合并腹膜后血腫, 待病情穩(wěn)定后給予相關(guān)檢查［1,2］。由于病情過(guò)重, 經(jīng)搶救3 h無(wú)效, 臨床死亡。經(jīng)尸體檢查證實(shí)為腹主動(dòng)脈夾層, 腹膜后出現(xiàn)巨大血腫。

2 方法

患者入院后, 密切觀察病情發(fā)展情況, 持續(xù)心電監(jiān)護(hù),測(cè)量血壓、心率、脈搏氧飽和度、尿量以及疼痛情況, 動(dòng)態(tài)評(píng)估患者各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況, 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。加強(qiáng)心肌收縮力, 謹(jǐn)遵醫(yī)囑使用搶救藥物, 加強(qiáng)心肌收縮力,改善心功能。緩慢靜脈推注NS 20 ml+西地蘭0.4 mg, 觀察患者病情變化情況。為了止痛使用10 mg嗎啡皮下注射, 減輕疼痛和焦慮。注意觀察有無(wú)呼吸抑制, 呋塞米(藥品名：速尿20 mg)靜脈注射, 擴(kuò)張血管。

3 討論

主動(dòng)脈夾層［2,3］是血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜裂口處進(jìn)入主動(dòng)脈中層, 形成夾層血腫, 并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥, 該病好發(fā)于50～70歲之間, 男性明顯高于女性, 最主要的病因是高血壓及主動(dòng)脈中層變性, 動(dòng)脈粥樣硬化也可參與此病, 這樣血液可從內(nèi)膜裂口處進(jìn)入主動(dòng)脈中層, 將內(nèi)膜與中層分離開來(lái), 或者中層先有出血, 形成血腫, 然后破入主動(dòng)脈腔內(nèi)。促使夾層分離、夾層血腫擴(kuò)展的是脈搏及血壓, 這也是主動(dòng)脈夾層藥物治療的理論依據(jù)。

主動(dòng)脈夾層發(fā)病突然, 病情兇險(xiǎn), 如未能及時(shí)診斷和治療, 48 h內(nèi)死亡率可達(dá)到50%。由于該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,在臨床上, 未能及時(shí)診斷, 甚至漏診、誤診的病例也較為多見［4］。隨著診斷技術(shù)的飛速發(fā)展, 隨著治療方法和手段的飛速提高, 臨床醫(yī)生在復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)中, 只要能夠及時(shí)想到本病, 及時(shí)給予相應(yīng)檢查, 就能夠達(dá)到早期診斷的目的,從而可給予早期治療, 選擇最佳治療方案, 達(dá)到降低死亡率,挽救患者生命的目的。因此該病的早期診斷極為重要。①要提高臨床醫(yī)生對(duì)此病的認(rèn)識(shí), 這是早期診斷的關(guān)鍵, 只要心中有此病, 就可以在無(wú)法解釋的胸痛、腹痛、腰痛中想到本病。②仔細(xì)詢問(wèn)病史、認(rèn)真進(jìn)行體格檢查也極為重要, 特別是胸腹部出現(xiàn)血管雜音, 胸痛與心電圖改變不一致, 癥狀與體征不一致, 血壓與休克表現(xiàn)不一致, 四肢血壓不對(duì)稱時(shí)應(yīng)及時(shí)想到本病, 及早進(jìn)行主動(dòng)脈超聲、CT、MRI等檢查, 即可達(dá)到早期診斷, 早期檢查的目的?，F(xiàn)該患者診斷已明確,反復(fù)腰痛是腹主動(dòng)脈夾層所致, 貧血是由于合并腹膜后血腫所致, 由于嚴(yán)重貧血, 誘發(fā)急性左心衰竭, 最終搶救無(wú)效, 臨床死亡。該病例給臨床醫(yī)生的教訓(xùn)是慘痛的, 雖然臨床表現(xiàn)極不典型, 但在無(wú)法解釋反復(fù)腰痛20余天的就診過(guò)程中, 只要有一位醫(yī)生及時(shí)想到本病, 建議相關(guān)檢查, 就能夠做出早期診斷及治療, 就可以挽救該患者的生命。

［1］ 陳國(guó)偉, 鄭宗鍔(美).現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué).長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社, 2002:734-741.

［2］ 喬愛科, 李曉陽(yáng), 張宏家.主動(dòng)脈夾層形成、擴(kuò)展和治療的力學(xué)機(jī)理.北京工業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào), 2007, 9(33):959-964.

［3］ 劉泓.腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤10例分析.山西醫(yī)藥雜志, 2011, 40(12):1223-1224.

［4］ 江邁紅, 戴光榮, 劉圓圓.以腹脹、腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的急性主動(dòng)脈夾層二例誤診分析.臨床誤診誤治, 2013, 26(8):11-14.

2014-07-30］

135000 吉林省梅河口市中心醫(yī)院內(nèi)科急診