王 蕾，朱慶莉，姜玉新，李文波，楊 萌，張曉燕

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學科，北京100730

超聲引導組織活檢 (core-needle biopsy，CNB)是20世紀80年代興起的一種安全、微創(chuàng)的穿刺活檢方法，它不僅能提供細胞學診斷，而且可取得較大的組織樣本，獲得較好的取材率和診斷陽性率，提供更可靠的病理學診斷。迄今，雖然超聲引導細針抽吸活檢(fine needle aspiration，F(xiàn)NA)已作為穿刺活檢的常規(guī)方法在臨床廣為應(yīng)用［1-4］，但其取材率及對特殊病理類型甲狀腺疾病的診斷仍存在不足［3］，本研究回顧性分析甲狀腺病變的CNB結(jié)果，以為臨床上使用CNB診斷甲狀腺病變提供依據(jù)。

對象和方法

對象

選取北京協(xié)和醫(yī)院2004年11月至2011年6月進行CNB、有完整手術(shù)病理或隨訪資料的甲狀腺病變患者117例，其中女性101例，男性16例;平均年齡46歲 (13～75歲)。所有病例CNB均由一位高年資主任醫(yī)師在門診操作完成，術(shù)前均獲得患者知情同意。

方法

所有患者術(shù)前常規(guī)進行血常規(guī)及凝血功能等檢查。使用PHILIPSiU 22型超聲診斷儀，高頻線陣12 MHz探頭，選擇儀器出廠預(yù)設(shè)甲狀腺條件，橫切及縱切掃查甲狀腺及頸部淋巴結(jié)，詳細記錄可疑結(jié)節(jié)位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、回聲、鈣化及血流。依病灶具體情況調(diào)整深度、增益、聚焦部位，使圖像效果達到最佳。

超聲引導全程監(jiān)視穿刺針方向及位置，穿刺部位選擇彌漫性病灶回聲最不均勻處，結(jié)節(jié)者伴發(fā)微小鈣化、囊實性結(jié)節(jié)實性部分為重點取材部位。穿刺前患者仰臥，頸部墊高，常規(guī)消毒鋪巾，使用2%利多卡因進行局部麻醉，選用18G穿刺針在超聲實時引導下進針至甲狀腺可疑病灶邊緣并確認活檢針彈射距離及方向無誤后發(fā)射。全程顯露針道，不同穿刺點反復(fù)穿刺取材3次，將組織取材置于福爾馬林中固定。整個操作過程嚴格無菌，活檢后局部適當輕度加壓包扎止血，觀察30 min至2 h。

CNB若未獲得可以做標準組化染色的甲狀腺組織，定義為不完全取材;若取材中僅有血塊或膠體則視為取材不滿意。

結(jié) 果

CNB結(jié)果顯示，117例甲狀腺病變中良性85例，惡性28例，可疑惡性2例，取材不滿意2例，取材成功率98.3%;按病變類型分為彌漫性病變37例 (圖1)，甲狀腺結(jié)節(jié)80例 (73例為實性結(jié)節(jié)，7例為囊實性結(jié)節(jié))，其中良性結(jié)節(jié)53例 (表1)。80例甲狀腺結(jié)節(jié)平均直徑2.8 cm(0.6～11.0 cm)，中位數(shù)2.9 cm，其中小于1 cm者2例，1～2 cm者21例，大于2 cm者57例。良性結(jié)節(jié)平均直徑2.5 cm(0.6～6.3 cm)，惡性結(jié)節(jié)平均直徑4.2 cm(1.1～11.0 cm)(圖2)，縱橫比＞1者3例，鈣化者共16例 (微鈣化者9例，短條狀鈣化者7例)，僅2例條狀鈣化為良性病變。

29例患者進行了手術(shù)，術(shù)后病理顯示乳頭狀癌22例，彌漫性大B細胞型淋巴瘤2例 (圖3)，良性5例;24例術(shù)后病理為惡性甲狀腺病變患者中5例CNB結(jié)果為良性 (假陰性)。

117個甲狀腺病變中2例 (1.7%)發(fā)生穿刺點出血，經(jīng)局部加壓包扎及冷敷等處理后出血停止，癥狀消失，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

圖1 患者女，48歲，甲狀腺雙側(cè)對稱性彌漫性病變，超聲引導組織活檢示慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 (橋本病)

表1 甲狀腺病變組織活檢病理分類

圖2 患者女，59歲，右葉甲狀腺實性結(jié)節(jié) (2.4 cm×1.5 cm)，內(nèi)伴粗大鈣化成簇微鈣化，超聲引導組織活檢及手術(shù)病理均示甲狀腺乳頭狀癌

圖3 患者女，69歲，原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤 (彌漫型)，超聲示雙側(cè)腺體明顯增大、呈顯著低回聲、回聲不均勻

