何德深?梁炳松?李育英?張岐平?李健

【摘要】 目的 探討早期綜合性吞咽訓(xùn)練對(duì)改善急性腦梗死后吞咽障礙的療效。方法 84例急性腦梗死后吞咽障礙患者， 隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組， 每組42例。治療組采取常規(guī)治療聯(lián)合早期綜合性吞咽訓(xùn)練；對(duì)照組給予常規(guī)治療方法。1個(gè)月后觀察療效。結(jié)果 治療組經(jīng)1個(gè)月的早期綜合性吞咽訓(xùn)練， 吞咽功能明顯改善， 高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組總有效率90.5%， 明顯高于對(duì)照組71.4%（P<0.05）。結(jié)論 早期綜合性吞咽訓(xùn)練對(duì)改善急性腦梗死后吞咽障礙具有明顯的促進(jìn)作用， 可推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 綜合性吞咽訓(xùn)練；急性腦梗死；吞咽障礙

吞咽障礙是急性腦梗死患者常見臨床表現(xiàn)， 是假性球麻痹主要癥狀之一， 極易導(dǎo)致吸人性肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良， 嚴(yán)重影響患者的整體康復(fù)[1]。因此， 探討早期的吞咽功能訓(xùn)練干預(yù)， 對(duì)于預(yù)防和控制吞咽障礙所致的吸入性肺炎、縮短急性腦梗死患者住院天數(shù)、降低住院費(fèi)用意義重大。本研究探討早期吞咽綜合訓(xùn)練對(duì)急性腦梗死球麻痹患者吞咽障礙的臨床效果， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2013年1月～2014年5月確診的急性腦梗死同時(shí)合并出現(xiàn)吞咽功能障礙的患者84例。腦梗死患者病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例均符合第四屆全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的標(biāo)準(zhǔn)， 均有頭顱CT或 MRI明確診斷。②發(fā)病時(shí)間不超過7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種原因的真性球麻痹。②多發(fā)性硬化， 一氧化碳中毒等各種非腦血管病引起假性球麻痹。③心、肝、腎功能嚴(yán)重不全者。④造血功能疾病者。⑤有嚴(yán)重原發(fā)病者。⑥醫(yī)囑依從性差、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、有精神疾病、無法判定療效者。84例患者隨機(jī)分為對(duì)照組及治療組， 各42例， 對(duì)照組男28例， 女14例；平均年齡（59.6±8.4）歲；平均病程（41.5±4.3）d。治療組男29例， 女13例；平均年齡（59.9±7.7）歲；平均病程（42.5±3.7）d。兩組一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 治療方法 對(duì)照組采用抗血小板聚集、調(diào)脂、必要時(shí)溶栓、脫水降顱壓、改善腦血管循環(huán)、控制血壓、血糖 、針灸、高壓氧等常規(guī)治療方法；治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上， 對(duì)患者進(jìn)行早期綜合性吞咽訓(xùn)練。

1. 2. 2 早期吞咽訓(xùn)練方法分為間接訓(xùn)練法及直接訓(xùn)練法， 操作45 min/次， 2 次/d， 5次/周， 持續(xù)進(jìn)行4周。

