中國人民解放軍第305醫(yī)院（100017）青祖宏 劉明 高巍 何蔚 李永煥 劉楊 劉洋

2009年1月～2011年7月我院用非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)DRX9000對多節(jié)段腰椎間盤病變引起下腰痛的46例患者進(jìn)行治療，在不損傷椎間盤的情況下，取得良好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 46例患者中男性33例，女性14例；年齡最小25歲，最大80歲，平均年齡53.9歲；平均病史約81個月；平均治療次數(shù)18次。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 下腰痛病史2個月以上；腰椎正側(cè)位片、腰椎MR檢查無腰椎不穩(wěn)定、無峽部裂、無腰椎管狹窄、腰椎MR矢狀位片T2像發(fā)現(xiàn)“黑間盤”或椎間盤突出在2個以上、無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；脊柱無腫瘤轉(zhuǎn)移；準(zhǔn)備實施治療的椎間盤未進(jìn)行腰椎融合術(shù)；患者未妊娠。

1.3 療效評估辦法 患者分別于治療前、治療后每周填寫《Oswestry疼痛調(diào)查表》直至治療結(jié)束。比較治療前和結(jié)束后評分值變化以評估療效：用治療前分值減去治療結(jié)束后分值求出分值差，分值差為負(fù)分，表示治療后癥狀加重；分值差為0分，表示治療前后癥狀無變化；分值差為正分，表示治療有效；分值差正值越大，表示癥狀改善程度越明顯，反之，則癥狀改善程度越小。

2 方法

2.1 定位 根據(jù)臨床體征，結(jié)合腰椎輔助檢查結(jié)果，選擇狹窄最明顯的椎間隙或與體征表現(xiàn)相符合的椎間隙進(jìn)行治療。

2.2 治療步驟 非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)DRX9000治療約28min后，進(jìn)行腰部冰敷10min，再予微電腦中頻治療20min。

2.3 治療頻次 每周5次，連續(xù)四周完成20次治療為一療程。治療間隙期，佩戴護(hù)腰。治療前兩周，患者避免提攜重物和長時間端坐；治療第3周開始進(jìn)行循序漸進(jìn)的腰背肌力量練習(xí)。

3 結(jié)果

3.1 Oswestry分值變化：治療前平均分值16.80分，一周后平均分值13.28分，兩周后平均分值12.39分，三周后平均分值9.40分，四周后平均分值10.63分。治療前后平均分值差6.17分。

3.2 分值差為正值的39例，占總?cè)藬?shù)的84.78%；分值差為0的5例，占總?cè)藬?shù)的10.87%；分值差為負(fù)值的2例，占總?cè)藬?shù)的4.34%。

3.3 隨著治療時間的延長，Oswestry平均分值呈下降趨勢，下降最明顯的時間為在完成三周治療后。

3.4 隨訪：筆者采用電話訪問和門診復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪，獲得46例病人中，38例的完整隨訪資料，隨訪時間最短2個月，最長22個月，平均隨訪時間10.6個月，隨訪后Oswestry平均分值10.84分。

3.5 典型病例MR檢查結(jié)果見附圖1和2。

附圖1 患者女性、45歲，治療前腰椎MR

附圖2 對L4～5實施治療20次后腰椎MR

4 討論

長期以來，多數(shù)醫(yī)院對沒有神經(jīng)根受壓表現(xiàn)的下腰痛患者的治療很少引起重視，大部分患者都在門診做非手術(shù)治療，病情反復(fù)發(fā)作，致使很多腰椎間盤源性下腰痛患者沒有得到及時的診斷和治療[1]。有學(xué)者認(rèn)為，在診斷明確的情況下，對椎間盤源性腰痛的治療應(yīng)該采取階梯治療方案，微創(chuàng)治療技術(shù)作為椎間盤源性腰痛的初期或中期治療的首選，療程短，費(fèi)用低，并可重復(fù)進(jìn)行或再復(fù)合其他微創(chuàng)治療，可作為保守治療的替代療法，適應(yīng)癥可以適當(dāng)放寬[2]。國內(nèi)有學(xué)者報道，經(jīng)皮椎間盤部分切除、射頻消融、纖維環(huán)成形治療椎間盤源性腰痛短期內(nèi)能取得滿意的臨床療效[3]。認(rèn)為其機(jī)理主要是通過對椎間盤機(jī)械減壓、摘除致炎的髓核組織、去除椎間盤內(nèi)變性組織和炎性反應(yīng)的纖維環(huán)達(dá)到治療目的[4]。但手術(shù)是以破壞腰椎間盤而達(dá)到治療目的，居于多數(shù)椎間盤源性腰痛患者的椎間盤并未嚴(yán)重病損，而患者不愿意接受手術(shù)治療的現(xiàn)實，能否找到一種既能給病變椎間盤一個恢復(fù)的機(jī)會，又能有效緩解下腰痛癥狀的方法，是擺在廣大脊柱外科醫(yī)生面前的課題。