討 論

超聲引導FNA操作簡便安全、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，是目前較公認的甲狀腺腫瘤細胞學診斷方法［1-5］。但FNA存在兩個局限性:首先，F(xiàn)NA鑒定標準要求至少2個涂片且＞6個上皮細胞簇，少于此數(shù)目即定義為取材不滿意，為此獲取足夠量的標本進行細胞學檢查有一定困難;其次，細胞學評估受條件所限，其初始診斷主要依賴于細胞核特性分析，而用核特性分析判斷有無潛在惡性內(nèi)分泌細胞是不可靠的指標，其較多依賴于操作者的細胞病理學專業(yè)知識［3］。

以往FNA與CNB對比研究結(jié)果對CNB的實用性曾有所質(zhì)疑。部分學者認為盡管CNB的血腫、感染和其他并發(fā)癥較罕見［6-7］，但其對患者還是有不可忽視的心理影響;還有研究結(jié)果提示FNA與CNB的診斷敏感性和特異性沒有顯著差異。然而大多數(shù)學者認同F(xiàn)NA與CNB互補的觀點，認為同時使用FNA與CNB可將結(jié)節(jié)的假陽性及假陰性降至最低［1，3-4，8-9］。

FNA是操作者高度依賴的檢查技術(shù)，且FNA脫離組織形態(tài)，僅憑少量細胞學檢查，很難準確鑒別腫瘤的良惡性，尤其對甲狀腺濾泡型腫瘤的診斷，有可能使一些良性結(jié)節(jié)選擇手術(shù)這種不恰當?shù)奶幚矸绞剑?］。本研究結(jié)果提示，CNB在多種情況下是值得首選的標本采集方法。

首先，CNB對沒有包膜浸潤性病變的取材診斷優(yōu)于FNA，本組37例彌漫性病變因臨床診斷的復(fù)雜性而要求活檢明確病變性質(zhì)，結(jié)果僅1例取材不滿意及診斷誤差。據(jù)報道部分沒有包膜的浸潤性病變經(jīng)CNB檢查，發(fā)現(xiàn)囊周組織多為纖維化條帶，從而減少了誤診為腺瘤的結(jié)節(jié)數(shù)目，并因此減少了不必要的手術(shù)切除［1，7，10］。還有文獻表明，超聲引導 CNB 對甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性診斷的敏感性、特異性及準確性均高于FNA［2，4，11］。有研究者甚至認為，超聲引導 CNB 可有效區(qū)分炎癥與低度惡性腫瘤，輔以免疫組化檢查，亦可區(qū)分濾泡型腺瘤與濾泡型腺癌，能有效提高甲狀腺病變診斷的準確率［2，9-10］。

本研究結(jié)果表明，CNB對于直徑小于1.5 cm的結(jié)節(jié)取材滿意率不甚理想，與文獻 ［2］結(jié)論吻合，故建議對此類結(jié)節(jié)慎用CNB，而可在超聲引導下進行多部位FNA。另外，若結(jié)節(jié)處于不易取材的部位，或結(jié)節(jié)表現(xiàn)為囊性膠質(zhì)成分較多，而基質(zhì)成分缺乏，則取材也較難理想。筆者認為為提高整體CNB診斷率，進行CNB的標準可明確為結(jié)節(jié)實性成分在80%以上，直徑1.5 cm以上;而囊性成份多的部分建議采用FNA。

本研究還發(fā)現(xiàn)CNB對甲狀腺淋巴瘤的診斷特異性較高。CNB可提供較大的組織樣本，保留細胞結(jié)構(gòu)［12］，因而可得到更為精確的病理診斷，這在淋巴瘤診斷中的優(yōu)勢尤為突出［4，13-14］。本組8例甲狀腺淋巴瘤患者，CNB確診6例，可疑2例，其中2例經(jīng)手術(shù)證實，6例臨床診斷并在隨后的化療中得以確認;2例為彌漫性病變，6例為結(jié)節(jié)性病變，結(jié)節(jié)直徑較大，為4.6～11.0 cm(平均7.5 cm)，因CNB取材較多，方便病理學包埋切片，從而給出了準確診斷，避免了不必要的手術(shù)切除，這是FNA無法比擬的優(yōu)勢。

無論文獻還是本研究結(jié)果均證實超聲引導CNB安全而高效［4，6］，但CNB也有一定的局限性，如囊性出血性病灶很難取材充分［1］，診斷敏感性較差，取材過程對部分患者的心理有一定影響等。本研究初衷并非要用CNB取代FNA，因為FNA對絕大多數(shù)甲狀腺病變的診斷敏感性和特異性較高;但本研究結(jié)果顯示CNB對某些類型甲狀腺病變的診斷具有FNA無可替代的優(yōu)勢。

綜上，為提高甲狀腺疾病的診斷準確率，尤其對實性成分比例較高、病灶直徑較大及臨床高度懷疑淋巴瘤的患者，為減少漏診和誤診，有效指導臨床治療，應(yīng)積極使用CNB作為活檢手段的有效補充。

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