1. 2. 2. 1 間接訓(xùn)練法 ①發(fā)音訓(xùn)練法：先單個(gè)音節(jié)或者單個(gè)字開始， 盡量拖長(zhǎng)發(fā)音時(shí)間， 逐步過渡為數(shù)數(shù)、說詞語、簡(jiǎn)單的句子等， 循環(huán)重復(fù)進(jìn)行。②舌肌、咀嚼肌功能訓(xùn)練法：患者取坐位或?qū)⒉〈舱{(diào)整到30～60°， 治療師配戴一次性消毒手套， 囑患者張口， 同時(shí)配合食指、中指和拇指按摩患者雙側(cè)咬??；配合患者進(jìn)行撅嘴、咂唇和鼓腮等動(dòng)作， 按摩其口唇、牙齦與軟腭等部位；然后進(jìn)行伸舌訓(xùn)練， 讓患者舌頭盡量外伸， 并按上下左右順序進(jìn)行擺動(dòng)， 完成后收舌并閉口磨牙， 逐漸恢復(fù)并鍛煉其靈活性和協(xié)調(diào)性。③深呼吸訓(xùn)練法：采用經(jīng)鼻呼吸法練習(xí)， 囑患者深吸氣并屏氣5 s后咳嗽， 再呼氣， 反復(fù)循環(huán)。④咽部冷刺激訓(xùn)練法及空吞咽訓(xùn)練法：該法可在餐后2 h或空腹?fàn)顟B(tài)進(jìn)行， 以棉簽蘸冰水輕輕刺激患者軟腭、咽腭弓、舌根和咽后壁， 5 min后囑其做空吞咽動(dòng)作3次。⑤Mendelsohn （門得爾松）手法：對(duì)于喉部可上抬者， 囑其以舌頂硬腭， 屏住呼吸， 同時(shí)空吞咽， 并囑患者食指和中指分別置于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨上方以感受喉部上抬動(dòng)作；對(duì)于喉部上抬無力者， 醫(yī)師可通過按摩患者頸部、上抬喉部， 從而協(xié)助吞咽。

1. 2. 2. 2 直接訓(xùn)練法又稱直接進(jìn)食法 ①體位：該法要求以直坐或身體傾斜30～45°， 取半坐位?；颊咄瑫r(shí)需要向健側(cè)稍做傾斜， 頭頸部向前稍彎曲， 以增高舌骨舌肌張力、促使喉上抬， 有利于食物順利通過食管。②選擇合適的食物：食物以易于移動(dòng)、密度均勻?yàn)橐耍?并應(yīng)不易松散變形及殘留。最好選用味道鮮美， 制作精細(xì)， 易于消化的半流質(zhì)食物或糊狀食物。其中稀流質(zhì)食物可適量添加凝固粉（以5～10 ml/次為宜）， 并按照患者恢復(fù)情況可逐步過渡為固體食物。

1. 2. 3 患者吞咽功能評(píng)級(jí)與方法 兩組患者在治療前及治療1個(gè)月后均進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分和吞咽功能療效判定、統(tǒng)計(jì)治療效果。采用洼田飲水試驗(yàn)方法進(jìn)行吞咽功能級(jí)別評(píng)定。洼田吞咽能力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)提出3種能減少誤吸的條件：食物、進(jìn)食方法和時(shí)間。根據(jù)患者需要條件的數(shù)量和種類分為6級(jí)， 級(jí)別越高吞咽障礙越輕 [2]。

1. 3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：吞咽障礙消失， 恢復(fù)正常飲食或吞咽障礙緩解2級(jí)以上。②有效：吞咽障礙明顯改善或吞咽分級(jí)提高1級(jí)。③無效：吞咽障礙改善不明顯， 治療前后吞咽分級(jí)無變化?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用 SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)， 等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 對(duì)照組及治療組患者吞咽能力情況比較 治療前對(duì)照組及治療組患者洼田吞咽能力評(píng)定等級(jí)比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組洼田吞咽能力評(píng)定等級(jí)較治療前明顯升高， 治療組比對(duì)照組升高更明顯， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 對(duì)照組和治療組患者療效對(duì)比 治療組總有效率為90.5%， 明顯高于對(duì)照組71.4%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

腦梗死是因動(dòng)脈粥樣硬化、血脂過高等因素使得腦部血液循環(huán)障礙， 缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科的常見急診疾病， 如不能及時(shí)處理， 嚴(yán)重的會(huì)影響患者日常生活能力， 危害健康。部分急性腦梗死患者存在不同程度的吞咽功能障礙， 主要表現(xiàn)為進(jìn)食時(shí)發(fā)生嗆咳， 程度輕重不一， 以輕中度嗆咳多見[3]。吞咽障礙所致吸入性肺炎是急性腦梗死常見并發(fā)癥， 也是腦梗死患者病情加重和死亡的主要原因， 因此， 探討早期的吞咽功能訓(xùn)練干預(yù)， 對(duì)于預(yù)防和控制吞咽障礙所致的吸入性肺炎、縮短急性腦梗死患者住院天數(shù)、降低住院費(fèi)用意義重大。

