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        超聲引導(dǎo)組織活檢對(duì)甲狀腺病變的診斷價(jià)值

        2014-11-07 06:54:34朱慶莉姜玉新李文波張曉燕
        協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志 2014年1期
        關(guān)鍵詞:彌漫性實(shí)性淋巴瘤

        王 蕾,朱慶莉,姜玉新,李文波,楊 萌,張曉燕

        中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,北京100730

        超聲引導(dǎo)組織活檢 (core-needle biopsy,CNB)是20世紀(jì)80年代興起的一種安全、微創(chuàng)的穿刺活檢方法,它不僅能提供細(xì)胞學(xué)診斷,而且可取得較大的組織樣本,獲得較好的取材率和診斷陽(yáng)性率,提供更可靠的病理學(xué)診斷。迄今,雖然超聲引導(dǎo)細(xì)針抽吸活檢(fine needle aspiration,F(xiàn)NA)已作為穿刺活檢的常規(guī)方法在臨床廣為應(yīng)用[1-4],但其取材率及對(duì)特殊病理類(lèi)型甲狀腺疾病的診斷仍存在不足[3],本研究回顧性分析甲狀腺病變的CNB結(jié)果,以為臨床上使用CNB診斷甲狀腺病變提供依據(jù)。

        對(duì)象和方法

        對(duì)象

        選取北京協(xié)和醫(yī)院2004年11月至2011年6月進(jìn)行CNB、有完整手術(shù)病理或隨訪資料的甲狀腺病變患者117例,其中女性101例,男性16例;平均年齡46歲 (13~75歲)。所有病例CNB均由一位高年資主任醫(yī)師在門(mén)診操作完成,術(shù)前均獲得患者知情同意。

        方法

        所有患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)及凝血功能等檢查。使用PHILIPSiU 22型超聲診斷儀,高頻線陣12 MHz探頭,選擇儀器出廠預(yù)設(shè)甲狀腺條件,橫切及縱切掃查甲狀腺及頸部淋巴結(jié),詳細(xì)記錄可疑結(jié)節(jié)位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、回聲、鈣化及血流。依病灶具體情況調(diào)整深度、增益、聚焦部位,使圖像效果達(dá)到最佳。

        超聲引導(dǎo)全程監(jiān)視穿刺針?lè)较蚣拔恢?,穿刺部位選擇彌漫性病灶回聲最不均勻處,結(jié)節(jié)者伴發(fā)微小鈣化、囊實(shí)性結(jié)節(jié)實(shí)性部分為重點(diǎn)取材部位。穿刺前患者仰臥,頸部墊高,常規(guī)消毒鋪巾,使用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉,選用18G穿刺針在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)針至甲狀腺可疑病灶邊緣并確認(rèn)活檢針彈射距離及方向無(wú)誤后發(fā)射。全程顯露針道,不同穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺取材3次,將組織取材置于福爾馬林中固定。整個(gè)操作過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌,活檢后局部適當(dāng)輕度加壓包扎止血,觀察30 min至2 h。

        CNB若未獲得可以做標(biāo)準(zhǔn)組化染色的甲狀腺組織,定義為不完全取材;若取材中僅有血塊或膠體則視為取材不滿(mǎn)意。

        結(jié) 果

        CNB結(jié)果顯示,117例甲狀腺病變中良性85例,惡性28例,可疑惡性2例,取材不滿(mǎn)意2例,取材成功率98.3%;按病變類(lèi)型分為彌漫性病變37例 (圖1),甲狀腺結(jié)節(jié)80例 (73例為實(shí)性結(jié)節(jié),7例為囊實(shí)性結(jié)節(jié)),其中良性結(jié)節(jié)53例 (表1)。80例甲狀腺結(jié)節(jié)平均直徑2.8 cm(0.6~11.0 cm),中位數(shù)2.9 cm,其中小于1 cm者2例,1~2 cm者21例,大于2 cm者57例。良性結(jié)節(jié)平均直徑2.5 cm(0.6~6.3 cm),惡性結(jié)節(jié)平均直徑4.2 cm(1.1~11.0 cm)(圖2),縱橫比>1者3例,鈣化者共16例 (微鈣化者9例,短條狀鈣化者7例),僅2例條狀鈣化為良性病變。

        29例患者進(jìn)行了手術(shù),術(shù)后病理顯示乳頭狀癌22例,彌漫性大B細(xì)胞型淋巴瘤2例 (圖3),良性5例;24例術(shù)后病理為惡性甲狀腺病變患者中5例CNB結(jié)果為良性 (假陰性)。

        117個(gè)甲狀腺病變中2例 (1.7%)發(fā)生穿刺點(diǎn)出血,經(jīng)局部加壓包扎及冷敷等處理后出血停止,癥狀消失,未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

        圖1 患者女,48歲,甲狀腺雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性彌漫性病變,超聲引導(dǎo)組織活檢示慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 (橋本病)

        表1 甲狀腺病變組織活檢病理分類(lèi)

        圖2 患者女,59歲,右葉甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié) (2.4 cm×1.5 cm),內(nèi)伴粗大鈣化成簇微鈣化,超聲引導(dǎo)組織活檢及手術(shù)病理均示甲狀腺乳頭狀癌

        圖3 患者女,69歲,原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤 (彌漫型),超聲示雙側(cè)腺體明顯增大、呈顯著低回聲、回聲不均勻

