王 蕾，朱慶莉，姜玉新，李文波，楊 萌，張曉燕

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京100730

超聲引導(dǎo)組織活檢 (core-needle biopsy，CNB)是20世紀(jì)80年代興起的一種安全、微創(chuàng)的穿刺活檢方法，它不僅能提供細(xì)胞學(xué)診斷，而且可取得較大的組織樣本，獲得較好的取材率和診斷陽(yáng)性率，提供更可靠的病理學(xué)診斷。迄今，雖然超聲引導(dǎo)細(xì)針抽吸活檢(fine needle aspiration，F(xiàn)NA)已作為穿刺活檢的常規(guī)方法在臨床廣為應(yīng)用［1-4］，但其取材率及對(duì)特殊病理類(lèi)型甲狀腺疾病的診斷仍存在不足［3］，本研究回顧性分析甲狀腺病變的CNB結(jié)果，以為臨床上使用CNB診斷甲狀腺病變提供依據(jù)。

對(duì)象和方法

對(duì)象

選取北京協(xié)和醫(yī)院2004年11月至2011年6月進(jìn)行CNB、有完整手術(shù)病理或隨訪資料的甲狀腺病變患者117例，其中女性101例，男性16例;平均年齡46歲 (13～75歲)。所有病例CNB均由一位高年資主任醫(yī)師在門(mén)診操作完成，術(shù)前均獲得患者知情同意。

方法

所有患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)及凝血功能等檢查。使用PHILIPSiU 22型超聲診斷儀，高頻線陣12 MHz探頭，選擇儀器出廠預(yù)設(shè)甲狀腺條件，橫切及縱切掃查甲狀腺及頸部淋巴結(jié)，詳細(xì)記錄可疑結(jié)節(jié)位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、回聲、鈣化及血流。依病灶具體情況調(diào)整深度、增益、聚焦部位，使圖像效果達(dá)到最佳。

超聲引導(dǎo)全程監(jiān)視穿刺針?lè)较蚣拔恢?，穿刺部位選擇彌漫性病灶回聲最不均勻處，結(jié)節(jié)者伴發(fā)微小鈣化、囊實(shí)性結(jié)節(jié)實(shí)性部分為重點(diǎn)取材部位。穿刺前患者仰臥，頸部墊高，常規(guī)消毒鋪巾，使用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，選用18G穿刺針在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)針至甲狀腺可疑病灶邊緣并確認(rèn)活檢針彈射距離及方向無(wú)誤后發(fā)射。全程顯露針道，不同穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺取材3次，將組織取材置于福爾馬林中固定。整個(gè)操作過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌，活檢后局部適當(dāng)輕度加壓包扎止血，觀察30 min至2 h。

CNB若未獲得可以做標(biāo)準(zhǔn)組化染色的甲狀腺組織，定義為不完全取材;若取材中僅有血塊或膠體則視為取材不滿(mǎn)意。

結(jié) 果

CNB結(jié)果顯示，117例甲狀腺病變中良性85例，惡性28例，可疑惡性2例，取材不滿(mǎn)意2例，取材成功率98.3%;按病變類(lèi)型分為彌漫性病變37例 (圖1)，甲狀腺結(jié)節(jié)80例 (73例為實(shí)性結(jié)節(jié)，7例為囊實(shí)性結(jié)節(jié))，其中良性結(jié)節(jié)53例 (表1)。80例甲狀腺結(jié)節(jié)平均直徑2.8 cm(0.6～11.0 cm)，中位數(shù)2.9 cm，其中小于1 cm者2例，1～2 cm者21例，大于2 cm者57例。良性結(jié)節(jié)平均直徑2.5 cm(0.6～6.3 cm)，惡性結(jié)節(jié)平均直徑4.2 cm(1.1～11.0 cm)(圖2)，縱橫比＞1者3例，鈣化者共16例 (微鈣化者9例，短條狀鈣化者7例)，僅2例條狀鈣化為良性病變。

29例患者進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)后病理顯示乳頭狀癌22例，彌漫性大B細(xì)胞型淋巴瘤2例 (圖3)，良性5例;24例術(shù)后病理為惡性甲狀腺病變患者中5例CNB結(jié)果為良性 (假陰性)。

117個(gè)甲狀腺病變中2例 (1.7%)發(fā)生穿刺點(diǎn)出血，經(jīng)局部加壓包扎及冷敷等處理后出血停止，癥狀消失，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖1 患者女，48歲，甲狀腺雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性彌漫性病變，超聲引導(dǎo)組織活檢示慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 (橋本病)

表1 甲狀腺病變組織活檢病理分類(lèi)

圖2 患者女，59歲，右葉甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié) (2.4 cm×1.5 cm)，內(nèi)伴粗大鈣化成簇微鈣化，超聲引導(dǎo)組織活檢及手術(shù)病理均示甲狀腺乳頭狀癌

圖3 患者女，69歲，原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤 (彌漫型)，超聲示雙側(cè)腺體明顯增大、呈顯著低回聲、回聲不均勻

討 論

超聲引導(dǎo)FNA操作簡(jiǎn)便安全、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，是目前較公認(rèn)的甲狀腺腫瘤細(xì)胞學(xué)診斷方法［1-5］。但FNA存在兩個(gè)局限性:首先，F(xiàn)NA鑒定標(biāo)準(zhǔn)要求至少2個(gè)涂片且＞6個(gè)上皮細(xì)胞簇，少于此數(shù)目即定義為取材不滿(mǎn)意，為此獲取足夠量的標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查有一定困難;其次，細(xì)胞學(xué)評(píng)估受條件所限，其初始診斷主要依賴(lài)于細(xì)胞核特性分析，而用核特性分析判斷有無(wú)潛在惡性?xún)?nèi)分泌細(xì)胞是不可靠的指標(biāo)，其較多依賴(lài)于操作者的細(xì)胞病理學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)［3］。

