劉偉峰， 劉 斌， 姜任武， 羅湘夫

應(yīng)用臀上動(dòng)脈穿支皮瓣聯(lián)合負(fù)壓封閉引流修復(fù)骶尾部壓瘡

劉偉峰， 劉 斌， 姜任武， 羅湘夫

目的觀察應(yīng)用臀上動(dòng)脈穿支皮瓣聯(lián)合負(fù)壓封閉引流修復(fù)骶尾部壓瘡的治療效果。方法對(duì)13例(20處)骶尾部壓瘡患者的創(chuàng)面(5 cm×10 cm～14 cm×17 cm)均采用臀上動(dòng)脈穿支V-Y推進(jìn)皮瓣聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)治療。結(jié)果本組共13例患者，術(shù)后20處臀上動(dòng)脈穿支島狀皮瓣均成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。隨訪6～48個(gè)月，其中1例患者復(fù)發(fā)，其余患者情況良好。結(jié)論應(yīng)用臀上動(dòng)脈穿支V-Y推進(jìn)皮瓣聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓引流修復(fù)骶尾部壓瘡的方法，操作簡(jiǎn)單、安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

臀上動(dòng)脈穿支皮瓣; 壓瘡; 負(fù)壓封閉引流

骶尾部壓瘡是長(zhǎng)期臥床患者和癱瘓患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，一直以來(lái)也是廣大整形外科醫(yī)師和骨科醫(yī)師的一個(gè)難題。壓瘡的修復(fù)有多種方法，對(duì)嚴(yán)重的骶尾部壓瘡，一般需手術(shù)治療。以往學(xué)者認(rèn)為，肌皮瓣因其豐富血運(yùn)，是修復(fù)壓瘡的最好方法。而近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者對(duì)此提出了質(zhì)疑，認(rèn)為肌皮瓣修復(fù)壓瘡的可靠性來(lái)自其良好的血運(yùn)，而不是肌肉自身的特性，所以，只要皮瓣本身血運(yùn)可靠，無(wú)需肌皮瓣修復(fù)壓瘡也會(huì)達(dá)到很好的效果。近年來(lái)，隨著顯微技術(shù)和穿支皮瓣的發(fā)展，穿支皮瓣因其在壓瘡治療中的可靠性和優(yōu)點(diǎn)，被越來(lái)越多的學(xué)者所認(rèn)識(shí)并應(yīng)用于臨床。自2008年12月至2013年5月，我們采用臀上動(dòng)脈穿支V-Y推進(jìn)皮瓣聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓封閉引流修復(fù)骶尾部壓瘡患者13例，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共13例患者。男性8例，女性5例;年齡18～68歲。其中，頸胸椎骨折合并脊髓損傷截癱者10例，腦中風(fēng)2例，糖尿病1例;骶尾部壓瘡均為Ⅲ、IV度［1］。創(chuàng)面面積為5 cm ×10 cm ～14 cm ×17 cm。病程8～36個(gè)月。

2 手術(shù)方法

2.1 解剖學(xué)基礎(chǔ) 臀上動(dòng)脈起于髂內(nèi)動(dòng)脈干，穿梨狀肌上孔出骨盆分為淺、深兩支，淺支在臀大肌下面，主要供應(yīng)臀大肌營(yíng)養(yǎng)，其穿支穿過(guò)臀大肌至骶尾皮下?tīng)I(yíng)養(yǎng)皮膚和筋膜，臀上動(dòng)脈穿支數(shù)平均為(5±2)支，主要分布在髂上棘和大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)2/3處，解剖標(biāo)志固定，變異少，此連線上1/3附近常有一較大的穿支［2］。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)術(shù)前檢查，必要時(shí)行骶尾部核磁共振，以明確有無(wú)骨髓炎，并做創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。術(shù)前給予高蛋白、高熱量和高維生素飲食，糾正負(fù)氮平衡、低蛋白血癥和貧血癥狀。創(chuàng)面清創(chuàng)后行持續(xù)負(fù)壓封閉引流，待創(chuàng)面已基本無(wú)壞死組織且可見(jiàn)新鮮肉芽組織形成時(shí)，即可行手術(shù)治療。

