劉平 李會(huì)娟

“類(lèi)百日咳”又稱(chēng)百日咳綜合征[1]，是由除了百日咳桿菌以外的其他微生物感染所引起的一組難以與百日咳相區(qū)別的癥候群。臨床上以發(fā)作性痙攣性咳嗽、咳嗽末伴高音調(diào)雞鳴樣吼聲為特征[2]。其中最常見(jiàn)的是腺病毒，有學(xué)者認(rèn)為能導(dǎo)致類(lèi)百日咳綜合征的血清型包括1、2、3、5、12、19型，其他尚有肺炎支原體、呼吸道合胞病毒、巨細(xì)胞病毒等。也有學(xué)者認(rèn)為它是由百日咳桿菌與腺病毒合并感染所致[3]。

小兒類(lèi)百日咳綜合征，病因復(fù)雜，臨床癥狀重，病程長(zhǎng)，頻繁痙攣性咳嗽可致患兒出現(xiàn)顏面部水腫，眼結(jié)膜充血水腫，舌系帶潰瘍等體征[4]。若治療不當(dāng)易合并肺炎、肺不張、腦病，嚴(yán)重者引起喉梗阻，導(dǎo)致窒息死亡[2，5-6]。目前尚無(wú)特效治療方法，且近幾年有增多趨勢(shì)。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)及我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)均建議在無(wú)確切的病原學(xué)證據(jù)前宜選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療，但其可引起胃腸道副作用（如惡心、嘔吐及腹瀉），且使2個(gè)月以?xún)?nèi)的嬰兒患幽門(mén)狹窄的危險(xiǎn)性增加[7-8]。有報(bào)道顯示，采用小霧量、短時(shí)間、間斷性霧化治療可減輕癥狀[9]。國(guó)內(nèi)有關(guān)兒童類(lèi)百日咳大型病例分析少有報(bào)道。現(xiàn)隨機(jī)抽取2012年6月-2013年6月在鄭州市兒童醫(yī)院治療的90例兒童類(lèi)百日咳病例的資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2012年6月-2013年6月就診本院的90例類(lèi)百日咳患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，所有患兒均在本省傳染病醫(yī)院行百日咳抗體檢測(cè)為陰性。其中，男51例，女39例；年齡分布：0～3個(gè)月以下40例，4～6個(gè)月23例，6～12個(gè)月18例，1歲以上9例，6個(gè)月以下占70%。全年均可發(fā)病，以冬春季多見(jiàn)（71例，78.8%），無(wú)明顯的地區(qū)差異。33例患兒已接種百白破疫苗。

1.2 臨床表現(xiàn) 常見(jiàn)癥狀為咳嗽90例（100%），表現(xiàn)為發(fā)作性痙攣性咳嗽、咳嗽末伴高音調(diào)雞鳴樣吼聲，咳嗽在夜間及活動(dòng)時(shí)加重，同時(shí)常伴惡心、嘔吐，病程后期咳嗽逐漸緩解，其中伴隨喘息14例（15.6%），發(fā)熱14例（15.6%），熱型不規(guī)則，其中高熱8例，平均熱程4.5 d。肺部體征以呼吸音粗及痰鳴音為主，合并肺炎時(shí)可聞及細(xì)濕啰音。

1.3 影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查

1.3.1 X線或CT檢查 60例可見(jiàn)兩肺內(nèi)帶可見(jiàn)斑片狀影，30例示兩肺紋理粗。50例患兒行上消化道造影檢查，其中43例（86%）合并有胃扭轉(zhuǎn)及胃食道返流等。

1.3.2 病原學(xué)檢測(cè) 肺炎支原體抗體陽(yáng)性7例（7.8%），降鈣素原升高42例（46.7%），呼吸道合胞病毒2例（2.2%），巨細(xì)胞病毒2例（2.2%），副流感病毒2例（2.2%），肺炎克雷伯桿菌2例（2.2%），腺病毒1例（1.1%），銅綠桿菌1例（1.1%），C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性5例（5.6%），WBC>10×109g/L 46例（51.1%），淋巴細(xì)胞比例升高85例（94.4%），提示類(lèi)百日咳多為病毒與細(xì)菌混合感染所致。

1.3.3 其他實(shí)驗(yàn)室檢查 肝功能改變（轉(zhuǎn)氨酶增高）17例（14.4%），心肌酶升高67例（74.4%）。IgE升高7例（7.8%），嗜酸性粒細(xì)胞升高5例（5.6%）。IgA降低 70例（77.8%），IgG降低 62例（68.9%），提示類(lèi)百日咳患兒易合并心肌損害，免疫力低下患兒更易患類(lèi)百日咳，而過(guò)敏性因素與其發(fā)病機(jī)制相關(guān)性較小。

