韓坤 任傳同 李靜華 苗晉軍

應(yīng)用AO鎖骨鉤鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折及TossyⅡ、Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位

韓坤 任傳同 李靜華 苗晉軍

目的 探討應(yīng)用AO鎖骨鉤鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折及TossyⅡ、Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法及臨床療效。方法 對36例不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者, 采取經(jīng)肩峰下插入AO鎖骨鉤鋼板行內(nèi)固定, 并縫合修復(fù)斷裂的喙鎖韌帶的手術(shù)方法, 追蹤隨訪療效。結(jié)果 所有患者經(jīng)10～22個(gè)月(平均13.5個(gè)月)隨訪, 按照Herscovici標(biāo)準(zhǔn)行功能評價(jià)：優(yōu)19例, 良14例, 可3例, 優(yōu)良率91.7%。結(jié)論 應(yīng)用AO鎖骨鉤鋼板治療不穩(wěn)定型NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折及TossyⅡ、Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法固定可靠, 可取得良好療效。

AO鎖骨鉤鋼板；NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折；肩鎖關(guān)節(jié)TossyⅡ、Ⅲ型脫位

鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床上并不少見, 對于較穩(wěn)定的 NeerI型鎖骨遠(yuǎn)端骨折、TossyI型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者,通常采取懸吊外固定非手術(shù)治療的方法, 但對于不穩(wěn)定型NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折、TossyⅡ、Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位, 因存在復(fù)合韌帶斷裂, 移位較明顯, 往往需要手術(shù)治療才能取得較好療效［1］。本院2010年3月～2014年5月對收治的36例不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者, 采取經(jīng)肩峰下插入AO鎖骨鉤鋼板行內(nèi)固定, 并縫合修復(fù)斷裂的喙鎖韌帶的手術(shù)方法, 取得了滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例患者中, 單純鎖骨遠(yuǎn)端骨折19例,單純肩鎖關(guān)節(jié)脫位13例, 鎖骨遠(yuǎn)端粉碎骨折累及肩鎖關(guān)節(jié)致脫位4例。男19例, 女17例；年齡18～65歲, 平均年齡36.5歲。致傷原因：車禍傷14例, 摔傷19例, 墜落傷3例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～9 d。其中11例術(shù)前接受過非手術(shù)治療。本組病例均有受傷后患肩局部腫脹、疼痛, 患側(cè)上臂外展及上舉受限, 肩部隆起、壓痛, 外觀呈階梯狀改變, 肩鎖關(guān)節(jié)脫位者, 患肩鎖骨遠(yuǎn)端“琴鍵征”陽性。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)常規(guī)拍攝患側(cè)與健側(cè)雙肩關(guān)節(jié)對比正位X光片, 必要時(shí)加拍站立位雙手提重物負(fù)荷狀態(tài)下雙肩關(guān)節(jié)對比正位片, 結(jié)合細(xì)致的臨床癥狀體征檢查, 根據(jù)Tossy分型［1］和Neer分型［2］分類方法, 對于較穩(wěn)定的 NeerI型鎖骨遠(yuǎn)端骨折、TossyI型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者, 采取三角巾懸吊外固定等非手術(shù)治療的方法治療。對于不穩(wěn)定型NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折、TossyⅡ、Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者, 考慮實(shí)施治療。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)采用臂叢或全身麻醉, 仰臥體位, 患肩部墊高, 通過體表標(biāo)志找到鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰

部, 沿鎖骨至肩峰近橫形切開約5～7 cm, 剝離鎖骨中遠(yuǎn)段及(或)肩鎖關(guān)節(jié)部的部分三角肌、斜方肌附著部, 探查鎖骨遠(yuǎn)端及肩鎖關(guān)節(jié), 清理骨折斷端間積血塊及嵌入的軟組織, 復(fù)位骨折, 以1.5 mm克氏針臨時(shí)固定；或向上推頂肱骨頭, 向下頂壓鎖骨肩峰端, 使脫位的鎖骨遠(yuǎn)端復(fù)位, 以1～2枚1.5 mm克氏針經(jīng)肩峰向鎖骨遠(yuǎn)端鉆入適宜深度, 維持復(fù)位；探查破裂的肩鎖關(guān)節(jié)囊、韌帶及喙鎖韌帶, 行仔細(xì)修補(bǔ)縫合。于肩鎖關(guān)節(jié)后緣探查找到肩峰內(nèi)緣, 于其內(nèi)緣下向下外方插入預(yù)選擇及適當(dāng)塑形好的AO鎖骨鉤鋼板的鉤齒端并確認(rèn)其鉤緊后, 將鋼板體部置于鎖骨遠(yuǎn)段上緣并貼附壓緊, 于鎖骨鉆孔后依次擰入長度合適的皮質(zhì)及松質(zhì)螺釘完成固定。經(jīng)C臂X光機(jī)透視證實(shí)骨折、脫位復(fù)位良好, 鎖骨鉤鋼板固定位置理想、固定可靠, 沖洗并逐層復(fù)合創(chuàng)口。術(shù)后處理：常規(guī)抗炎、消腫治療2～5 d；患上肢三角巾懸吊保護(hù)3周；術(shù)后3 d疼痛減輕后逐步開始患肩關(guān)節(jié)有限伸屈、外展功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

