靳海濤， 黃 挺， 黃江山， 趙柏程， 歐陽霞， 譚朝中， 王志敏， 郭 璐

論 著

三步法瞼袋整形術矯正淚槽和瞼頰溝的臨床應用

靳海濤， 黃 挺， 黃江山， 趙柏程， 歐陽霞， 譚朝中， 王志敏， 郭 璐

目的探討一種矯正淚槽和瞼頰溝的瞼袋整形術的方法及療效。方法對36例瞼袋伴有淚槽和瞼頰溝畸形者采用三步法瞼袋整形術，包括保留完整的眼輪匝肌眶隔脂肪切除術、選擇性釋放眼輪匝肌支持韌帶、去除多余的皮膚。結果本組共36例患者，術后均得到眶下區(qū)年輕化改善。隨訪3～18個月，下瞼緣形態(tài)自然，無眼瞼外翻發(fā)生，切口瘢痕隱蔽，患者對外觀效果滿意。結論采用三步法瞼袋整形術對矯正伴有淚槽和瞼頰溝畸形的患者，療效確切，不良反應少，可恢復眶區(qū)年輕化效果，值得臨床推廣應用。

淚槽； 瞼頰溝； 眼輪匝肌支持韌帶; 眶區(qū)年輕化

在現(xiàn)代觀念中，瞼袋已納入到中面部老化的范疇[1]，而淚槽和瞼頰溝[2-3]畸形是影響中面部老化的重要因素，越來越受到整形外科醫(yī)師的重視。目前，對瞼袋伴有淚槽、瞼頰溝畸形采用弓狀緣釋放眶隔縮緊術[4]、眶肌筋膜韌帶提緊瞼袋整形術[5]、眶隔脂肪重置術[6]等方法矯正，雖取得了一定的效果，但手術方法操作較復雜。自2011年6月至2013年6月，我們對36例患者采用三步法瞼袋整形術，包括眶隔脂肪切除、眼輪匝肌支持韌帶選擇性釋放和適量地去除皮膚，均獲得了較滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共36例患者。女性30例，男性6例；年齡32～62歲，平均47歲?；颊叩南虏€皮膚、眼輪匝肌、眶隔筋膜均有不同程度的松弛，同時伴有不同程度的淚槽和瞼頰溝畸形。

2 手術方法

2.1 保留眼輪匝肌完整性的切口設計 患者取平臥位，在結膜面于瞼板下緣2.0～3.0 mm處，用電刀在結膜中間位置平行瞼板下緣切開結膜8.0～10.0 mm，經(jīng)眶隔與下瞼縮肌融合部進入眶隔前，于眶隔筋膜與眼輪匝肌筋膜之間向下分離達眶下緣(圖1)。

2.2 眶隔脂肪的處理 根據(jù)術前和術中的容量判斷去除眶隔脂肪的量，打開眶隔膜，顯露眶隔脂肪并做適量地去除。

2.3 眼輪匝肌支持韌帶的釋放 沿眼輪匝肌筋膜深面，眶下緣骨膜上平面選擇性地鈍性松解眼輪匝肌支持韌帶。垂直方向的剝離范圍一般在眶下緣下8.0～12.0 mm；水平方向的剝離范圍，應根據(jù)術前淚槽及瞼頰溝畸形的程度來決定(圖2)。

圖1 經(jīng)結膜入路切口,在眶隔與下瞼縮肌融合部，眶隔前剝離路徑及眶緣下剝離范圍示意圖2 眼輪匝肌支持韌帶松解后，被阻擋的脂肪滑入顴頰部，使溝槽部容量增加

Fig1 Conjunctival incision at the fusion of OS and LER; ORL released in a supraperiosteal plane.Fig2 The prevented fat slide and coalesce with the cheek fat to increase the malar region volumes after retinacular ligament be loosen.

2.4 去除多余的皮膚 對需要去除多余皮膚的患者，囑其用力張口，雙眼上視，采用“夾捏法”于眼輪匝肌淺層去除多余皮膚，保持眼輪匝肌的完整性。用7-0尼龍線縫合切口。

2.5 術后處理 眶外側用膠布做垂直方向的提升固定，切口外涂紅霉素軟膏，結膜面滴氯霉素眼藥水，適當冰敷。術后7 d拆線。

3 結果

本組共36例患者。其中，1例1個月時出現(xiàn)下瞼外側部不同程度的膨隆，5個月后經(jīng)皮膚入路切除適量的脂肪后，外觀改善；1例發(fā)生輕度下瞼退縮，患者滿意而未再要求修復。其余患者隨訪3～18個月，瞼袋、淚槽及瞼頰溝畸形均獲得較好的矯正，瞼頰復合體恢復年輕態(tài)，效果滿意(圖3)。

