劉偉峰， 劉 斌， 姜任武， 羅湘夫

應用臀上動脈穿支皮瓣聯(lián)合負壓封閉引流修復骶尾部壓瘡

劉偉峰， 劉 斌， 姜任武， 羅湘夫

目的觀察應用臀上動脈穿支皮瓣聯(lián)合負壓封閉引流修復骶尾部壓瘡的治療效果。方法對13例(20處)骶尾部壓瘡患者的創(chuàng)面(5 cm×10 cm～14 cm×17 cm)均采用臀上動脈穿支V-Y推進皮瓣聯(lián)合負壓封閉引流術治療。結果本組共13例患者，術后20處臀上動脈穿支島狀皮瓣均成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。隨訪6～48個月，其中1例患者復發(fā)，其余患者情況良好。結論應用臀上動脈穿支V-Y推進皮瓣聯(lián)合持續(xù)負壓引流修復骶尾部壓瘡的方法，操作簡單、安全、有效，值得臨床推廣應用。

臀上動脈穿支皮瓣; 壓瘡; 負壓封閉引流

骶尾部壓瘡是長期臥床患者和癱瘓患者常見的并發(fā)癥，一直以來也是廣大整形外科醫(yī)師和骨科醫(yī)師的一個難題。壓瘡的修復有多種方法，對嚴重的骶尾部壓瘡，一般需手術治療。以往學者認為，肌皮瓣因其豐富血運，是修復壓瘡的最好方法。而近年來，越來越多的學者對此提出了質(zhì)疑，認為肌皮瓣修復壓瘡的可靠性來自其良好的血運，而不是肌肉自身的特性，所以，只要皮瓣本身血運可靠，無需肌皮瓣修復壓瘡也會達到很好的效果。近年來，隨著顯微技術和穿支皮瓣的發(fā)展，穿支皮瓣因其在壓瘡治療中的可靠性和優(yōu)點，被越來越多的學者所認識并應用于臨床。自2008年12月至2013年5月，我們采用臀上動脈穿支V-Y推進皮瓣聯(lián)合持續(xù)負壓封閉引流修復骶尾部壓瘡患者13例，取得了良好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共13例患者。男性8例，女性5例;年齡18～68歲。其中，頸胸椎骨折合并脊髓損傷截癱者10例，腦中風2例，糖尿病1例;骶尾部壓瘡均為Ⅲ、IV度［1］。創(chuàng)面面積為5 cm ×10 cm ～14 cm ×17 cm。病程8～36個月。

2 手術方法

2.1 解剖學基礎 臀上動脈起于髂內(nèi)動脈干，穿梨狀肌上孔出骨盆分為淺、深兩支，淺支在臀大肌下面，主要供應臀大肌營養(yǎng)，其穿支穿過臀大肌至骶尾皮下營養(yǎng)皮膚和筋膜，臀上動脈穿支數(shù)平均為(5±2)支，主要分布在髂上棘和大轉(zhuǎn)子內(nèi)側2/3處，解剖標志固定，變異少，此連線上1/3附近常有一較大的穿支［2］。

2.2 術前準備 常規(guī)術前檢查，必要時行骶尾部核磁共振，以明確有無骨髓炎，并做創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)加藥敏試驗。術前給予高蛋白、高熱量和高維生素飲食，糾正負氮平衡、低蛋白血癥和貧血癥狀。創(chuàng)面清創(chuàng)后行持續(xù)負壓封閉引流，待創(chuàng)面已基本無壞死組織且可見新鮮肉芽組織形成時，即可行手術治療。

2.3 皮瓣設計 患者取俯臥位，由髂后上棘至股骨大轉(zhuǎn)子處劃一連線，此區(qū)域采用多普勒超聲儀一般可以探測到2～4支穿支血管，給予亞甲藍標記。沿壓瘡創(chuàng)緣至股骨大轉(zhuǎn)子間(頂點無須到達大轉(zhuǎn)子)設計一V形皮瓣，其長度與V形皮瓣的底邊(創(chuàng)緣)之比，以大于2∶1為宜，將標記好的穿支血管位于瓣中;欲切取的皮瓣依壓瘡大小、形狀做相應設計，并給予亞甲藍標記。

