元國榮

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，發(fā)病率各不相同，在我國乳腺癌占女性惡性腫瘤的首位，其中40～45歲女性發(fā)病率最高[1]。乳腺癌的發(fā)生與雌激素水平升高存在線性關系，高水平的雌二醇和雌酮有明顯致癌作用，生活環(huán)境、精神、遺傳及家族因素與乳腺癌的發(fā)生也有一定相關性。臨床上乳腺癌的治療原則是以手術為主，輔助放療、化療和內(nèi)分泌治療等綜合治療[2]。近期研究表明，新輔助化療是治療乳腺癌的一種重要手段，能夠不同程度降低乳腺癌的臨床分期并且能明顯提高保乳手術率及乳腺癌患者手術效果，改善患者術后生存質(zhì)量，明顯降低復發(fā)率，因而在乳腺癌的臨床治療中得到廣泛地應用[3-5]。本次研究采用DTC化療方案并分析新輔助化療治療乳腺癌的臨床療效，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月-2014年1月來本院就診的123例乳腺癌患者，年齡22～68歲，中位年齡48.1歲。所有患者均經(jīng)過組織學穿刺病理檢查明確診斷為可以進行手術治療的乳腺癌。其中早期浸潤癌17例、浸潤性導管癌42例、浸潤性小葉癌52例、特殊類型癌12例。臨床分期：ⅡA期12例、ⅡB期16例、ⅢA期40例，ⅢB期32例，ⅢC期15例、Ⅳ期8例。所有患者均經(jīng)過超聲、CT等檢查未發(fā)現(xiàn)遠處轉移，血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖檢查未見異常，治療前均未進行新輔助化療。

1.2 治療方法 所有患者給予常規(guī)住院常規(guī)護理，進行乳腺彩超及X線檢查了解乳房和區(qū)域淋巴結的情況，行乳腺腫塊空芯針活檢，標本行快速冰凍檢查，常規(guī)石蠟切片及ER、PR、C-erbB2等免疫相關指標的檢查，以進行下一步指導治療[6-7]。術前采取DTC方案行新輔助化療，靜脈滴注多西他賽75 mg/m2、吡柔比星40 mg/m2、環(huán)磷酰胺500 mg/m2，間隔3周1個療程，連續(xù)進行4個療程。化療期間檢查血常規(guī)、肝腎功能，觀察患者一般狀況及并發(fā)癥，每次化療時常規(guī)應用西咪替丁、昂丹司瓊等減輕胃腸反應，當白細胞總數(shù)低于3×109/L時使用粒細胞集落刺激因子預防白細胞繼續(xù)下降，當血清轉氨酶高于正常上限值2倍時應用保肝藥物進行治療等。根據(jù)新輔助化療后患者腫瘤分期和化療效果選擇保乳手術或者乳腺癌改良根治術，術后繼續(xù)進行輔助化療2周期[8-10]。

1.3 療效判定標準 參照世界衛(wèi)生組織對實體腫瘤的療效判定標準：完全緩解（CR）：體格檢查中腫瘤完全消失；部分緩解（PR）：腫瘤最大直徑與最大垂直徑乘積減少≥50%以上；疾病穩(wěn)定（SD）：腫瘤最大直徑與其最大垂直徑的乘積減少<50%或增加<25%；疾病進展（PD）：腫瘤最大直徑與其最大垂直徑的乘積增加≥25%。病理完全緩解（CR）：手術標本連續(xù)切片，原發(fā)腫瘤及區(qū)域淋巴結無浸潤癌細胞，但可以有原位癌殘留[11]。治療有效率=（CR+PR+SD）/總例數(shù)×100%。

2 結果

123例乳腺癌患者經(jīng)過規(guī)律的化學治療后，其中CR 53例（43.09%）、PR 49例（39.84%）、SD 18例（14.63%），PD 3例（2.44%），治療有效率為97.56%。123例乳腺癌患者中乳腺癌改良根治術103例，20例新輔助化療后進行保乳手術。化療后的毒副反應主要是消化道癥狀、骨髓抑制、脫發(fā)、肝功能損害等。其中32例患者出現(xiàn)中重度骨髓抑制，主要表現(xiàn)是白細胞減少，下降率大約65%，經(jīng)過皮下注射重組人集落刺激因子后好轉；脫發(fā)發(fā)生率達95%，主要在化療后1～3個月出現(xiàn)；消化道癥狀腹瀉、惡心、嘔吐較多見，輕重不一，經(jīng)過抑酸、止吐、保護胃黏膜等綜合治療后好轉；肝功能損害中血清轉氨酶增高為主，護肝治療后好轉，其他毒性反應有口腔黏膜潰瘍、心臟毒性等，發(fā)生率比較低。

3 討論

乳腺癌是威脅我國女性的常見惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)主要以乳房腫塊為主，典型的會出現(xiàn)“橘皮樣”或者“酒窩征”，早期可能出現(xiàn)腋窩淋巴結轉移。目前乳腺癌的治療方法是以手術為主，輔助化療、放療及內(nèi)分泌治療等，乳腺癌的臨床分期和早期淋巴結轉移會影響手術效果，增加術后復發(fā)率[12]。