椎間盤在人的脊柱結(jié)構(gòu)中承擔(dān)著90%的軸向負(fù)荷，是引起腰痛的重要來源部位，這種由椎間盤引起的腰痛稱為椎間盤源性腰痛，特點是椎間盤的外形沒有或僅有微小的改變，病理變化包括椎間盤結(jié)構(gòu)的損傷，如纖維環(huán)的損傷以及原發(fā)性、繼發(fā)性的生物化學(xué)炎癥改變。根據(jù)這一特點，非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)DRX9000以定位準(zhǔn)確、能對病變椎間盤提供有效負(fù)壓的優(yōu)勢為病變椎間盤提高含水量和恢復(fù)高度進(jìn)而改善癥狀成為可能。我院治療的46例病人，有效率為84.78%，與國外報道有效率為83%接近。通過對這些病人的治療，筆者有如下體會：①為了保證療效，在病人的選擇上要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。治療后癥狀加重2例患者，1例在10年前曾行腰椎間盤切除術(shù)，進(jìn)行本治療5次后腰腿痛癥狀有所加重，為查明原因，加拍了腰椎雙斜位片和過伸過屈位片，發(fā)現(xiàn)手術(shù)階段腰椎出現(xiàn)了不穩(wěn)定，屬于病例選擇不當(dāng)。通過脊柱內(nèi)固定手術(shù)后獲得滿意療效。另1例患者，是由于多節(jié)段腰椎間盤病變伴有相應(yīng)節(jié)段的黃韌帶肥厚，這種變化提示病變部位脊柱不穩(wěn)定，治療需要對病變節(jié)段充分減壓并重建脊柱的穩(wěn)定性才能獲得較好的效果，病人因懼怕手術(shù)而選擇本治療致使癥狀加重。②多節(jié)段腰椎間盤病變引起的下腰痛癥狀，往往不是單一的椎間盤病變所致，在治療過程中要嚴(yán)密觀察病人的反應(yīng)，必要時調(diào)整治療部位。癥狀有改善的39例病人中，有6例在選擇變窄程度最重的椎間盤實施治療5～10次后癥狀緩解不明顯或不緩解，通過反復(fù)查體、閱片后對狹窄程度次之的椎間盤實施治療，病人下腰痛癥狀得以明顯緩解或消失。③治療剛開始幾次后，有10例病人出現(xiàn)疼痛范圍增大，5例病人出現(xiàn)小腿麻木癥狀，通過查體發(fā)現(xiàn)麻木范圍為治療間隙相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根支配，保持治療間隙不調(diào)整，癥狀逐步緩解。因為治療節(jié)段相應(yīng)的神經(jīng)根支配區(qū)域出現(xiàn)麻木癥狀，說明該間隙受到有效牽拉，刺激了該節(jié)段神經(jīng)根，由于牽拉力量是設(shè)定在安全范圍之內(nèi)，而脊柱無不穩(wěn)定，不必?fù)?dān)心因拉力過大而損傷神經(jīng)根。④本組癥狀有改善的39例病人中，Oswestry分值差為正1～10分的病人有26例，占46例治療病人的56.5%。這類病人年齡大、病史長、病變的椎間盤多、椎間盤退變的程度相對較重，通過提供有效負(fù)壓使病變椎間盤的高度完全恢復(fù)較為困難，因此這些病人的癥狀改善不徹底。由于我院是首次在國內(nèi)應(yīng)用非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)DRX9000對多節(jié)段腰椎間盤退變引起的下腰痛實施治療，治療病人的例數(shù)尚少，對更為符合實際的有效率和遠(yuǎn)期療效的確定還需要更多的病人和更長的觀察時間，但作為一種以保護(hù)和恢復(fù)病變椎間盤為治療原理的治療方法，為腰椎間盤病變的治療提供了一種全新的思路。