江蘇省淮安市第三人民醫(yī)院（223001）盛愛榮 周成梅

絕經(jīng)后子宮出血是指絕經(jīng)1年以后發(fā)生的子宮出血，是絕經(jīng)后婦女一種常見的婦科癥狀，為了探討絕經(jīng)后子宮出血的病因和診斷方法。本文對我院2010年2月～2012年1月婦科門診診治的絕經(jīng)后子宮出血患者256例進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年2月～2012年1月間，我院婦科門診收治絕經(jīng)后子宮出血病例，經(jīng)全面詢問病史、婦科窺診、血液檢查等排除陰道、宮頸、尿道出血以及血液系統(tǒng)和服藥引起的出血，宮內(nèi)無節(jié)育器，共計(jì)256例，年齡45～82歲，平均59.6歲，絕經(jīng)年限1～29年，絕經(jīng)至出血時間13個月～27年。

1.2 方法 所有病例均行陰道超聲檢查，了解子宮大小、內(nèi)部回聲，測量子宮內(nèi)膜厚度，探測兩側(cè)附件情況，再行診斷性刮宮，刮出物常規(guī)病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 絕經(jīng)后子宮出血患者的子宮內(nèi)膜病理分類 功能性子宮出血206例（80.47%），其中萎縮性子宮內(nèi)膜95例（37.11%），增生期子宮內(nèi)膜71例（27.73%），分泌期子宮內(nèi)膜25例（9.77%），子宮內(nèi)膜增生過長15例（5.86%）；子宮內(nèi)膜不典型增生12例（4.69%）；子宮內(nèi)膜癌19例（7.42%）；子宮內(nèi)膜息肉12例（4.69%）；子宮內(nèi)膜炎7例（2.73%）。子宮內(nèi)膜息肉中有4例伴子宮內(nèi)膜增生過長。良性病變225例（87.89%）。癌前病變和子宮內(nèi)膜癌31例（12.11%）。

2.2 子宮出血與絕經(jīng)年限及病理類型的關(guān)系 本組資料顯示，絕經(jīng)后子宮出血多發(fā)生在絕經(jīng)10年之內(nèi)，絕經(jīng)1～5年119例占46.48%，絕經(jīng)1～10年176例占68.75%，絕經(jīng)1～5年功能失調(diào)性子宮出血中以增生期子宮內(nèi)膜和分泌期子宮內(nèi)膜為主占62.18%（74/119），5年后以萎縮性子宮內(nèi)膜為主占50.36%（69/137）。絕經(jīng)10年以上子宮內(nèi)膜癌的比例升高，為18.75%（15/80），見附表1。

附表1 子宮出血與絕經(jīng)年限及病理類型的關(guān)系

2.3 子宮內(nèi)膜厚度與病理類型的關(guān)系 診斷性刮宮前行陰道超聲檢查測量子宮內(nèi)膜厚度，將子宮內(nèi)膜的厚度按＜5mm、5～15mm和＞15mm劃分，子宮內(nèi)膜厚度與病理類型的關(guān)系見附表2。