4 討論

中面部老化包括溝槽畸形(淚槽畸形和瞼頰溝畸形)、新月體畸形、鼻唇溝改變和下瞼形態(tài)的改變。淚槽和瞼頰溝形成的原因主要有[2-3,7]：①眼輪匝肌發(fā)生退行性變而松弛，不能使眶部眼輪匝肌在休息位時與下眶緣緊密貼附，從而使眶隔內的脂肪移位疝出至原本由顴骨前間隙所占據(jù)的空間，形成溝槽。②眼輪匝肌支持韌帶區(qū)的皮下脂肪減少。③組織容量減少，使眼輪匝肌與提上唇鼻翼肌的間隙形成凹陷。因此，對組織容量的保留和支持結構的恢復，非常重要。

4.1 切口選擇 保留完整性的眼輪匝肌，選擇結膜面入路行眶隔脂肪處理。邢新和薛春雨[8]認為，眶隔脂肪的處理有眶隔前入路和眶隔后入路?？舾艉笕肼啡菀罪@露和切除眶隔脂肪，不破壞眶隔的完整性和眼輪匝肌的神經(jīng)支配，但在手術中，如果損傷Lockwood韌帶，則容易造成眼球位置的改變；如果損傷下直肌和下斜肌，可能會造成眼球運動障礙甚至一過性或持久性復視。也有解剖研究證實，眶隔與下瞼縮肌的融合部位位于瞼板下緣2.5～3.4 mm處，所以，切口選擇在瞼板下緣2.0～3.0 mm，符合解剖學基礎。而國內外學者在行結膜入路瞼袋修復術時多傾向眶隔前入路[8-9]，且8.0～10.0 mm的結膜切口對于眼輪匝肌支持韌帶的顯露是足夠的。

圖3 三步法瞼袋整形手術前后對比 a.術前(例1, 44歲) b.術后7 d(例1，未去除眶隔脂肪) c.術后9個月(例1) d.術前(例2，38歲) e.術后7 d(例2，適量去除眶隔脂肪) f.術后9個月(例2)

Fig3 Comparison between preview and postview of the three-step lower blepharoplasty. a. preview (Case 1, 44 years old). b. postview at 7 days (Case 1, no orbital septal fat resection). c. postview at 9 months (Case 1). d. preview (Case 2, 38 years). e. postview at 7 days (Case 2, little orbital septal fat resection). f. postview at 9 months (Case 2).

4.2 眶隔脂肪的處理 傳統(tǒng)的瞼袋修復方法，以切除眶隔內多余的脂肪為主，但可能會出現(xiàn)眶下緣凹陷、下瞼退縮或加重眶下緣溝槽畸形。眶隔脂肪的處理原則，基本上以Hamra[10]提出的矢量眼原則為標準，保留眶隔脂肪不是絕對意義上的不切除眶隔脂肪，而是少量適當?shù)厍谐蝗艋颊呔哂嘘栃允噶垦垡约斑^多的眶隔脂肪時，我們可根據(jù)術前和術中的容量判斷，在松解眼輪匝肌支持韌帶后做適量地眶隔脂肪切除。囑患者的眼球向內側時，如果眶外側脂肪團過于膨隆，可行外側脂肪的適量切除。我們未采用ST Hamra (1996年)發(fā)明的“弓狀緣釋放、眶隔脂肪轉位及眶隔重置”技術，只是在骨膜上平面充分松解眼輪匝肌支持韌帶后，保留眶隔脂肪或切除部分眶隔脂肪。

4.3 眼輪匝肌支持韌帶的釋放 根據(jù)術前淚槽及瞼頰溝畸形的程度及范圍，選擇性釋放眼輪匝肌支持韌帶，一般在眶下緣下8.0～12.0 mm，顯露出顴頰脂肪為止，對眶外側筋膜增厚區(qū)及弓狀緣無須松解釋放及眶隔重置術。眼輪匝肌支持韌帶被釋放后，可以在骨膜上和眼輪匝肌深面形成一“口袋”，之前被“阻止”的眶隔脂肪可以滑入到“口袋”中，與顴頰部脂肪銜接；此操作不僅保持了眼輪匝肌的完整性，而且還可以使原來固定到眶緣下部的眼輪匝肌回縮移位至眶緣上部(圖2)，使原來被眼輪匝肌支持韌帶阻止的眶隔脂肪及可以滑動的脂肪向下移位更加容易，達到增加溝槽部位組織容量的目的。

4.4 淚槽韌帶 Pessa[11]認為，淚槽韌帶是淚槽畸形的主要病因，內側的淚槽韌帶逐漸延伸成雙層結構的眼輪匝肌支持韌帶，而淚槽韌帶和眼輪匝肌支持韌帶均屬于骨膜韌帶。因此，學者認為淚槽韌帶是解剖學上的細化，眼輪匝肌支持韌帶是淚槽韌帶的延續(xù)。