2.4 操作步驟 沿壓瘡創(chuàng)緣向外圍擴大行約1 cm切口，并用注射器向壓瘡創(chuàng)面內(nèi)灌注亞甲藍，使壓瘡染色，將壓瘡周緣及創(chuàng)腔內(nèi)的老化炎性肉芽組織予以切除，對骶尾部過高且失去活力的骨突予以鏟平;用雙氧水、生理鹽水、絡合碘反復沖洗創(chuàng)腔，對創(chuàng)腔內(nèi)徹底止血，再以腎上腺素鹽水紗布填塞創(chuàng)腔;沿皮瓣設計線切開皮膚、皮下組織及部分深筋膜肌膜，并沿深筋膜和臀大肌間隙游離掀起皮瓣，注意勿損傷臀上動脈穿支動脈;將V形皮瓣頭側、尾側的深筋膜與臀大肌游離后推進，即可達到無張力縫合，再以雙氧水和生理鹽水反復沖洗創(chuàng)腔，將皮瓣向脊中線方向推移拉攏，以絲線行相對應層次間縫合;皮瓣轉(zhuǎn)移后，其遠端留下的創(chuàng)口作“V-Y”成形縫合;創(chuàng)腔內(nèi)置入引流管并保持負壓封閉引流，切口對合處放置切口減張縫合器，創(chuàng)口外敷乙醇紗塊及適量的無菌敷料，將兩側臀部組織向中間推移后，貼附負壓引流膜。

2.5 注意事項 ①徹底清除所有的壞死組織，鏟平突出明顯的骨突。②術前在壓瘡創(chuàng)面用亞甲藍灌注染色，可在術中清楚地判斷其肉芽組織是否已被清除干凈，以縮短手術時間。③為減少術中出血，采用1∶10萬腎上腺素行術區(qū)浸潤注射，但在術前標記的臀上動脈穿支點的4 cm區(qū)域內(nèi)不注射。④術中可將皮瓣側的組織去除皮膚，插入另一側皮瓣下，起到填充效果，以消除死腔，提高手術的成功率。⑤使用切口減張器，顯著降低切口張力。⑥深部腔隙放置負壓引流管，切口處放置敷料后貼手術貼膜，并行負壓封閉引流;行負壓封閉引流時，可將臀部兩側組織向中間擠壓，將貼膜貼于正常皮膚處，起到減輕切口張力的作用，防止術后翻身時致傷口裂開;封閉創(chuàng)面，能夠有效減少術后糞便的污染。

2.6 術后處理 ①避免皮瓣受壓，注意觀察皮瓣血運。②常規(guī)給予敏感抗生素治療，有骨髓炎者應用抗生素4周。③所有患者均無法長時間保持俯臥位，術后翻身時應注意保護臀部，應有一人將兩側臀部組織向中間靠攏，避免傷口撕裂。

3 結果

本組共13例(20處)患者，術后臀上動脈穿支島狀皮瓣均成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合;無一例發(fā)生皮瓣壞死、青紫、腫脹、水泡等，創(chuàng)緣對接處平整，外觀形態(tài)良好。隨訪6～48個月，其中1例患者復發(fā)，其余患者情況良好，療效滿意。

4 典型病例

患者男性，48歲，因高空墜落致頸椎骨折繼發(fā)骶尾部潰爛流膿7個月入院。體檢：骶尾部可見一約5 cm×12 cm的壓瘡，為口小底大壓瘡，探查創(chuàng)面內(nèi)潰爛約15 cm×15 cm，創(chuàng)面深達骨面，可見大量壞死組織及膿液。入院后給予全面檢查、創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)加藥敏試驗，并予針對性地使用抗生素，同時配合營養(yǎng)和支持治療。入院后前8 d，壓瘡清創(chuàng)2次/d，以蠶食法將壞死組織逐漸清除，8 d后行創(chuàng)面持續(xù)負壓封閉引流，1周后患者全身狀況良好，壓瘡內(nèi)空腔較前縮小，創(chuàng)腔內(nèi)肉芽組織新鮮，遂予安排手術。術時壓瘡創(chuàng)面約為8 cm×10 cm，設計右側皮瓣約10 cm×18 cm，將壓瘡創(chuàng)面徹底清創(chuàng)干凈，骶尾部過高的骨突予以鏟平后將右側皮瓣向脊中線方向做相對拉攏縫合，皮瓣近端去除上皮組織約1 cm，將其埋入左側皮膚下，分層縫合，皮瓣遠端創(chuàng)口做“V-Y”成形縫合。皮瓣下放置一引流管并保持負壓封閉引流通暢，并于術后7 d將引流管拔除。術后皮瓣血運良好，2周后停用抗生素，創(chuàng)面Ⅰ期愈合，外觀形態(tài)良好，拆線后引流管處傷口經(jīng)換藥2周愈合，術后隨訪6～24個月，無復發(fā)(圖1～5)。

