北京市石景山區(qū)廣寧街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（100041）王芙榮 王躍峰 馬新釗

衛(wèi)生部北京醫(yī)院（10730）劉朋

為規(guī)范處方管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全，現(xiàn)對(duì)廣寧中心及下屬6個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站隨機(jī)抽取2013年1～12月8400張普通門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并對(duì)不合理處方進(jìn)行分析。

1 資料與方法

利用社區(qū)衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)（藥房管理系統(tǒng)中處方評(píng)價(jià)月報(bào)表）對(duì)2013年1～12月每月隨機(jī)抽取廣寧中心及下屬6個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門診處方共計(jì)700 張，全年抽取8400張?zhí)幏?。根?jù)《藥品管理法》、《新編藥物學(xué)》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南》對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果

2.1處方基本情況 2013 年1～12月抽查的8400 張?zhí)幏街?，平均用藥品種總數(shù)318種，平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)2.91種，平均每月使用抗菌藥物的處方數(shù)15張，抗菌藥物使用率14.82%，平均每月使用注射劑的處方數(shù)8張，注射劑的使用率為7.52%，處方中基本藥物的品種數(shù)158種，基本藥物占處方用藥的55.64%，藥品通用名占處方用藥的100%，平均每張?zhí)幏接盟幗痤~為166.96元。(見附表1)

2.2 不合理處方情況 見附表2和附表3。

3.討論

3.1 處方基本情況分析 廣寧中心及下屬各站均應(yīng)用社區(qū)衛(wèi)生管理系統(tǒng)（即HIS系統(tǒng)），一方面將藥品所有信息錄入HIS系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)藥品信息電子化管理；另一方面，患者在掛號(hào)時(shí)，利用POS機(jī)刷醫(yī)?？ㄖ苯幼x取患者所有基本信息。因此，所抽查處方中無(wú)處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，無(wú)書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的。西藥、中成藥與中藥飲片全部分別開具。全部使用藥品通用名稱開具處方，藥品通用名占處方用藥的100%。單張門診處方?jīng)]有超過(guò)五種藥品的，藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等沒(méi)有書寫不規(guī)范或不清楚的。

3.2 不規(guī)范處方情況分析 根據(jù)《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南（試行）》，廣寧中心及下屬6個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不規(guī)范處方135張，占全部抽查處方的比率為1.61%。（見附表2）。其中醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方占不規(guī)范處方比例為33%。如阿莫西林膠囊的禁忌癥：青霉素過(guò)敏及青霉素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性患者禁用。阿莫西林膠囊的注意事項(xiàng)明確寫道，青霉素類口服藥物偶可引起過(guò)敏性休克，尤多見于有青霉素或頭孢菌素過(guò)敏史的患者。用藥前必須詳細(xì)詢問(wèn)藥物過(guò)敏史并作青霉素皮膚試驗(yàn)[3]。

我們?cè)谔幏近c(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)，一些處方中，阿莫西林膠囊無(wú)皮膚試驗(yàn)結(jié)果。目前臨床上對(duì)抗生素的濫用主要存在的問(wèn)題是盲目使用?；颊咭坏┍欢x為感染且病因不詳，醫(yī)師即憑經(jīng)驗(yàn)立刻給予抗生素，忽視了一些抗生素使用的指征及注意事項(xiàng)。值得注意的是抗生素對(duì)病毒感染是無(wú)效的[3]。

不規(guī)范處方在處方點(diǎn)評(píng)初期較常見，隨著每月持續(xù)處方點(diǎn)評(píng)，不規(guī)范處方逐月減少，截至2013年12月隨機(jī)抽查處方中已無(wú)上述不規(guī)范處方。產(chǎn)生其他不規(guī)范處方的原因是，全科醫(yī)生工作繁忙，除社區(qū)醫(yī)療外還承擔(dān)了健康教育、慢病管理、家醫(yī)簽約等基層衛(wèi)生服務(wù)。而工作不夠認(rèn)真、仔細(xì)，也是不規(guī)范處方常見原因之一[4]。針對(duì)存在的不規(guī)范處方，廣寧中心處方點(diǎn)評(píng)小組制訂了相應(yīng)的對(duì)策，對(duì)每月收集到的不規(guī)范處方，定期在廣寧中心例會(huì)上講評(píng)并通報(bào)，及時(shí)召集臨床醫(yī)師進(jìn)行互相學(xué)習(xí)，查找不規(guī)范處方的原因、指出錯(cuò)誤之處，提醒和督導(dǎo)臨床醫(yī)師安全、合理、有效、正確的用藥。