        討 論

        超聲引導(dǎo)FNA操作簡(jiǎn)便安全、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少,是目前較公認(rèn)的甲狀腺腫瘤細(xì)胞學(xué)診斷方法[1-5]。但FNA存在兩個(gè)局限性:首先,F(xiàn)NA鑒定標(biāo)準(zhǔn)要求至少2個(gè)涂片且>6個(gè)上皮細(xì)胞簇,少于此數(shù)目即定義為取材不滿(mǎn)意,為此獲取足夠量的標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查有一定困難;其次,細(xì)胞學(xué)評(píng)估受條件所限,其初始診斷主要依賴(lài)于細(xì)胞核特性分析,而用核特性分析判斷有無(wú)潛在惡性?xún)?nèi)分泌細(xì)胞是不可靠的指標(biāo),其較多依賴(lài)于操作者的細(xì)胞病理學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)[3]。

        以往FNA與CNB對(duì)比研究結(jié)果對(duì)CNB的實(shí)用性曾有所質(zhì)疑。部分學(xué)者認(rèn)為盡管CNB的血腫、感染和其他并發(fā)癥較罕見(jiàn)[6-7],但其對(duì)患者還是有不可忽視的心理影響;還有研究結(jié)果提示FNA與CNB的診斷敏感性和特異性沒(méi)有顯著差異。然而大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同F(xiàn)NA與CNB互補(bǔ)的觀點(diǎn),認(rèn)為同時(shí)使用FNA與CNB可將結(jié)節(jié)的假陽(yáng)性及假陰性降至最低[1,3-4,8-9]。

        FNA是操作者高度依賴(lài)的檢查技術(shù),且FNA脫離組織形態(tài),僅憑少量細(xì)胞學(xué)檢查,很難準(zhǔn)確鑒別腫瘤的良惡性,尤其對(duì)甲狀腺濾泡型腫瘤的診斷,有可能使一些良性結(jié)節(jié)選擇手術(shù)這種不恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞剑?]。本研究結(jié)果提示,CNB在多種情況下是值得首選的標(biāo)本采集方法。

        首先,CNB對(duì)沒(méi)有包膜浸潤(rùn)性病變的取材診斷優(yōu)于FNA,本組37例彌漫性病變因臨床診斷的復(fù)雜性而要求活檢明確病變性質(zhì),結(jié)果僅1例取材不滿(mǎn)意及診斷誤差。據(jù)報(bào)道部分沒(méi)有包膜的浸潤(rùn)性病變經(jīng)CNB檢查,發(fā)現(xiàn)囊周組織多為纖維化條帶,從而減少了誤診為腺瘤的結(jié)節(jié)數(shù)目,并因此減少了不必要的手術(shù)切除[1,7,10]。還有文獻(xiàn)表明,超聲引導(dǎo) CNB 對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均高于FNA[2,4,11]。有研究者甚至認(rèn)為,超聲引導(dǎo) CNB 可有效區(qū)分炎癥與低度惡性腫瘤,輔以免疫組化檢查,亦可區(qū)分濾泡型腺瘤與濾泡型腺癌,能有效提高甲狀腺病變?cè)\斷的準(zhǔn)確率[2,9-10]。

        本研究結(jié)果表明,CNB對(duì)于直徑小于1.5 cm的結(jié)節(jié)取材滿(mǎn)意率不甚理想,與文獻(xiàn) [2]結(jié)論吻合,故建議對(duì)此類(lèi)結(jié)節(jié)慎用CNB,而可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行多部位FNA。另外,若結(jié)節(jié)處于不易取材的部位,或結(jié)節(jié)表現(xiàn)為囊性膠質(zhì)成分較多,而基質(zhì)成分缺乏,則取材也較難理想。筆者認(rèn)為為提高整體CNB診斷率,進(jìn)行CNB的標(biāo)準(zhǔn)可明確為結(jié)節(jié)實(shí)性成分在80%以上,直徑1.5 cm以上;而囊性成份多的部分建議采用FNA。

        本研究還發(fā)現(xiàn)CNB對(duì)甲狀腺淋巴瘤的診斷特異性較高。CNB可提供較大的組織樣本,保留細(xì)胞結(jié)構(gòu)[12],因而可得到更為精確的病理診斷,這在淋巴瘤診斷中的優(yōu)勢(shì)尤為突出[4,13-14]。本組8例甲狀腺淋巴瘤患者,CNB確診6例,可疑2例,其中2例經(jīng)手術(shù)證實(shí),6例臨床診斷并在隨后的化療中得以確認(rèn);2例為彌漫性病變,6例為結(jié)節(jié)性病變,結(jié)節(jié)直徑較大,為4.6~11.0 cm(平均7.5 cm),因CNB取材較多,方便病理學(xué)包埋切片,從而給出了準(zhǔn)確診斷,避免了不必要的手術(shù)切除,這是FNA無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。

        無(wú)論文獻(xiàn)還是本研究結(jié)果均證實(shí)超聲引導(dǎo)CNB安全而高效[4,6],但CNB也有一定的局限性,如囊性出血性病灶很難取材充分[1],診斷敏感性較差,取材過(guò)程對(duì)部分患者的心理有一定影響等。本研究初衷并非要用CNB取代FNA,因?yàn)镕NA對(duì)絕大多數(shù)甲狀腺病變的診斷敏感性和特異性較高;但本研究結(jié)果顯示CNB對(duì)某些類(lèi)型甲狀腺病變的診斷具有FNA無(wú)可替代的優(yōu)勢(shì)。

        綜上,為提高甲狀腺疾病的診斷準(zhǔn)確率,尤其對(duì)實(shí)性成分比例較高、病灶直徑較大及臨床高度懷疑淋巴瘤的患者,為減少漏診和誤診,有效指導(dǎo)臨床治療,應(yīng)積極使用CNB作為活檢手段的有效補(bǔ)充。

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