2.3 皮瓣設(shè)計(jì) 患者取俯臥位，由髂后上棘至股骨大轉(zhuǎn)子處劃一連線，此區(qū)域采用多普勒超聲儀一般可以探測(cè)到2～4支穿支血管，給予亞甲藍(lán)標(biāo)記。沿壓瘡創(chuàng)緣至股骨大轉(zhuǎn)子間(頂點(diǎn)無(wú)須到達(dá)大轉(zhuǎn)子)設(shè)計(jì)一V形皮瓣，其長(zhǎng)度與V形皮瓣的底邊(創(chuàng)緣)之比，以大于2∶1為宜，將標(biāo)記好的穿支血管位于瓣中;欲切取的皮瓣依壓瘡大小、形狀做相應(yīng)設(shè)計(jì)，并給予亞甲藍(lán)標(biāo)記。

2.4 操作步驟 沿壓瘡創(chuàng)緣向外圍擴(kuò)大行約1 cm切口，并用注射器向壓瘡創(chuàng)面內(nèi)灌注亞甲藍(lán)，使壓瘡染色，將壓瘡周緣及創(chuàng)腔內(nèi)的老化炎性肉芽組織予以切除，對(duì)骶尾部過(guò)高且失去活力的骨突予以鏟平;用雙氧水、生理鹽水、絡(luò)合碘反復(fù)沖洗創(chuàng)腔，對(duì)創(chuàng)腔內(nèi)徹底止血，再以腎上腺素鹽水紗布填塞創(chuàng)腔;沿皮瓣設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚、皮下組織及部分深筋膜肌膜，并沿深筋膜和臀大肌間隙游離掀起皮瓣，注意勿損傷臀上動(dòng)脈穿支動(dòng)脈;將V形皮瓣頭側(cè)、尾側(cè)的深筋膜與臀大肌游離后推進(jìn)，即可達(dá)到無(wú)張力縫合，再以雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)腔，將皮瓣向脊中線方向推移拉攏，以絲線行相對(duì)應(yīng)層次間縫合;皮瓣轉(zhuǎn)移后，其遠(yuǎn)端留下的創(chuàng)口作“V-Y”成形縫合;創(chuàng)腔內(nèi)置入引流管并保持負(fù)壓封閉引流，切口對(duì)合處放置切口減張縫合器，創(chuàng)口外敷乙醇紗塊及適量的無(wú)菌敷料，將兩側(cè)臀部組織向中間推移后，貼附負(fù)壓引流膜。

2.5 注意事項(xiàng) ①?gòu)氐浊宄械膲乃澜M織，鏟平突出明顯的骨突。②術(shù)前在壓瘡創(chuàng)面用亞甲藍(lán)灌注染色，可在術(shù)中清楚地判斷其肉芽組織是否已被清除干凈，以縮短手術(shù)時(shí)間。③為減少術(shù)中出血，采用1∶10萬(wàn)腎上腺素行術(shù)區(qū)浸潤(rùn)注射，但在術(shù)前標(biāo)記的臀上動(dòng)脈穿支點(diǎn)的4 cm區(qū)域內(nèi)不注射。④術(shù)中可將皮瓣側(cè)的組織去除皮膚，插入另一側(cè)皮瓣下，起到填充效果，以消除死腔，提高手術(shù)的成功率。⑤使用切口減張器，顯著降低切口張力。⑥深部腔隙放置負(fù)壓引流管，切口處放置敷料后貼手術(shù)貼膜，并行負(fù)壓封閉引流;行負(fù)壓封閉引流時(shí)，可將臀部?jī)蓚?cè)組織向中間擠壓，將貼膜貼于正常皮膚處，起到減輕切口張力的作用，防止術(shù)后翻身時(shí)致傷口裂開(kāi);封閉創(chuàng)面，能夠有效減少術(shù)后糞便的污染。

2.6 術(shù)后處理 ①避免皮瓣受壓，注意觀察皮瓣血運(yùn)。②常規(guī)給予敏感抗生素治療，有骨髓炎者應(yīng)用抗生素4周。③所有患者均無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間保持俯臥位，術(shù)后翻身時(shí)應(yīng)注意保護(hù)臀部，應(yīng)有一人將兩側(cè)臀部組織向中間靠攏，避免傷口撕裂。