4.5 保留眼輪匝肌完整性的意義 Goldberg[12]認為，皮膚與皮下組織層會隨著患者的年齡增長而發(fā)生改變，但眼輪匝肌卻仍保持解剖學和生理學的完整性；電鏡分析還顯示，年齡不會對運動單位、動作電位和肌肉收縮力產生較大影響。而保留下瞼眼輪匝肌完整性，可以最大程度地減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

4.6 中面部年輕化術式的比較 Patipa[13]報道的“三步法”，包括外眥支持、頰部懸吊、眼輪匝肌-頰部脂肪上提技術。其治療原則：強調收緊、提升。主要針對中老年患者、下瞼形態(tài)欠佳者及由面癱導致的下瞼功能改變的患者。該術式以提升為主，手術剝離范圍局限，不適合中青年及瞼袋伴淚槽畸形的患者。Rohrich 等[14]報道的“五步法”包括：①脂肪注射填充顴深部脂肪室；②經(jīng)結膜入路去除下瞼脂肪；③松解眼輪匝肌支持韌帶；④外眥韌帶固定術；⑤去除多余皮膚?！拔宀椒ā钡闹委熢瓌t強調通過顴部容量的恢復，支持下瞼及支持結構的松解，是針對所有初次行下瞼手術的患者，無論是否伴有溝槽畸形。該術式強調通過眼瞼塑形及眶周塑形來協(xié)調瞼頰聯(lián)合處，使中面部輪廓更加柔和，但其對鼻唇溝無改善。 我們采用的術式是在去除瞼袋的同時，矯正眶下緣溝槽畸形。并根據(jù)瞼袋、淚槽和瞼頰溝畸形的解剖特點，重點對眼輪匝肌支持韌帶進行充分松解和釋放，無須對任何組織行重置固定，使眶隔脂肪滑入顴頰部來矯正下溝槽畸形，同時增加了眶下區(qū)的脂肪容量，使中面部年輕化效果得到改善。而術后下瞼退縮的一個重要原因，是眼瞼中層結構的瘢痕攣縮。本術式未破壞眶隔膜的完整性，同時也保留了眼輪匝肌的完整性，而且未采用“弓狀緣釋放、眶隔脂肪轉位及眶隔重置”技術，理論上沒有對下瞼結構造成任何垂直方向的牽拉作用，當眼輪匝肌支持韌帶釋放后，通過自身調整釋放的眶隔脂肪量來維持眶隔脂肪的相對穩(wěn)定性。其優(yōu)點：手術時間短，術后恢復快，矯正效果良好，較適合中青年和部分老年的患者。但該術式的手術視野顯露受限，可能存在下瞼錯位的風險，以及脂肪去除量不充分等缺點。對于老年皮膚松弛、眼輪匝肌肥厚、眶隔脂肪明顯疝出的患者，為防止下瞼退縮，建議采用本術式后再行外眥韌帶固定術[15]；對于想進一步增加眶下區(qū)豐滿度的患者，可以采用自體脂肪或其他填充材料行下溝槽或顴部的填充。

總之，現(xiàn)代觀念已將年輕化的治療方案從傳統(tǒng)的切除、收緊、提升，轉變?yōu)橹С纸Y構選擇性地松解、重新定位及容量的恢復來達到下瞼支持結構和眶隔脂肪最大限度的平衡，這是矯正瞼袋伴有淚槽和瞼頰溝畸形的關鍵。

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Applicationofthethree-steplowerblepharoplastyincorrectingtheteartroughandpalabromalargroove

JINHai-tao,HUANGTing,HUANGJiang-shan，etal.
(DepartmentofCosmetic&PlasticSurgery,ZhuzhouCentralHospital,Zhuzhou412000,China)

ObjectiveTo explore a simplified and effective lower blepharoplasty to correct the tear trough deformity and palabromalar groove.MethodsThirty-six cases of lower eye baggy with tear trough deformity and palabromalar groove were treated with the three-step lower blepharoplasty, in which lower lid orbicularis oculi muscle was intact with orbital septal fat resection, the orbicularis retaining ligament (ORL) was selectively released and spare skin was removed.ResultsFollow-up were performed on 36 cases for 3 to 18 months, periorbital region was rejuvenative without lower lid malposition and visible scar. The patients were satisfied with the aesthetic outcomes.ConclusionThe three-step lower blepharoplasty plays an important role for the correction of tear trough deformity and palabromalar groove.

Tear trough; Palabromalar groove; Orbicularis retaining ligament; Periorbital rejuvenation

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.05.013

R622

A

1673-7040(2014)05-0293-04

2013-12-16)

412000 湖南 株洲，株洲市中心醫(yī)院 美容整形科(靳海濤，黃 挺，黃江山，歐陽霞，譚朝中，王志敏，郭 璐)；中南大學湘雅第二醫(yī)院(趙柏程)

靳海濤(1984-)，男，吉林長春人，主治醫(yī)師，碩士.