3.3 用藥不適宜處方情況分析

3.3.1 適應(yīng)癥不適宜情況分析 處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)，臨床診斷為干眼癥，而處方開具的麝珠明目滴眼液，麝珠明目滴眼液的功能主治為消翳明目，用于老年性初、中期白內(nèi)障[2]。臨床診斷為慢性咽炎，而處方開具的鹽酸氨溴索片，為祛痰藥類藥品，適用于痰液黏稠而不易咳出者[2]。顯然臨床診斷與此藥的適應(yīng)癥不適宜。產(chǎn)生此類問(wèn)題的原因是臨床醫(yī)生掌握藥品相關(guān)知識(shí)不牢固，不全面。藥劑科針對(duì)此類問(wèn)題及時(shí)向臨床醫(yī)生發(fā)放藥品說(shuō)明書，使其掌握藥品適應(yīng)癥、藥物相互作用，了解藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)、不良反應(yīng)等內(nèi)容，規(guī)范給藥劑量及用藥間隔。

3.3.2藥品劑型或給藥途徑不適宜情況分析 如硝酸甘油片舌下含服立即吸收，生物利用度80%；而口服因肝臟首過(guò)效應(yīng)，生物利用度僅為8%[1]。馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏是軟膏劑，用法為外用，涂擦患處[1]，處方用法寫成了口服；云南白藥氣霧劑用法為外用，處方寫成了口服；而萬(wàn)托林氣霧劑應(yīng)為噴服，處方上用法寫成了外用。婦科用栓劑開成皮膚用軟膏劑。醫(yī)師缺少時(shí)間進(jìn)行藥品知識(shí)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；因此，對(duì)藥品劑型或給藥途徑缺乏了解，不能很好地使用藥品。藥品說(shuō)明書對(duì)每一種藥物的給藥途徑都做了詳細(xì)的說(shuō)明。因此，應(yīng)該認(rèn)真閱讀藥品說(shuō)明書，真正達(dá)到讓患者安全、合理用藥。

3.3.3 用法、用量不適宜情況分析 硝苯地平控釋片在24小時(shí)內(nèi)近似恒速釋放硝苯地平，通過(guò)膜調(diào)控的推拉滲透泵原理，使藥物以零級(jí)速率釋放[2]，因此，口服，一次30mg，一日1次，整粒吞服，不得嚼碎。處方用量為一次30mg，一日2次，顯然與該藥品說(shuō)明書用法用量不符。硝酸甘油片成人一次用0.25～0.5mg（1片）舌下含服。每5分鐘可重復(fù)1片，直至疼痛緩解。如果15分鐘內(nèi)總量達(dá)3片后疼痛持續(xù)存在，應(yīng)立即就醫(yī)[2]。處方用法寫成了口服，每日3次，每次一片。

附表1 2013年處方基本情況

附表2 2013年不規(guī)范處方情況

附表3 2013年用藥不適宜處方情況

3.3.4 聯(lián)合用藥不適宜情況分析 處方中開具的藥品既有硝苯地平控釋片，又有苯磺酸左旋氨氯地平片；處方中既有硝苯地平緩釋片，又有苯磺酸氨氯地平片；上述4種藥物均屬于鈣通道阻滯劑中的二氫吡啶類鈣拮抗劑，其作用機(jī)理主要通過(guò)阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用[2]。《中國(guó)高血壓防治指南（第三版）（2010年修訂版）》，降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4項(xiàng)原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個(gè)體化[5]。聯(lián)合用藥是以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時(shí)，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療[5]。處方開具的藥品顯然違背《高血壓防治指南》中聯(lián)合用藥的原則。

4 結(jié)論

廣寧中心及下屬各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門診處方用藥基本規(guī)范，但仍存在一些用藥不規(guī)范處方，用藥不適宜處方。加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)可以提高處方質(zhì)量和醫(yī)生合理用藥水平，減少藥品不良反應(yīng)及不良事件的發(fā)生；通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)建立不合理用藥監(jiān)測(cè)、干預(yù)、制約的機(jī)制有利于處方或用藥醫(yī)囑以及調(diào)劑工作的規(guī)范，防止與用藥有關(guān)的錯(cuò)誤發(fā)生，保障患者用藥安全。