1.4 治療方法 90例患兒中79例入院后紅霉素20～30 mg/（kg·d），2次/d，11例給予阿奇霉素10 mg/（kg·d），1次/d，并加用頭孢類(lèi)抗生素、干擾素、利巴韋林。24例使用激素類(lèi)藥物，24例患兒使用硫酸鎂解痙止咳，同時(shí)給萬(wàn)托林霧化吸入及電動(dòng)吸痰等局部治療，退熱、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥治療。對(duì)于合并有胃扭轉(zhuǎn)及胃食道返流的患兒，均指導(dǎo)其合理喂養(yǎng)方式及給予斜坡臥位矯正。

2 結(jié)果

87例患兒緩解出院，3例患兒好轉(zhuǎn)自動(dòng)出院。平均住院時(shí)間為（9.78±4.29）d。最長(zhǎng)25 d。

3 討論

類(lèi)百日咳綜合征（Pertussis—like syndrome）是指由其他病原微生物導(dǎo)致的與百日咳類(lèi)似的一組臨床癥候群，也是引起兒童慢性咳嗽的病因之一[10]。由于嬰幼兒聲門(mén)、氣道較成人狹窄，且彈力組織缺乏。常因痙攣性咳嗽后聲帶痙攣而使聲門(mén)關(guān)閉，加之胸廓發(fā)育不成熟，胸壁薄，咳嗽無(wú)力，極易因黏稠分泌物堵塞而發(fā)生屏氣、青紫、窒息。且痙咳易引起嘔吐物堵塞；相關(guān)致病菌在呼吸道黏膜層纖毛皮細(xì)胞內(nèi)繁殖，影響?zhàn)つだw毛運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致黏稠分泌物大量積聚，刺激神經(jīng)末梢，最終發(fā)生劇烈痙攣性咳嗽，同時(shí)也可引起反射性嘔吐，若體位不當(dāng)，可導(dǎo)致嘔吐物窒息。類(lèi)百日咳綜合征典型病例表現(xiàn)為痙攣性咳嗽、雞鳴樣回聲、嘔吐三大癥狀，病程可分為卡他期（1～2周）、痙咳期（2～4周或更長(zhǎng)）和恢復(fù)期（4～12周或更長(zhǎng)），類(lèi)百日咳綜合征強(qiáng)烈痙咳導(dǎo)致的面部、眼瞼浮腫，眼結(jié)膜出血、鼻衄等較百日咳輕。但重型患兒也可出現(xiàn)上述并發(fā)癥[2]。發(fā)病初期甚至全程中外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增多，有時(shí)高達(dá)50×109/L以上，以淋巴細(xì)胞增多為主?，F(xiàn)有報(bào)道類(lèi)百日咳常見(jiàn)的病原體為腺病毒、肺炎支原體、呼吸道合胞病毒、巨細(xì)胞病毒等[3]。目前尚無(wú)特效治療方法，但應(yīng)用有效的抗生素及抗病毒藥物、糖皮質(zhì)激素及氣道濕化保持呼吸道通暢等綜合治療可有效緩解癥狀。

本研究對(duì)本院就診的90例兒童類(lèi)百日咳病例的資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：該病臨床特點(diǎn)為發(fā)作性痙攣性咳嗽、咳嗽末伴高音調(diào)雞鳴樣吼聲，咳嗽在夜間及活動(dòng)時(shí)加重，同時(shí)常伴惡心、嘔吐，部分患兒伴隨喘息、發(fā)熱，肺部體征不明顯，多以呼吸音粗及痰鳴音為主。全年均可發(fā)病，以冬春季多見(jiàn)，無(wú)明顯的地區(qū)差異，男孩發(fā)病多于女孩；多發(fā)于6個(gè)月以下嬰兒，約占70%?？紤]與小嬰兒氣道更窄，咳嗽無(wú)力以及常合并胃食道返流等有關(guān)。給予萬(wàn)托林霧化吸入治療后及時(shí)清除痰液，輔助拍背，嚴(yán)防痰堵，可明顯緩解患兒陣發(fā)性痙攣性咳嗽。故可采用小霧量、短時(shí)間、問(wèn)斷性霧化，氣道濕化以及電動(dòng)吸痰保持呼吸道通暢等綜合措施，可縮短病程，減輕患兒的痛苦。

