張美玲，張志國

患者，男，76歲。因張口困難3 d，加重伴頸項強直1 d入院。患者于入院前半月前臂皮膚擦傷，未行糾正處理，目前傷口已結(jié)痂。2012－09－07患者出現(xiàn)全身不適，咀嚼無力，張口困難，不影響進食，無畏寒、發(fā)熱、腹痛及腹瀉，無意識喪失、口吐白沫、飲水嗆水、嘴歪眼斜等癥狀，未行處理。2012－09－10日上述癥狀加重，為進一步診治入筆者所在醫(yī)院治療。 查體：體溫 36．6℃，脈搏 80次／min，呼吸 38次／min，血壓 130／80mmHg（1mmHg＝0．133 kPa），意識清楚，苦笑面容、張口困難，張口約2．5 cm，言語不流利，頸項強直，背部、胸部及腹部肌張力增高，角弓反張、心肺腹部體檢均未發(fā)現(xiàn)異常。右前臂可見約0．5 cm×0．5 cm皮膚擦傷，已結(jié)痂，痂皮未脫落，局部無紅腫，膝反射亢進。實驗室檢查：血白細胞14．5×109／L、中性粒細胞 0．79，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 57．1mmol／L、谷草轉(zhuǎn)氨酶 64．5mmol／L、 乳酸脫氫酶 86mmol／L，CRP 12．3mg／L，血糖 6．47mmol／L，腎功正常。 患者自入院來間斷體溫升高，最高時 40．1 ℃，痰多，無力咳出，肌痙攣發(fā)作 5～6 次／d，持續(xù)數(shù)分鐘不等，發(fā)作時大汗淋漓，心跳加速，指脈氧低于50，腹肌強直如板，下肢及足伸直，兩手半握。胸部CT示左肺感染并左側(cè)胸腔積液。血氣分析提示Ⅰ呼吸衰竭，呼吸性堿中毒。入院診斷：破傷風(fēng)并肺部感染。

患者住院期間共查血常規(guī)6次，結(jié)果分別為：住院當(dāng)天血白細胞 14．5×109／L，紅細胞 4．26×1012／L，血紅蛋白 141 g／L，中性粒細胞0．80，淋巴細胞0．18，其他均在正常范圍；2012－09－13 查血白細胞 13．9×109／L，紅細胞 4．49×1012／L，血紅蛋白 151 g／L，中性粒細胞 0．924，淋巴細胞 0．065，其他均在正常范圍；2012－09－15 查血白細胞 10．6×109／L， 紅細胞4．0×1012／L，血紅蛋白 141 g／L，中性粒細胞 0．83，淋巴細胞0．10，異常細胞 0．04，其他均在正常范圍；2012－09－20 查血白細胞 12．1×109／L，紅細胞 4．76×1012／L，血紅蛋白 163 g／L，中性粒細胞 0．87，淋巴細胞 0．09，異常細胞 0．03，其他均在正常范圍；2012－10－03 查血白細胞 5．5×109／L，紅細胞 5．55×1012／L，血紅蛋白 211 g／L，血小板 473×109／L，中性粒細胞 0．49，淋巴細胞 0．22，異常細胞 0．26，該類細胞胞體大，胞漿多呈空泡狀，疑似尼曼－皮克細胞，色灰藍色，漿內(nèi)有多少不等的黃色塊狀物質(zhì) （圖1、2）； 嗜堿細胞 0．01， 其他均在正常范圍；2012－10－08 查血白細胞 4．7×109／L， 紅細胞 4．21×1012／L，血紅蛋白 118 g／L，血小板 306×109／L，中性粒細胞 0．56，淋巴細胞 0．36，異常細胞 0．02（圖 3、4）。

圖 1 異常細胞形態(tài)

圖 2 異常細胞形態(tài)

圖 3 恢復(fù)正常的細胞形態(tài)

圖 4 恢復(fù)正常的細胞形態(tài)

治療：①破傷風(fēng)抗毒素，30 000U加入500m l5%葡萄糖液靜脈緩慢滴注，療程5 d；②地西泮注射液10mg，肌肉注射，1次／12 h，苯巴比妥鈉注射液 100mg，肌肉注射，1次／12 h，根據(jù)效果及病情變化，調(diào)整用量；在用藥期間，密切觀察意識、生命體征變化，特別是血壓變化，隨著抽搐次數(shù)減少，意識逐漸恢復(fù)，及時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥劑量，直至徹底清醒，停止鎮(zhèn)靜藥的使用；③在控制痙攣的情況下，對傷口進行徹底的清創(chuàng)術(shù)，清除壞死組織和異物，敞開傷口以利引流，并用3%過氧化氫沖洗；④青霉素鈉480萬U加入0．9%氯化鈉注射液100m l靜脈滴注，1次／12 h，療程7 d；⑤輸液 2000～2500m l／d，補充水、電解質(zhì)和能量，糾正肌痙攣、出汗及不能進食等引起的水與電解質(zhì)代謝失調(diào)；⑥做好呼吸道管理，保持呼吸道通暢，予呼吸機輔助呼吸行正壓通氣。

本例特點：①患者老年男性，既往健康，因張口困難，頸項強直入院；②發(fā)病前有右手腕部外傷史（修車時車倒地砸傷），受傷后未正確處理傷口；③患者自入院以來間斷性體溫升高，痰多，無力咳出；肌痙攣發(fā)作5～6次／d，每次持續(xù)數(shù)分鐘；④查體：苦笑面容、張口困難，頸項強直，背部、胸部及腹部肌張力增高；⑤胸部CT示左肺感染病左側(cè)胸腔積液。患者診斷為破傷風(fēng)并肺部感染明確。

對有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行正確評估：骨折；尿潴留；窒息；肺部感染；酸中毒；循環(huán)衰竭。根據(jù)診斷及有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，采取針對性治療：中和游離毒素；控制痙攣；抗感染治療；吸氧及呼吸機輔助呼吸；氣管切開改善通道；治療方案正確，方法得力，是救治成功的關(guān)鍵?？傊?，傷后正規(guī)創(chuàng)面處理，常規(guī)預(yù)防注射TAT，采取積極的綜合治療措施治療并發(fā)癥，是破傷風(fēng)有效防治措施。

筆者查閱了大量的關(guān)于破傷風(fēng)文獻報道，均未見關(guān)于破傷風(fēng)患者治療過程中外周血細胞形態(tài)變化，從本例可以吸取經(jīng)驗，對破傷風(fēng)患者，定期復(fù)查血常規(guī)非常必要。筆者認為，破傷風(fēng)患者在治療過程中出現(xiàn)外周血細胞形態(tài)變化，可能是藥物作用的結(jié)果。