張金彪 羅曉英 蘭軍

食管、胃底曲張靜脈破裂大出血是門靜脈高壓的常見并發(fā)癥，具有發(fā)病突然、出血兇猛等特點，若處理不當，不能有效控制出血，則會引起肝臟功能的進一步惡化，從而喪失手術(shù)的機會。對于門脈高壓急性大出血的手術(shù)治療臨床有分流術(shù)和斷流術(shù)兩種，但目前的主流意見趨向于斷流術(shù)，認為其更加合理[1]。本院近年來采用賁門周圍血管離斷術(shù)治療門脈高壓急性大出血取得較為滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年1月-2013年1月行賁門周圍血管離斷術(shù)治療的38例門脈高壓急性大出血患者，所有患者術(shù)前均經(jīng)纖維胃鏡和食管鋇餐檢查提示存在中、重度食管和胃底靜脈曲張。其中男29例，女9例，年齡33~64歲，平均（40.2±5.3）歲，術(shù)前有出血史者32例，第一次出血者6例；其中乙型肝炎肝硬化33例，丙型肝炎肝硬化5例；肝功能分級采用Child分級標準：A級13例、B級23例、C級2例；B超提示門脈內(nèi)徑1.5~2.0 cm，平均直徑為（1.7±0.6）cm；其中23例為擇期手術(shù)，15例為急診手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者行賁門周圍血管離斷術(shù)?；颊卟扇∪砺樽恚谧罄呔壪禄蛏细共空星锌谔幮星锌?，常規(guī)進腹后在胃網(wǎng)膜左、右靜脈交界無血管區(qū)切開，找到脾動脈后行結(jié)扎，而后常規(guī)切除腫大脾臟，并妥善處理脾蒂及脾床出血點，而后依次切斷并結(jié)扎肝胃韌帶直至賁門部位，繼續(xù)離斷上半胃左右兩側(cè)漿膜面和食管下段6~8 cm的全部血供和分支，縫扎周圍所有穿支血管，使異位高位食管分支和胃后靜脈支完全游離，行創(chuàng)面漿膜化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 38例患者均順利完成手術(shù)，止血療效滿意，但是有1例（2.6%）Child分級C級患者因術(shù)后因多臟器功能衰竭死亡；共3例（7.9%）患者發(fā)生腹腔彌漫性滲血、嘔血等并發(fā)癥，經(jīng)對癥保守治療后好轉(zhuǎn)，其余所有患者均無明顯并發(fā)癥發(fā)生，最終37例患者順利出院。所有患者術(shù)后門靜脈壓值（27.9±5.8）cm H2O明顯低于術(shù)前的（34.2±6.3）cm H2O，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.352，P<0.05）。

2.2 遠期療效 術(shù)后給予1~3年的隨訪，有3例患者術(shù)后再次發(fā)生大出血，表現(xiàn)為嘔血、黑便等，其中2例患者經(jīng)保守治療無效死亡，另外1例患者保守治療后均再次行手術(shù)治療；隨訪期間4例患者有門靜脈高壓性胃病表現(xiàn)，經(jīng)保守治療后痊愈，截止到最終隨訪，治愈率為92.1%（35/38），治愈的35例患者均可從事輕體力工作和一般正常工作。

3 討論

當門靜脈系統(tǒng)血流受阻時會引起門靜脈及其分支壓力增高，并可出現(xiàn)食管、胃底曲張靜脈破裂大出血、脾大或伴有腹水等表現(xiàn)，即所謂的門脈高壓癥，引起該病的主要原因為肝炎后肝硬化最為常見。而門脈高壓癥所致急性上消化大出血主要是由于食管靜脈曲張破裂出血和門脈高壓性胃黏膜病變引起，其發(fā)生發(fā)展與門靜脈血液動力學(xué)密切相關(guān)[2]。分流術(shù)是最早應(yīng)用于門脈高壓癥致急性大出血患者的方法，其以疏導(dǎo)的形式將門靜脈血流通過吻合渠道進入體循環(huán)，從而達到降低門靜脈壓力的作用，但是該術(shù)式易對肝血流灌注造成影響，因此易發(fā)生肝性腦病等并發(fā)癥[3]。

與分流術(shù)比較，斷流術(shù)相對簡單，該術(shù)式主要針對三個部分，一是阻斷胃冠狀靜脈血流；其二是切除脾臟，同時阻斷胃短血流；其三是阻斷食管黏膜和胃壁內(nèi)的血流，以此來達到控制食管胃底曲張靜脈破裂出血的目的[4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)斷流術(shù)可進一步增加門靜脈壓力，增加肝血流量，有利于術(shù)后肝功能的保護，并可增加肝細胞的再生能力，改善肝功能[5]。且斷流術(shù)的操作相對簡單，對患者造成的創(chuàng)傷較小，可達到即刻止血的目的，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較低，患者生存質(zhì)量較高。在本組的資料中，38例患者治療總有效率達92.1%，病死率為7.9%。

筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗和相關(guān)資料認為，采用賁門周圍血管離斷術(shù)治療門脈高壓急性大出血應(yīng)注意手術(shù)時機和手術(shù)適應(yīng)證的把握，且手術(shù)時機和手術(shù)適應(yīng)證直接影響手術(shù)療效。臨床有資料顯示，行急診手術(shù)患者的死亡率明顯高于擇期手術(shù)和預(yù)防性手術(shù)[6]。究其原因可能是由于急診手術(shù)患者的一般狀況較差，急性大出血加重了肝功能的損害程度，同時也與急診手術(shù)術(shù)前準備不充分等因素有關(guān)[7]。而這與患者的肝功能Child分級也有密切關(guān)系，筆者認為對于A、B級患者可考慮急診手術(shù)，而對于C級患者行手術(shù)治療應(yīng)更為謹慎。在本組的資料中，圍手術(shù)期死亡的1例患者即為C級患者，因多器官臟器衰竭死亡，因此對于C級患者的治療應(yīng)謹慎，但是C級患者也并非手術(shù)治療的絕對禁忌證[8]。在患者經(jīng)過嚴格保守治療無效仍無法控制出血的情況下，應(yīng)盡快行手術(shù)治療，因手術(shù)越遲對肝功能的損害越大，病死率越高[9]?；颊咴诜磸?fù)出血甚至危重狀態(tài)下行手術(shù)治療只會喪失救治的機會，因此應(yīng)防止反復(fù)大出血導(dǎo)致肝衰而失去搶救的機會。作者根據(jù)臨床經(jīng)驗總結(jié)，應(yīng)用賁門周圍血管離斷術(shù)治療門脈高壓急性大出血患者的適應(yīng)證包括首次出現(xiàn)量大，用三腔兩囊管壓迫治療無效的患者；既往有手術(shù)出血史，保守治療無效的患者；無嚴重心肝腎功損害的患者；肝功能分級盡量在A~B級者[10]。

而在行賁門周圍血管離斷術(shù)治療門脈高壓急性大出血手術(shù)過程中，高位食管支、異位食管支以及胃后靜脈叢的有效離斷是手術(shù)的關(guān)鍵，在離斷血管時應(yīng)循序漸進地進行，從小彎胃角部開始向賁門方向逐一切斷，對于嚴重曲張成團的血管應(yīng)一并切除，在游離異位高位食管支時應(yīng)注意緊靠食管肌層游離，以防止劃破食管，導(dǎo)致繼發(fā)性出血的發(fā)生[11]。在手術(shù)的過程中還應(yīng)注意對患者的保溫處理，因所有凝血因子均由肝臟合成，因此肝功能異常必然會導(dǎo)致凝血因子缺乏，引起凝血功能障礙，術(shù)中若不注意保溫易出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血[12]。因此，在手術(shù)的過程中必須保證患者合適的體溫，如給予患者毛毯覆蓋、對輸入的液體或血制品給予加溫裝置處理等，防止低體溫的發(fā)生。

在本組資料中，術(shù)后有3例（7.9%）患者發(fā)生腹腔彌漫性滲血、嘔血等并發(fā)癥，作者根據(jù)臨床經(jīng)驗認為，其發(fā)生原因多是由于術(shù)前肝功能欠佳，凝血功能受損，同時腹膜后的粘連中有較為豐富的側(cè)支粘連，因此在脾切除后易發(fā)生廣泛滲血[13]。對于并發(fā)腹內(nèi)出血的患者術(shù)后應(yīng)加強監(jiān)測，對于出血量較小的患者可給予止血、護肝、糾正凝血障礙等對癥治療，并密切觀察患者生命體征的變化情況，而對于出血量大的患者，應(yīng)及時剖腹探查查明原因后給予止血處理。而多臟器功能衰竭是導(dǎo)致賁門周圍血管離斷術(shù)后患者死亡的一種重要原因，也是術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，其中肝功能衰竭的最常見類型，因此術(shù)后應(yīng)積極給予護肝、輸入新鮮血漿和白蛋白等支持治療，盡可能的挽救患者生命[14]。本組37例救治成功的患者術(shù)后給予1~3年的隨訪，結(jié)果有3例患者發(fā)生再出血，發(fā)生率為8.1%。有臨床資料顯示，離斷術(shù)后再次發(fā)生大出血的原因并非來自曲張靜脈破裂，而多是由于門脈高壓性胃病等原因?qū)е?，加之肝功能損害，因而易發(fā)生再次出血[15]。同時筆者認為還與急診術(shù)中操作不規(guī)范、斷流不徹底等因素有關(guān)。而對于術(shù)后再出血的治療應(yīng)在積極保守治療，包括保肝、生長抑素等治療的基礎(chǔ)上再給予擇期手術(shù)治療，以控制出血，提高療效。

總之，賁門周圍血管離斷術(shù)是治療門脈高壓急性大出血的有效術(shù)式，具有止血效果顯著的特點，但應(yīng)注意手術(shù)時機以及手術(shù)適應(yīng)證的把握，肝功能A、B級患者可及時行急診手術(shù)治療，但是對于C級患者應(yīng)謹慎選擇，但在嚴格保守治療無效的情況下也應(yīng)及時行急診手術(shù)治療，防止錯過手術(shù)治療的時機，同時術(shù)中嚴格規(guī)范化操作，徹底離斷血管，且術(shù)后加強監(jiān)測，積極處理各種并發(fā)癥的發(fā)生，保證近遠期療效。同時值得一提的是，盡管賁門周圍血管離斷術(shù)治療門脈高壓急性大出血療效顯著，但是還僅是治標，未治其本，因此術(shù)后應(yīng)積極給予內(nèi)科藥物治療，以更好地提高療效，降低病死率，改善患者預(yù)后。

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