3 結(jié)果

本組共13例(20處)患者，術(shù)后臀上動(dòng)脈穿支島狀皮瓣均成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合;無(wú)一例發(fā)生皮瓣壞死、青紫、腫脹、水泡等，創(chuàng)緣對(duì)接處平整，外觀形態(tài)良好。隨訪6～48個(gè)月，其中1例患者復(fù)發(fā)，其余患者情況良好，療效滿意。

4 典型病例

患者男性，48歲，因高空墜落致頸椎骨折繼發(fā)骶尾部潰爛流膿7個(gè)月入院。體檢：骶尾部可見(jiàn)一約5 cm×12 cm的壓瘡，為口小底大壓瘡，探查創(chuàng)面內(nèi)潰爛約15 cm×15 cm，創(chuàng)面深達(dá)骨面，可見(jiàn)大量壞死組織及膿液。入院后給予全面檢查、創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，并予針對(duì)性地使用抗生素，同時(shí)配合營(yíng)養(yǎng)和支持治療。入院后前8 d，壓瘡清創(chuàng)2次/d，以蠶食法將壞死組織逐漸清除，8 d后行創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓封閉引流，1周后患者全身狀況良好，壓瘡內(nèi)空腔較前縮小，創(chuàng)腔內(nèi)肉芽組織新鮮，遂予安排手術(shù)。術(shù)時(shí)壓瘡創(chuàng)面約為8 cm×10 cm，設(shè)計(jì)右側(cè)皮瓣約10 cm×18 cm，將壓瘡創(chuàng)面徹底清創(chuàng)干凈，骶尾部過(guò)高的骨突予以鏟平后將右側(cè)皮瓣向脊中線方向做相對(duì)拉攏縫合，皮瓣近端去除上皮組織約1 cm，將其埋入左側(cè)皮膚下，分層縫合，皮瓣遠(yuǎn)端創(chuàng)口做“V-Y”成形縫合。皮瓣下放置一引流管并保持負(fù)壓封閉引流通暢，并于術(shù)后7 d將引流管拔除。術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，2周后停用抗生素，創(chuàng)面Ⅰ期愈合，外觀形態(tài)良好，拆線后引流管處傷口經(jīng)換藥2周愈合，術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)(圖1～5)。

5 討論

1988年，SS Kroll應(yīng)用臀部穿支皮瓣修復(fù)下腰部正中創(chuàng)面。Koshima等［3］也證實(shí)了臀部穿支皮瓣血供的可靠性及臀部穿支皮瓣的優(yōu)勢(shì)。Yamamoto等［4］通過(guò)研究認(rèn)為，筋膜皮瓣比肌皮瓣的遠(yuǎn)期效果好。Lee等［5］認(rèn)為，因肌皮瓣在轉(zhuǎn)移后其失神經(jīng)萎縮，失去了運(yùn)動(dòng)功能，無(wú)法起到緩沖壓力的作用。

圖1 負(fù)壓封閉引流術(shù)后1周，手術(shù)前設(shè)計(jì) 圖2 手術(shù)完畢，切口使用切口減張器并放置負(fù)壓引流管 圖3 術(shù)后第5天，拔除負(fù)壓引流管 圖4 術(shù)后第14天，拆除縫線，傷口愈合良好，剩余上端引流管處傷口未完全愈合 圖5 術(shù)后6個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)

Fig 1 Preoperative design after vacuum assisted drainage at 1 week.Fig 2 Immediate postview with the negative pressure drainage tube under the flap. Fig 3 Postview at 5 days with the removal of negative pressure drainage tube. Fig 4 Postview at 14 days with dermal sutures out，the well healed wound. Fig 5 Postview at 6 months without recurrence.

