沈陽藥科大學工商管理學院（110016）劉尚舉 武志昂

目前，以藥養(yǎng)醫(yī)機制在我國醫(yī)療機構(gòu)普遍存在，影響醫(yī)院合理用藥。以藥養(yǎng)醫(yī)造成藥價虛高，促成了中國醫(yī)療市場價格的極端不合理[1]。正是由于醫(yī)院和醫(yī)生的收入與效益掛鉤，所以利益最終影響了醫(yī)生的處方行為，影響了醫(yī)生對藥品的正確選擇，發(fā)生一些不合理的現(xiàn)象，這已成為國家當前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點。以藥養(yǎng)醫(yī)機制的順利改革，關系到社會的穩(wěn)定，更關系到醫(yī)護人員和患者的最根本利益。

1 以藥養(yǎng)醫(yī)機制對醫(yī)院合理用藥影響數(shù)據(jù)調(diào)查分析

1.1 政府對公立醫(yī)院的投入分析

1.1.1 數(shù)據(jù)調(diào)查 通過附圖1、附圖2的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，從19 9 0年起，中國衛(wèi)生總費用從1990年的187.28億元增長到2011年的7378.95億元。與此同時，政府衛(wèi)生支出占財政支出比重卻沒有同步增加，有時甚至呈下降趨勢，比重最低至4.12%。從1990年至2002年，政府衛(wèi)生支出占財政支出的比重不斷下降。2007年起，政府對醫(yī)療衛(wèi)生的支出和政府衛(wèi)生支出占財政支出比重年年創(chuàng)歷史新高，政府對醫(yī)療衛(wèi)生的支出年增長率超過20%。

注：資料來源于《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒（2012）》

注：資料來源于《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒（2012）》

附表1 1978～2011年衛(wèi)生總費用

1.1.2 結(jié)論分析 改革開放前，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)主要由國家財政負擔，政府通過計劃和行政手段來規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為。改革開放之后，國家對醫(yī)療衛(wèi)生等事業(yè)重視程度有所下降，相對減少了政府財政補助，同時醫(yī)療機構(gòu)逐步市場化，導致藥品、醫(yī)療服務成本上升，最終增加了普通百姓的經(jīng)濟負擔。目前國家還沒有就醫(yī)療服務領域補償不足、補償機制不健全等問題提出可行性措施，是個急需解決的問題。2009年，國務院常務會議決定，在此后的三年時間里對醫(yī)療衛(wèi)生的投入達到8500億元。說明政府越來越重視醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，但是這些投入依然不能滿足社會真實的需求，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及到藥品的生產(chǎn)、流通、銷售以及醫(yī)務人員的收入等方方面面的問題，需要政府深化改革，建立長期有效的機制，持續(xù)加大政府財政的投入。

1.2 衛(wèi)生總費用分析

1.2.1 數(shù)據(jù)調(diào)查 據(jù)附表1，1978～2011年，中國衛(wèi)生總費用從110.21億元增加到24268.78億元，衛(wèi)生總費用占GDP份額由3.02%增長到5.15%，人均衛(wèi)生總費用由11.5元增長到1801.2元。從衛(wèi)生總費用構(gòu)成來看，在二十世紀七八十年代，政府財政投入占醫(yī)院總收入的30.0%以上，但是到2000年這一比重下降至最低的15.0%。在1978～2001年，個人衛(wèi)生支出比例一直在增加，從最少的20%增加到最高比例達60.0%，政府和社會的衛(wèi)生支出一直在下降。從2002年開始，個人衛(wèi)生支出逐步下降，到2011年占總支出的34.9%。在此期間，政府和社會支出又在上升。

1.2.2 結(jié)論分析 隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，我國醫(yī)療衛(wèi)生領域發(fā)生了巨大改變，老百姓本應該享受改革開放帶來的紅利，事實并非如此，“看病貴”、“因病致貧、因病返貧”等不正?，F(xiàn)象頻發(fā)，其主要原因是國家對衛(wèi)生事業(yè)的財政投入不足。目前國家財力有限，沒有更多的財政支出用于發(fā)展公立醫(yī)院，因此由于政府財政補助的不足，公立醫(yī)院財政顯得異常緊張，導致了公立醫(yī)院的正常運行面臨嚴重阻礙，無法保證正常的生存和發(fā)展。由于財政補助的縮減，醫(yī)院只能通過向病人收取費用以彌補經(jīng)費的不足，公立醫(yī)院趨于市場化，社會公益性減弱，盲目追求利益，導致醫(yī)療資源浪費和醫(yī)療成本上升，進一步加重了財政、企業(yè)和消費群體的醫(yī)療負擔，使得財政投入不足，形成惡性循環(huán)。