附表2 子宮內(nèi)膜厚度與病理類型的關(guān)系

3 討論

3.1 絕經(jīng)后子宮出血的原因 絕經(jīng)后子宮出血（PMB）是指絕經(jīng)1年以后出現(xiàn)的子宮出血（不包括進(jìn)行激素替代治療出血者）。有研究者粗略估計(jì)絕經(jīng)后子宮出血的發(fā)生率為10%左右，是絕經(jīng)后婦女一種常見的婦科癥狀。本組資料中子宮內(nèi)膜良性病變225例占87.89%，其中功能失調(diào)性子宮出血206例占80.47%，絕經(jīng)1～5年內(nèi)以增生期子宮內(nèi)膜和分泌期子宮內(nèi)膜為主占62.18%（74/119），5年后以萎縮性子宮內(nèi)膜為主占50.36%（69/137）。出血原因主要是由于絕經(jīng)后婦女雌激素水平降低，體內(nèi)促卵泡生成素（FSH）升高，刺激卵巢皮質(zhì)中間質(zhì)細(xì)胞增生，分泌雌激素，直接作用于子宮內(nèi)膜[1]，絕經(jīng)后婦女有來源于腎上腺皮質(zhì)的少量雌激素，在外周脂肪組織中轉(zhuǎn)變?yōu)榇仆?，子宮內(nèi)膜經(jīng)過一段時間雌激素的累積刺激后處于增殖期，當(dāng)激素水平波動時即可導(dǎo)致出血。在絕經(jīng)最初幾年，可有少數(shù)偶發(fā)排卵，使子宮內(nèi)膜呈不良的分泌反應(yīng)，由此引起絕經(jīng)后子宮出血。而萎縮性子宮內(nèi)膜出血考慮為絕經(jīng)后雌激素水平降低使子宮內(nèi)膜萎縮，功能層菲薄血管趨于表面，血管結(jié)構(gòu)改變易破裂而引起出血。本組資料中子宮內(nèi)膜癌19例占7.42%，其中10年內(nèi)占2.27%（4/176），10年后占18.75%（15/80），顯示絕經(jīng)年限超過10年的PMB患者子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率明顯上升，故對于絕經(jīng)年限長的PMB患者要格外警惕。

3.2 絕經(jīng)后子宮出血的病因診斷 目前診斷性刮宮操作簡單、費(fèi)用低，特別是門診患者多能接受，因此在許多醫(yī)院特別是基層醫(yī)院，仍是診斷絕經(jīng)后子宮出血病因的主要手段，但由于是盲刮，故易出現(xiàn)盲區(qū)而造成漏診，有報道單純性診刮約有10%～35%的宮腔病變被遺漏[2]。同時診刮無法判斷子宮內(nèi)膜癌癌組織是否浸潤子宮肌層。近年來，采取宮腔鏡檢查，在直視下對宮內(nèi)病變或可疑區(qū)域取活檢，提高了診斷的準(zhǔn)確率，因而成為診斷子宮異常出血的金標(biāo)準(zhǔn)，但宮腔鏡檢查是一項(xiàng)創(chuàng)傷性操作，絕經(jīng)后子宮萎縮、宮腔窄小，易造成宮腔鏡穿孔，所以宮腔鏡檢查不適宜用于常規(guī)檢查。本組資料顯示絕經(jīng)年限、發(fā)病年齡、內(nèi)膜厚度與子宮內(nèi)膜癌呈正相關(guān)，特別是子宮內(nèi)膜厚度與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生密切相關(guān)。以＜5mm、5～15mm、＞15mm劃分子宮內(nèi)膜厚度的方法，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的幾率分別為1.65%（2/121）、12.07%（14/116）和15.79%（3/19），筆者的結(jié)果與國外相關(guān)文獻(xiàn)報道的結(jié)果基本一致[3]。因此，筆者認(rèn)為在確定絕經(jīng)后子宮出血的原因時，更應(yīng)重視對子宮內(nèi)膜厚度的監(jiān)測。子宮內(nèi)膜厚度＜5mm，其子宮內(nèi)膜癌和癌前病變的可能性小，且陰道超聲具有費(fèi)用低、無損傷性、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，可作為子宮內(nèi)膜活檢前的篩選，以避免不必要的創(chuàng)傷性檢查，減少患者的痛苦。鑒于在本文中有2例60歲以上患者陰道超聲檢查顯示內(nèi)膜菲?。?.8mm、3.7mm），診刮組織少，病理報告為子宮內(nèi)膜癌。筆者認(rèn)為對于絕經(jīng)年限長，年齡大，反復(fù)陰道出血，子宮增大，合并高血壓、糖尿病、肥胖的高?；颊?，即使子宮內(nèi)膜厚度＜5mm，仍應(yīng)做宮腔鏡下內(nèi)膜活檢，以免漏診。