我國(guó)慢性咳嗽的常見(jiàn)病因有咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎和胃食管反流性咳嗽[11-15]。而在美國(guó)，引發(fā)慢性咳嗽的前三位病因分別是上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘和胃食管返流性咳嗽[16]。胃食道返流性咳嗽是慢性咳嗽最常見(jiàn)的原因之一，其發(fā)病機(jī)制是由于食道遠(yuǎn)端黏膜含有豐富的咳嗽感覺(jué)器分布，受胃酸及返流物刺激而誘發(fā)。本研究中50例患兒行上消化道造影檢查，其中43例（86%）合并有胃扭轉(zhuǎn)及胃食道返流。以6個(gè)月以下小年齡組患兒多見(jiàn)，提示此可能為嬰兒類(lèi)百日咳重要的發(fā)病機(jī)制之一。對(duì)于合并有胃扭轉(zhuǎn)及胃食道返流的患兒，尤其是6個(gè)月以下小嬰兒及夜間痙攣性咳嗽明顯的患兒，指導(dǎo)其合理喂養(yǎng)方式，并給予斜坡臥位矯正，對(duì)于人工喂養(yǎng)小嬰兒，可在奶粉中加入米粉，增加奶的稠厚度，以減少嗆咳，以及減輕胃酸及返流物對(duì)氣道的刺激，均能有效緩解患兒陣發(fā)性痙攣性咳嗽。因此，注意合理喂養(yǎng)方式及體位有利于患兒疾病的恢復(fù)。

本研究顯示42例（46.7%）患兒降鈣素原升高，46例（51.1%）患兒WBC>10×109g/L，淋巴細(xì)胞比例升高85例（94.4%），但由于檢測(cè)方法的局限性及靈敏性，明確病原學(xué)的種類(lèi)比較困難，多數(shù)患兒均未檢測(cè)到具體的病原微生物，提示類(lèi)百日咳多為病毒與細(xì)菌混合感染所致，與先前研究一致。本組資料中腺病毒、肺炎支原體抗體、呼吸道合胞病毒、巨細(xì)胞病毒、副流感病毒等雖均有檢出，但陽(yáng)性率較低，與Cherry等[3]的報(bào)道不一致，可能與檢測(cè)方法的靈敏性或類(lèi)百日咳的病原學(xué)發(fā)生變遷有關(guān)，仍需大樣量，多中心的進(jìn)一步研究。且此檢測(cè)出的腺病毒、肺炎支原體等相關(guān)病原體也是引起我國(guó)兒童急性呼吸道感染的常見(jiàn)病原體[17]，兩者疾病之間是否存在亞型之間的差異仍需進(jìn)一步研究。本研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)患兒IgA和IgG均降低，提示免疫力低下的患兒更易患類(lèi)日咳綜合征。而僅少數(shù)患兒IgE和嗜酸性粒細(xì)胞升高，考慮與其過(guò)敏性因素與其發(fā)病機(jī)制相關(guān)性較小。

腎上腺皮質(zhì)激素具有抗炎及抑制變態(tài)反應(yīng)的作用，短期應(yīng)用可減輕痙咳發(fā)作、縮短病程。而硫酸鎂可抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)-肌肉接頭乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉聯(lián)接處的傳導(dǎo)，降低或解除肌肉收縮作用，從而使支氣管痙攣緩解。本研究中所有患兒均應(yīng)用紅霉素或阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療，部分患兒短期聯(lián)合應(yīng)用頭孢菌素類(lèi)、干擾素、利巴韋林、硫酸鎂及激素等，均好轉(zhuǎn)出院。故在無(wú)確切的病原學(xué)證據(jù)前宜選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療，明確相關(guān)病原體后可加頭孢菌素類(lèi)或干擾素等抗病毒藥物治療，對(duì)于效果較差的患兒可短期應(yīng)用硫酸鎂或和糖皮質(zhì)激素等藥物縮短病程。類(lèi)百日咳病程長(zhǎng)，病因復(fù)雜，劇烈的痙咳常使患兒筋疲力盡，故要保證豐富的營(yíng)養(yǎng)和充足的睡眠。常易合并心肌損害及肝損害，要及時(shí)給以保肝及營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥治療。

總之，由于類(lèi)百日咳病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，臨床癥狀重，病程長(zhǎng)，常無(wú)特效治療方法，應(yīng)注重抗病毒與抗生素的聯(lián)合應(yīng)用，同時(shí)給霧化吸入等局部治療。對(duì)于治療效果不理想的患兒，尤其是6個(gè)月以下的嬰兒，應(yīng)重視合并胃扭轉(zhuǎn)及胃食道返流的可能性，加強(qiáng)護(hù)理，注意合理喂養(yǎng)方式及體位。

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