1.3 醫(yī)療機構(gòu)藥品收入分析

1.3.1 數(shù)據(jù)調(diào)查 從附表2、附表3可以看出，公立醫(yī)院醫(yī)藥收入占了總收入的90%左右，藥品收入占醫(yī)院總收入的40%以上，是財政補助收入的四五倍。從附表2、附表3也可看出，政府投入雖然在不斷增加，但截至2011年，財政補助依然不到10%。同時，國家經(jīng)過多次藥品調(diào)價，藥品收入所占比例有所下降，但是下降幅度不大。

1.3.2 結(jié)論分析 我國目前執(zhí)行的醫(yī)療收費標準沒有體現(xiàn)醫(yī)務人員的付出的應有的價值，不利于調(diào)動醫(yī)務人員的積極性，這種失衡的局面導致醫(yī)務人員心里有失落感，容易受到醫(yī)藥企業(yè)銷售代表金錢的侵蝕，發(fā)生不同程度的過度醫(yī)療，以致形成了不合理用藥問題。公立醫(yī)院和綜合醫(yī)院藥品收入所占比重接近醫(yī)院總收入的一半，在利益的驅(qū)動下加大了病人藥費的開支。國家為了降低藥價，降低醫(yī)院收入的藥品比重，減輕患者的經(jīng)濟負擔，讓患者享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務出臺了一系列措施，在某種程度上取得了積極的效果，但以藥養(yǎng)醫(yī)問題尚未徹底解決。

2 以藥養(yǎng)醫(yī)機制對醫(yī)院合理用藥影響

2.1 以藥養(yǎng)醫(yī)機制對醫(yī)院用藥導向的影響我國現(xiàn)行的政策，各醫(yī)療機構(gòu)可以在藥品進價的基礎上加價出售藥品，所獲利潤作為該醫(yī)療機構(gòu)的補償收入。醫(yī)療機構(gòu)的藥房占據(jù)我國藥品零售市場份額的80%以上，藥品生產(chǎn)企業(yè)為了吸引醫(yī)療機構(gòu)采購自己的藥品，抬高藥品出廠價格。同時，國家為了抑制藥價實行藥品集中招標采購的措施，但是執(zhí)行的效果不佳。在現(xiàn)行以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療體制下，醫(yī)療機構(gòu)為了獲得更高的收益，為取得高額利潤而選擇采購價格高的藥品，獲得了巨大的利益，毫無疑問，高價藥的中標增加了病人的醫(yī)藥支出，也加重了醫(yī)保支付的負擔，導致了“看病貴”。

2.2 以藥養(yǎng)醫(yī)機制對醫(yī)師用藥行為的影響醫(yī)生是醫(yī)院的主體，具有處方權(quán)。以藥養(yǎng)醫(yī)機制強化了醫(yī)生的利益驅(qū)動，誘發(fā)了醫(yī)療行業(yè)的不正之風，阻礙了醫(yī)療服務行業(yè)的健康發(fā)展；以藥養(yǎng)醫(yī)機制影響了醫(yī)生的行為，醫(yī)生利用自己手中的處方權(quán)尋求不正當利益，甚至因為收受賄賂導致犯罪。醫(yī)生為了完成醫(yī)療機構(gòu)收入的任務、為了自己的利益，忽視了行業(yè)的準則，公然違反疾病治療的基本原則，不合理用藥、重復用藥、濫用高價藥品的行為時有發(fā)生，不但加大了患者的經(jīng)濟負擔，影響了患者的身體健康，還敗壞了醫(yī)生群體在百姓心中的形象，在社會上造成了惡劣的影響，使得醫(yī)患矛盾更加突出。