5 討論

1988年，SS Kroll應用臀部穿支皮瓣修復下腰部正中創(chuàng)面。Koshima等［3］也證實了臀部穿支皮瓣血供的可靠性及臀部穿支皮瓣的優(yōu)勢。Yamamoto等［4］通過研究認為，筋膜皮瓣比肌皮瓣的遠期效果好。Lee等［5］認為，因肌皮瓣在轉(zhuǎn)移后其失神經(jīng)萎縮，失去了運動功能，無法起到緩沖壓力的作用。

圖1 負壓封閉引流術后1周，手術前設計 圖2 手術完畢，切口使用切口減張器并放置負壓引流管 圖3 術后第5天，拔除負壓引流管 圖4 術后第14天，拆除縫線，傷口愈合良好，剩余上端引流管處傷口未完全愈合 圖5 術后6個月，無復發(fā)

Fig 1 Preoperative design after vacuum assisted drainage at 1 week.Fig 2 Immediate postview with the negative pressure drainage tube under the flap. Fig 3 Postview at 5 days with the removal of negative pressure drainage tube. Fig 4 Postview at 14 days with dermal sutures out，the well healed wound. Fig 5 Postview at 6 months without recurrence.

筆者經(jīng)過4年的臨床應用，認為基于臀上動脈穿支的V-Y推進皮瓣修復骶尾部壓瘡的效果完全可以與肌皮瓣媲美，而且具有很多優(yōu)勢。與傳統(tǒng)的各種皮瓣相比，該皮瓣具有以下優(yōu)點：①穿支多，血流豐富。與徐志軍和笪向東等［6-7］的方法不同，筆者認為，大部分病例無須解剖出穿支即可達到無張力縫合;不解剖穿支能夠更好地保證血運和靜脈回流，損傷小，有利于術后恢復，基底破壞少，靜脈回流有保障，無須擔心血運及靜脈回流問題。②所有病例的供區(qū)可直接縫合。③與臀大肌肌皮瓣相比，該瓣不損傷供區(qū)肌肉及主要血管和神經(jīng)，破壞性小，出血少，不影響臀大肌功能，對可以活動的患者，優(yōu)勢較大。④后期若出現(xiàn)復發(fā)，因深層肌肉組織未遭受破壞，解剖結構清晰，血運有保障，可以再次使用肌皮瓣修復。⑤操作簡單，手術時間短，成功率高，經(jīng)濟適用，很少出現(xiàn)大面積皮瓣與基底組織分離情況。⑥與其他遠位皮瓣相比，更遵循“相似組織替代”，更美觀，更容易被患者接受。但須注意，并不是所有骶尾部壓瘡都能以筋膜皮瓣修復，對于部分巨大壓瘡，空腔大，組織缺損嚴重的患者，以單純的筋膜皮瓣難以完全消滅死腔，只有采用含有臀大肌旋轉(zhuǎn)肌皮瓣來消滅死腔，才能達到修復的目的［8］。有學者認為，皮瓣聯(lián)合肌瓣修復壓瘡的遠期復發(fā)率低于單純筋膜皮瓣［9］。關于壓瘡修復是否應包含肌肉，還需要更多的循證醫(yī)學證據(jù)。而聯(lián)合持續(xù)負壓引流的優(yōu)勢在于：術前行負壓引流1～2周，創(chuàng)面更為清潔，肉芽生長更為健康，可提高手術成功率。術后行負壓引流時，可將臀部兩側組織往中間擠壓后貼膜，并將貼膜貼至正常皮膚處，能起到減輕切口張力的作用，固定牢靠，防止術后翻身時致傷口裂開，封閉創(chuàng)面，同時能夠有效地減少術后糞便的污染。