以往FNA與CNB對(duì)比研究結(jié)果對(duì)CNB的實(shí)用性曾有所質(zhì)疑。部分學(xué)者認(rèn)為盡管CNB的血腫、感染和其他并發(fā)癥較罕見(jiàn)［6-7］，但其對(duì)患者還是有不可忽視的心理影響;還有研究結(jié)果提示FNA與CNB的診斷敏感性和特異性沒(méi)有顯著差異。然而大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同F(xiàn)NA與CNB互補(bǔ)的觀點(diǎn)，認(rèn)為同時(shí)使用FNA與CNB可將結(jié)節(jié)的假陽(yáng)性及假陰性降至最低［1，3-4，8-9］。

FNA是操作者高度依賴(lài)的檢查技術(shù)，且FNA脫離組織形態(tài)，僅憑少量細(xì)胞學(xué)檢查，很難準(zhǔn)確鑒別腫瘤的良惡性，尤其對(duì)甲狀腺濾泡型腫瘤的診斷，有可能使一些良性結(jié)節(jié)選擇手術(shù)這種不恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞剑?］。本研究結(jié)果提示，CNB在多種情況下是值得首選的標(biāo)本采集方法。

首先，CNB對(duì)沒(méi)有包膜浸潤(rùn)性病變的取材診斷優(yōu)于FNA，本組37例彌漫性病變因臨床診斷的復(fù)雜性而要求活檢明確病變性質(zhì)，結(jié)果僅1例取材不滿(mǎn)意及診斷誤差。據(jù)報(bào)道部分沒(méi)有包膜的浸潤(rùn)性病變經(jīng)CNB檢查，發(fā)現(xiàn)囊周組織多為纖維化條帶，從而減少了誤診為腺瘤的結(jié)節(jié)數(shù)目，并因此減少了不必要的手術(shù)切除［1，7，10］。還有文獻(xiàn)表明，超聲引導(dǎo) CNB 對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均高于FNA［2，4，11］。有研究者甚至認(rèn)為，超聲引導(dǎo) CNB 可有效區(qū)分炎癥與低度惡性腫瘤，輔以免疫組化檢查，亦可區(qū)分濾泡型腺瘤與濾泡型腺癌，能有效提高甲狀腺病變?cè)\斷的準(zhǔn)確率［2，9-10］。

本研究結(jié)果表明，CNB對(duì)于直徑小于1.5 cm的結(jié)節(jié)取材滿(mǎn)意率不甚理想，與文獻(xiàn) ［2］結(jié)論吻合，故建議對(duì)此類(lèi)結(jié)節(jié)慎用CNB，而可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行多部位FNA。另外，若結(jié)節(jié)處于不易取材的部位，或結(jié)節(jié)表現(xiàn)為囊性膠質(zhì)成分較多，而基質(zhì)成分缺乏，則取材也較難理想。筆者認(rèn)為為提高整體CNB診斷率，進(jìn)行CNB的標(biāo)準(zhǔn)可明確為結(jié)節(jié)實(shí)性成分在80%以上，直徑1.5 cm以上;而囊性成份多的部分建議采用FNA。

本研究還發(fā)現(xiàn)CNB對(duì)甲狀腺淋巴瘤的診斷特異性較高。CNB可提供較大的組織樣本，保留細(xì)胞結(jié)構(gòu)［12］，因而可得到更為精確的病理診斷，這在淋巴瘤診斷中的優(yōu)勢(shì)尤為突出［4，13-14］。本組8例甲狀腺淋巴瘤患者，CNB確診6例，可疑2例，其中2例經(jīng)手術(shù)證實(shí)，6例臨床診斷并在隨后的化療中得以確認(rèn);2例為彌漫性病變，6例為結(jié)節(jié)性病變，結(jié)節(jié)直徑較大，為4.6～11.0 cm(平均7.5 cm)，因CNB取材較多，方便病理學(xué)包埋切片，從而給出了準(zhǔn)確診斷，避免了不必要的手術(shù)切除，這是FNA無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。

無(wú)論文獻(xiàn)還是本研究結(jié)果均證實(shí)超聲引導(dǎo)CNB安全而高效［4，6］，但CNB也有一定的局限性，如囊性出血性病灶很難取材充分［1］，診斷敏感性較差，取材過(guò)程對(duì)部分患者的心理有一定影響等。本研究初衷并非要用CNB取代FNA，因?yàn)镕NA對(duì)絕大多數(shù)甲狀腺病變的診斷敏感性和特異性較高;但本研究結(jié)果顯示CNB對(duì)某些類(lèi)型甲狀腺病變的診斷具有FNA無(wú)可替代的優(yōu)勢(shì)。

綜上，為提高甲狀腺疾病的診斷準(zhǔn)確率，尤其對(duì)實(shí)性成分比例較高、病灶直徑較大及臨床高度懷疑淋巴瘤的患者，為減少漏診和誤診，有效指導(dǎo)臨床治療，應(yīng)積極使用CNB作為活檢手段的有效補(bǔ)充。

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