附表2 2004～2011年公立醫(yī)院收入表（萬元）

附表3 2004～2011年公立醫(yī)院收入表（萬元）

2.3 以藥養(yǎng)醫(yī)機制對行業(yè)監(jiān)管行為的影響國家對藥品價格進行了限制，但是由于藥品的特殊性，價格的彈性系數(shù)較低，企業(yè)通過虛報生產(chǎn)成本的方式提高藥品定價。藥品作為一種特殊商品，一般人群無法獲得藥品的重要信息，這就形成了信息的不對稱，政府在信息上處于劣勢，并且缺少專門評審人員和行之有效的約束機制，沒有切實發(fā)揮監(jiān)管職能，使得藥品降價最終無法落實。此外，醫(yī)療機構(gòu)在與醫(yī)藥公司博弈過程中處于壟斷買方地位，在與患者博弈時，醫(yī)療機構(gòu)又成為了壟斷賣方。政府對于這種現(xiàn)象，監(jiān)管的手段、方法有限，目前還沒有找到更加有效的具體措施，政府機構(gòu)逐漸被醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈上的企業(yè)所控制，無法有效監(jiān)管醫(yī)院終端的用藥過程及用藥行為。

2.4 以藥養(yǎng)醫(yī)機制對藥品營銷行為的影響以藥養(yǎng)醫(yī)機制對藥品營銷行為影響的結(jié)果集中表現(xiàn)在藥品價格虛高、不公平競爭擾亂市場秩序、醫(yī)藥企業(yè)銷售代表賄賂醫(yī)生等。醫(yī)生擁有處方權(quán)，開什么藥醫(yī)生具有主動權(quán)，如果醫(yī)生因為利益違背職業(yè)道德，就會濫用權(quán)力，與醫(yī)藥代表聯(lián)合在一起，傳遞給患者不合理、不正確的藥品信息，造成使用不該用的、價格高的藥物，惡化了醫(yī)患關系，浪費了醫(yī)藥資源，耽誤了病人的病情，造成了一系列不合理用藥的嚴重問題。

3 以藥養(yǎng)醫(yī)機制對醫(yī)院合理用藥影響的對策

3.1 建立健全更加合理的藥品價格形成機制 藥價虛高主要是國家的制度不科學，一直沒能實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，沒有根本的從體制上解決問題[2]。目前，我國實施藥品最高零售價制度。政府在制定藥品最高零售價時，一般很少實地調(diào)研和核算成本，政府審批藥品價格時缺乏科學依據(jù)。此外，由于藥品價格信息嚴重不對稱，政府監(jiān)管部門、醫(yī)療機構(gòu)、患者對藥品價格監(jiān)督較為困難。因此，藥品價格管理是一個體制性的問題，應制定更加科學、合理、透明的藥品價格形成機制。

一是完善成本價格的確定方法。利用藥物經(jīng)濟學原則，成立專家小組合理確定藥品社會平均成本。二是提高藥品定價的民主化、專業(yè)化和透明化。在藥品定價過程中要廣泛調(diào)研，形成政府組織、專家參與、社會監(jiān)督的政府定價組織體系，堅持公平、公正、公開的原則，提高藥品定價的科學性。三是定價程序透明。政府要制定科學、合理、有效的規(guī)章保證定價程序的有效實施，通過專家論證會、價格聽證會、網(wǎng)絡征求意見等方式增加定價過程的透明度。四是對藥品分類管理。對于處方藥全部由政府定價，對于專利藥政府應適當控制鼓勵企業(yè)自主研發(fā)，對于市場競爭激烈的藥品則由市場定價。通過政府綜合配套改革，建立公平競爭的藥品定價體系，讓藥品最真實的價格體現(xiàn)出來。

3.2 建立健全更加合理的政府財政投入機制 要從根本上扭轉(zhuǎn)以藥養(yǎng)醫(yī)的補償機制，就要采取多種有效的措施，根據(jù)實際情況對醫(yī)療服務收費價格做出適當調(diào)整，逐年增加政府對醫(yī)療機構(gòu)的財政投入，通過各種措施完善醫(yī)院補償機制，堅持公立醫(yī)院的公益性。政府財政部門要逐年加大對醫(yī)療機構(gòu)的資金投入，加強監(jiān)管，提高資金使用效率，使公立醫(yī)院成為非營利性組織，徹底改革以藥養(yǎng)醫(yī)體制。一是加大政府資金投入力度，逐步增加政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出百分比，積極引導其他社會資本投入。二是轉(zhuǎn)變機制，提高資金運作效率，改革投入機制，提高財政資金的運作效率，保證資金使用的安全、規(guī)范、有效。三是對基本醫(yī)療保險基金進行增值管理，結(jié)合目前社?；鹪谖覈慕鹑谑袌錾厦媾R的困境，在低風險、高收益、高流性等原則下進行恰當?shù)耐顿Y組合，找出更好的投資策略，在較小的風險下得到更大收益[3]。