筆者經(jīng)過(guò)4年的臨床應(yīng)用，認(rèn)為基于臀上動(dòng)脈穿支的V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)骶尾部壓瘡的效果完全可以與肌皮瓣媲美，而且具有很多優(yōu)勢(shì)。與傳統(tǒng)的各種皮瓣相比，該皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)：①穿支多，血流豐富。與徐志軍和笪向東等［6-7］的方法不同，筆者認(rèn)為，大部分病例無(wú)須解剖出穿支即可達(dá)到無(wú)張力縫合;不解剖穿支能夠更好地保證血運(yùn)和靜脈回流，損傷小，有利于術(shù)后恢復(fù)，基底破壞少，靜脈回流有保障，無(wú)須擔(dān)心血運(yùn)及靜脈回流問(wèn)題。②所有病例的供區(qū)可直接縫合。③與臀大肌肌皮瓣相比，該瓣不損傷供區(qū)肌肉及主要血管和神經(jīng)，破壞性小，出血少，不影響臀大肌功能，對(duì)可以活動(dòng)的患者，優(yōu)勢(shì)較大。④后期若出現(xiàn)復(fù)發(fā)，因深層肌肉組織未遭受破壞，解剖結(jié)構(gòu)清晰，血運(yùn)有保障，可以再次使用肌皮瓣修復(fù)。⑤操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，成功率高，經(jīng)濟(jì)適用，很少出現(xiàn)大面積皮瓣與基底組織分離情況。⑥與其他遠(yuǎn)位皮瓣相比，更遵循“相似組織替代”，更美觀，更容易被患者接受。但須注意，并不是所有骶尾部壓瘡都能以筋膜皮瓣修復(fù)，對(duì)于部分巨大壓瘡，空腔大，組織缺損嚴(yán)重的患者，以單純的筋膜皮瓣難以完全消滅死腔，只有采用含有臀大肌旋轉(zhuǎn)肌皮瓣來(lái)消滅死腔，才能達(dá)到修復(fù)的目的［8］。有學(xué)者認(rèn)為，皮瓣聯(lián)合肌瓣修復(fù)壓瘡的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低于單純筋膜皮瓣［9］。關(guān)于壓瘡修復(fù)是否應(yīng)包含肌肉，還需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。而聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓引流的優(yōu)勢(shì)在于：術(shù)前行負(fù)壓引流1～2周，創(chuàng)面更為清潔，肉芽生長(zhǎng)更為健康，可提高手術(shù)成功率。術(shù)后行負(fù)壓引流時(shí)，可將臀部?jī)蓚?cè)組織往中間擠壓后貼膜，并將貼膜貼至正常皮膚處，能起到減輕切口張力的作用，固定牢靠，防止術(shù)后翻身時(shí)致傷口裂開(kāi)，封閉創(chuàng)面，同時(shí)能夠有效地減少術(shù)后糞便的污染。

綜上所述，我們采用基于臀上動(dòng)脈穿支的V-Y推進(jìn)皮瓣聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓引流修復(fù)骶尾部壓瘡的方法，安全有效，操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者的損傷小，手術(shù)時(shí)間短，出血少，成功率高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Application of V-Y advancing flap based on superior gluteal perforator combined with vacuum sealing drainage in treatment of sacral pressure sore

LIU Wei-feng，LIU Bin，JIANG Ren-wu，et al.
(Department of Burn and Plastic Surgery，Xiangtan Central Hospital，Xiangtan 411100，China)

ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of V-Y advancing flap based on superior gluteal perforator(SGA)combined with vacuum sealing drainage on treatment of sacral pressure sore.MethodsThirteen patients with sacral pressure sore ranged from 5 cm×10 cm to 14 cm×17 cm underwent reconstructive operations by V-Y advancing flap based on SGA combined with vacuum sealing drainage.ResultsTwenty flaps mentioned above on 13 cases survived primarily without infection，necrosis，seroma and dehiscence，and all the appearances presented satisfactory.After 6 to 48 months follow-up，all the patients were satisfied with the results except for one with recurrence.ConclusionApplication of V-Y advancing flap based on superior gluteal perforator combined with vacuum sealing drainage in treatment of sacral pressure sore is very safe，simple and effective and it is worthy spreading in clinic.

Superior gluteal perforator; Vacuum sealing drainage; Sacral pressure sore

411100 湖南 湘潭，湘潭市中心醫(yī)院燒傷創(chuàng)瘍整形外科

劉偉峰(1982-)，男，湖南冷水江人，主治醫(yī)師，碩士.

劉 斌，411100，湘潭市中心醫(yī)院 燒傷創(chuàng)瘍整形外科，電子信箱：liubin8848@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.09.012

R622

A

1673-7040(2014)09-0549-03

2014-06-18)