綜上所述，我們采用基于臀上動脈穿支的V-Y推進皮瓣聯(lián)合持續(xù)負壓引流修復骶尾部壓瘡的方法，安全有效，操作簡單，對患者的損傷小，手術時間短，出血少，成功率高，值得臨床推廣應用。

［1］ National Pressure Ulcer Advisory Pane.2007 National pressure ulcer staging definition［J］.WCET Journal，2007，27(3)：30-31.

［2］ 胡斯旺，戴開宇，梅 勁，等.臀區(qū)穿支皮瓣的應用解剖學研究［J］.中國臨床解剖學雜志，2006，24(3)：243-246.

［3］ Koshima I，Moriguchi T，Soeda S，et al.The gluteal perforatorbased flap for repair of sacral pressure sores［J］.Plast Reconstr Surg，1993，91(4)：678-683.

［4］ Yamamoto Y，Tsutsumida A，Murazumi M，et al.Long-term outcome of pressure sores treated with flap coverage［J］.Plast Reconstr Surg，1997，100(5)：1212-1217.

［5］ Lee HJ，Pyon JK，Lim SY，et al.Perforator-based bilobed flaps in patients with a sacral sore：application of a schematic design［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2011，64(6)：790-795.

［6］ 徐志軍，李利平，鄭 軍.應用臀上動脈穿支島狀皮瓣修復骶尾部難治性壓瘡創(chuàng)面［J］.南華大學學報(醫(yī)學版)，2009，37(1)：59-61.

［7］ 笪向東，寧金龍，蔡志穩(wěn)，等.應用雙側臀上動脈穿支島狀皮瓣修復骶尾部巨大壓瘡［J］.中國美容醫(yī)學，2013，22(1)：125-127.

［8］ Sapountzis S，Park HJ，Kim JH，et al.The ＇reading man flap＇for pressure sore reconstruction［J］.Indian J Plast Surg，2011，44(5)：448-452.

［9］ Mehta A，Baker TA，Shoup M，et al.Biplanar flap reconstruction for pressure ulcers：experience in patients with immobility from chronic spinal cord injuries［J］.Am J Surg，2012，203(3)：303-307.

Application of V-Y advancing flap based on superior gluteal perforator combined with vacuum sealing drainage in treatment of sacral pressure sore

LIU Wei-feng，LIU Bin，JIANG Ren-wu，et al.
(Department of Burn and Plastic Surgery，Xiangtan Central Hospital，Xiangtan 411100，China)

ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of V-Y advancing flap based on superior gluteal perforator(SGA)combined with vacuum sealing drainage on treatment of sacral pressure sore.MethodsThirteen patients with sacral pressure sore ranged from 5 cm×10 cm to 14 cm×17 cm underwent reconstructive operations by V-Y advancing flap based on SGA combined with vacuum sealing drainage.ResultsTwenty flaps mentioned above on 13 cases survived primarily without infection，necrosis，seroma and dehiscence，and all the appearances presented satisfactory.After 6 to 48 months follow-up，all the patients were satisfied with the results except for one with recurrence.ConclusionApplication of V-Y advancing flap based on superior gluteal perforator combined with vacuum sealing drainage in treatment of sacral pressure sore is very safe，simple and effective and it is worthy spreading in clinic.

Superior gluteal perforator; Vacuum sealing drainage; Sacral pressure sore

411100 湖南 湘潭，湘潭市中心醫(yī)院燒傷創(chuàng)瘍整形外科

劉偉峰(1982-)，男，湖南冷水江人，主治醫(yī)師，碩士.

劉 斌，411100，湘潭市中心醫(yī)院 燒傷創(chuàng)瘍整形外科，電子信箱：liubin8848@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.09.012

R622

A

1673-7040(2014)09-0549-03

2014-06-18)