3.3 建立健全更加合理的補償機制 2009年《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》發(fā)布，意見中明確提出，設立藥事服務費作為改革以藥養(yǎng)醫(yī)的重要手段。設立藥事服務費在醫(yī)藥體制改革背景下具有現(xiàn)實意義[4]。從藥事管理學的管理思路出發(fā)，應該推行按照醫(yī)藥分開管理模式，醫(yī)療服務的收入與開支應與藥品獨立出來，醫(yī)療服務過程中發(fā)生的虧損應該由收取醫(yī)療服務收費來補償，而醫(yī)療機構(gòu)中藥品在經(jīng)營環(huán)節(jié)發(fā)生的成本則由藥學部門的通過收取藥事服務費用補償。藥事服務費的設立可以補償藥事成本，還可以促進醫(yī)藥分開，改變以藥養(yǎng)醫(yī)機制，有利于完善公立醫(yī)院補償機制，有利于公立醫(yī)院更加公益性和福利性；此外，設立專門的藥學服務收費能體現(xiàn)藥房工作人員專業(yè)價值和技術服務，清晰劃分藥師職能和責任，促進藥師為患者提供更加優(yōu)質(zhì)和全面的服務?！兑庖姟冯m然明確提出了設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，但是效果還不十分理想，還處于試點探索階段。因此，有關部門要制定詳細的實施方案和可操作性強的具體政策，對收取藥事服務費的標準、流程、管理等方面制定嚴格的管理制度，讓藥事服務費收取簡便、高效、規(guī)范、合理。

3.4 逐步推行醫(yī)藥分業(yè)制度 逐步推行醫(yī)藥分業(yè)制度是解決以藥養(yǎng)醫(yī)機制的根本出路。逐步推行醫(yī)藥分業(yè)制度，對醫(yī)師和藥師各自負責和相應的職業(yè)活動作出規(guī)范，醫(yī)師通過自己的專業(yè)職責和技能對病人進行診斷、治療，有權(quán)對根據(jù)病人癥狀開處方、開檢查等醫(yī)療服務，藥師則專職于根據(jù)醫(yī)師的處方調(diào)配藥品，審核醫(yī)師處方、參與臨床用藥指導、提供藥學保健等藥事服務。醫(yī)藥分業(yè)也有利于體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)中藥房藥學人員的技術作用和價值，提高藥學服務的水平。醫(yī)藥分業(yè)制度的設立和實施，直接切斷醫(yī)生與藥品銷售者的利益鏈條，也就有效中斷了藥品推銷員給醫(yī)生通過利益輸送促進藥品銷售的途徑。一是改革醫(yī)保制度，增加社會醫(yī)保定點藥店，把更多的符合條件的藥店進入醫(yī)保體系，方便患者自主選擇藥店。二是健全藥品流通體制，鼓勵大型藥品流通企業(yè)的發(fā)展，優(yōu)化資源配置，降低藥品流通成本。三是加大資金保障，政府應該加大對公立醫(yī)院的財政投入，保障公立醫(yī)院的正常運行，科學合理調(diào)整醫(yī)療技術服務收費標準和財政補助核算方法。四是對藥品流通和零售行業(yè)加強政策支持，鼓勵企業(yè)自身發(fā)展，引導企業(yè)在市場經(jīng)濟環(huán)境下公平競爭，為百姓營造安全、合理的購藥市場。

4 結(jié)語

合理用藥關系到人民群眾的生命健康和安全、有效、經(jīng)濟用藥的權(quán)利，也關系到社會的和諧與穩(wěn)定，是重要的民生問題，備受社會高度關注。在新的形勢和環(huán)境下，探索更加合理的醫(yī)藥體制，從而更加有效地提高醫(yī)療機構(gòu)合理用藥水平，保障人民群眾用藥安全、有效、經(jīng)濟，節(jié)約醫(yī)藥資源，樹立醫(yī)療機構(gòu)的良好形象，已刻不容緩。