36例患者均獲10～22個(gè)月(平均13.5個(gè)月)隨訪, 按照Herscovici標(biāo)準(zhǔn)［3］行肩關(guān)節(jié)功能評價(jià)：優(yōu)(肩部不疼、恢復(fù)正常工作、活動(dòng)不受限、外展肌力5級)19例, 良(肩部輕度疼痛、工作略有影響、活動(dòng)稍受限、外展肌力3級)14例,可(肩部中度疼痛、工作受較多影響、外展45～90°)3例, 優(yōu)良率91.7%。有8例患者術(shù)后發(fā)生患肩關(guān)節(jié)活動(dòng)后疼痛, 于術(shù)后6～10個(gè)月將內(nèi)固定鋼板取出后癥狀均消失。術(shù)后X線片顯示鎖骨遠(yuǎn)端骨折均骨性愈合, 平均愈合時(shí)間12周, 無感染、異位骨化、內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂或脫出、肩鎖關(guān)節(jié)再脫位等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 AO鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位通過在鎖骨遠(yuǎn)端的釘板固定和穿過肩峰下的鉤齒端形成杠桿樣作用, 在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的壓力, 為肩鎖、喙鎖

韌帶及周圍軟組織的愈合提供了穩(wěn)定而無張力的環(huán)境, 大大提高了韌帶軟組織的愈合質(zhì)量［4］。鎖骨鉤鋼板的鉤端與肩峰之間存在輕微的縱向和旋轉(zhuǎn)的微動(dòng), 附和肩鎖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)生理特征；內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)無需外固定, 可早期進(jìn)行功能鍛煉, 減少了并發(fā)癥的發(fā)生。解剖型設(shè)計(jì)符合鎖骨“S”狀外形和生物力學(xué)特點(diǎn)［5］。

3.2 NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折、TossyⅡ、Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位,因存在復(fù)合韌帶斷裂, 移位較明顯且極不穩(wěn)定, 多造成鎖骨遠(yuǎn)端向上后移位。采用克氏針鋼絲張力帶固定不夠牢固, 多需加強(qiáng)修補(bǔ)喙鎖韌帶；術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定滑移、骨折或關(guān)節(jié)分離再脫位風(fēng)險(xiǎn)較大。AO鎖骨鉤鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折及TossyⅡ、Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位強(qiáng)調(diào)正確的復(fù)位, 堅(jiān)強(qiáng)持久的固定, 以及可行早期的功能鍛煉, 這是強(qiáng)調(diào)良好療效的關(guān)鍵。但也有學(xué)者報(bào)道鎖骨鉤鋼板固定后肩部疼痛發(fā)生率達(dá)25.5%的情況［6］, 本組患者有8例發(fā)生術(shù)后患肩關(guān)節(jié)活動(dòng)后疼痛, 發(fā)生率為22.2%。

3.3 注意事項(xiàng) ①對于鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性累及肩鎖關(guān)節(jié)面的骨折伴復(fù)合韌帶損傷的, 應(yīng)仔細(xì)清理關(guān)節(jié)間隙內(nèi)軟組織及破碎的軟骨碎屑, 以免日后局部炎癥刺激產(chǎn)生疼痛不適癥狀。②肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位時(shí)應(yīng)將患側(cè)肱骨頭向上推頂, 以利于復(fù)位及維持。③鎖骨鉤鋼板安置固定后應(yīng)常規(guī)行C臂X光機(jī)透視以證實(shí)鎖骨鉤鋼板的鉤齒端確已插至肩峰下緣, 被動(dòng)活動(dòng)患肩關(guān)節(jié)無脫鉤及阻礙現(xiàn)象。④應(yīng)重視肩鎖關(guān)節(jié)囊、韌帶及喙鎖韌帶復(fù)合斷裂的修復(fù)或重建。

［1］ Tossy JD, Mead ND.Acromioclavicular seperation, useful and practical classification for treatment.Clin Orthop, 1963(28):111-119.

［2］ Neer CS Ⅱ.5 Fractures of the distal third of the clavicle.Clin O rthop, 1968(58):43-50.

［3］ Edwards SG, Whittle AP, Wood GW.Nonoperative treatment of ipsilateral fractures of the scapula and clavicle.J Bone Joint Surg, 2000, 82(6):774.

［4］ 胡健, 宋展昭, 李洪鵬, 等.經(jīng)肩峰上骨孔置入AO鎖骨鉤鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2009, 24(11):1022-1023.

［5］ 黃令堅(jiān), 潘永太, 鄭鵬飛, 等.分叉克氏針治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折.中國骨與關(guān)節(jié)雜志, 2009, 24(7):618-619.

［6］ 朱義用, 汪建良, 許科峰, 等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折的肩痛原因分析.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2007, 9(7):692.

2014-08-11］

453000 河南新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院骨一科