新輔助化療指全身化療在局部治療之前，最初在乳腺癌局部晚期不能手術切除的患者中應用，通過化療縮小腫瘤，或不能切除的病灶經(jīng)過化療后能夠切除。新輔助化療通過術前化療縮小癌癥病灶范圍，預防腋窩淋巴結和遠處轉移，并且可能消滅微小的轉移病灶，局限癌癥病灶，為手術治療提供機會，也為保乳手術提供了可能[13]。目前，新輔助化療已成為局部晚期乳腺癌公認的治療方案，能夠提高患者無瘤生存期和長期生存率，作用機制可能是：微小轉移灶消滅；腫瘤細胞活力降低，遠處播散減少；腫瘤病灶縮小，分期降低，保乳機會增加；耐藥細胞株形成受到抑制，本研究中乳腺癌患者CR 53例（43.09%）、PR 49例（39.84%）、SD 18 例（14.63%），PD 3 例（2.44%），治療有效率為97.56%，并且腫瘤的臨床分期明顯降低，可以縮小手術的切除范圍，減少病灶的手術切除率。該研究中粒細胞減少，胃腸道反應較輕，經(jīng)過常規(guī)治療后均能明顯好轉，患者的耐受率高。術前微小轉移灶的徹底消除，能夠局限癌癥病灶，為手術爭取了大大的機會，增加了全乳房切除患者的保乳可能性[14]。本次研究中20例新輔助化療后進行保乳手術。

隨著研究的深入和新輔助化療的廣泛使用，新輔助化療用途有了新的內(nèi)涵，比如對于腫瘤較大的能夠進行手術的乳腺癌，通過化療縮小腫瘤范圍，降低了臨床分期，增加了保乳治療的機會；新輔助化療能夠提高乳腺癌遠期療效。新輔助化療的應用范圍在擴大，包括淋巴結轉移者、腫瘤直徑大于3 cm者或某些早期患者。因此，新輔助化療有一定的臨床意義和價值：（1）大多數(shù)患者化療后腫瘤縮小明顯，手術難度明顯降低，使乳房全切手術能夠進行保乳手術[15]。有報道稱，乳腺癌大于5 cm的患者經(jīng)過化療73%的腫瘤能夠縮小到保乳手術指征。但是也有報道稱，腫瘤縮小進行保乳手術容易提高局部復發(fā)率。因為腫瘤縮小是由于密度降低，腫瘤縮小程度不能準確反應，導致手術切緣有較高的假陰性率。（2）化療后腫瘤變化能夠直接觀察，包括腫瘤病理學和大小改變?；熜Ч容^直觀，便于根據(jù)患者的病情和敏感性調(diào)整治療方案，減少術后化療的盲目性，為術后用藥提供合理依據(jù)，本組病例中有3例化療不敏感，1例腫塊有增大，最后行手術治療并更改了化療方案。（3）乳腺癌是全身性疾病，早期就可出現(xiàn)血性播散，多數(shù)患者在就診時就有微小病灶轉移，所有新輔助化療在全身治療前提下進行手術，能夠提高治愈機會，遏制腫瘤細胞增殖，防止耐藥細胞的生成。有研究表明，新輔助化療后患者5～8年生存率明顯提高，遠期療效改善明顯，總生存率和無病生存方面明顯優(yōu)于對照組。新輔助化療已成為乳腺癌治療的熱門話題，新輔助化療后腋窩淋巴結變化和原發(fā)腫瘤反應是主要的預后因素，化療后淋巴結轉陰或者原發(fā)腫瘤消失能夠明顯提高生存率，淋巴結陽性呈持續(xù)狀態(tài)預后較差，病理檢查比臨床判斷對預后的意義更大。近年來，新輔助化療有很大進步，可以根據(jù)生物學指標的檢測結果選擇高效的化療方案，化療效果不好時可以更換、調(diào)整方案或者增加化療周期，力爭接近或者達到CR[16]。

新輔助化療存在的問題：（1）化療前診斷：準備手術的乳腺癌患者多進行穿刺活檢，不進行切除活檢，細胞學診斷可能影響診斷準確性，導致化療劑量不合理，引起嚴重毒副反應。細針穿刺活檢對于非浸潤性癌和浸潤性癌的區(qū)分不準確，操作有一定假陽性率和失敗率，診斷不理想[6]。（2）治療前后分子生物學指標：化療前反映腫瘤生物特性的生物學指標不容易得到，化療后指標可能變化。（3）腋窩淋巴結情況：腋窩淋巴結是乳腺癌分期、治療方案制定的主要依據(jù)，化療后部分患者對化療反應較好，腋窩淋巴結及疾病分期會有明顯變化，導致腋窩淋巴結原始資料丟失。（4）新輔助化療效果的判定：新輔助化療效果的判定根據(jù)原發(fā)腫瘤反應有病理學和臨床兩種判定方法，臨床以腫瘤大小計算，但是觸診有一定錯估率，可以聯(lián)合CT、超聲等進行評估，但是否必須結合影像學沒有一定標準。（5）適應證：對一些早期乳腺癌患者可能因為適應證掌握不合理，推遲手術時間，影響治療效果。

綜上所述，新輔助化療在乳腺癌治療方面意義重大，該治療方案能夠增加保乳手術機會，或減少病灶，增加手術的切除率，總之，該方法能夠明顯提高治療效果，改善患者的生活質(zhì)量，但是遠期的臨床療效尚在長期隨訪之中，尚需要大樣本、前瞻性研究進一步證實該研究結論的可靠性。

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