本研究將早期綜合性吞咽訓(xùn)練與常規(guī)治療方案相結(jié)合， 通過相關(guān)肌肉運(yùn)動(dòng)功能的強(qiáng)化訓(xùn)練增強(qiáng)吞咽肌的靈活性及協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)， 改善急性腦梗死患者的吞咽障礙[4]。治療組的總有效率高達(dá)90.5%， 顯著高于對(duì)照組71.4%， 治療未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。結(jié)果表明， 早期吞咽訓(xùn)練在急性腦梗死患者治療中起著十分重要的作用， 可以明顯降低患者吞咽困難的程度， 從而提高患者的生存能力， 值得臨床推廣應(yīng)用。故臨床上應(yīng)盡早積極干預(yù)急性腦梗死患者吞咽功能障礙。但其在臨床應(yīng)用中仍需更大量樣本的驗(yàn)證以及進(jìn)一步理論化、系統(tǒng)化。

參考文獻(xiàn)

[1] 李愛東， 黃宗青， 陳月馨， 等.老年腦梗死患者隱性誤吸與吞咽異常模式的相關(guān)性研究.實(shí)用心腦肺血管病雜志， 2014， 22 （4）：31-33.

[2] 紀(jì)蓉， 蔣毅， 姚世媛.Vital Stim低頻理療儀面部肌群聯(lián)合治療多發(fā)性腦梗死吞咽障礙臨床觀察.河北中醫(yī)， 2013， 35（3）：473-475.

[3] 楊柯君.腦梗死引起的吞咽困難.上海醫(yī)藥， 2012， 33（14）：50.

[4] 朱幼玲， 黃治飛， 蔡偉， 等.不同干預(yù)措施對(duì)急性腦梗死患者吞咽障礙的影響.安徽醫(yī)學(xué)， 2011， 32（4）：417-419.

[收稿日期：2014-07-04]endprint

【摘要】 目的 探討早期綜合性吞咽訓(xùn)練對(duì)改善急性腦梗死后吞咽障礙的療效。方法 84例急性腦梗死后吞咽障礙患者， 隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組， 每組42例。治療組采取常規(guī)治療聯(lián)合早期綜合性吞咽訓(xùn)練；對(duì)照組給予常規(guī)治療方法。1個(gè)月后觀察療效。結(jié)果 治療組經(jīng)1個(gè)月的早期綜合性吞咽訓(xùn)練， 吞咽功能明顯改善， 高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組總有效率90.5%， 明顯高于對(duì)照組71.4%（P<0.05）。結(jié)論 早期綜合性吞咽訓(xùn)練對(duì)改善急性腦梗死后吞咽障礙具有明顯的促進(jìn)作用， 可推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 綜合性吞咽訓(xùn)練；急性腦梗死；吞咽障礙

吞咽障礙是急性腦梗死患者常見臨床表現(xiàn)， 是假性球麻痹主要癥狀之一， 極易導(dǎo)致吸人性肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良， 嚴(yán)重影響患者的整體康復(fù)[1]。因此， 探討早期的吞咽功能訓(xùn)練干預(yù)， 對(duì)于預(yù)防和控制吞咽障礙所致的吸入性肺炎、縮短急性腦梗死患者住院天數(shù)、降低住院費(fèi)用意義重大。本研究探討早期吞咽綜合訓(xùn)練對(duì)急性腦梗死球麻痹患者吞咽障礙的臨床效果， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2013年1月～2014年5月確診的急性腦梗死同時(shí)合并出現(xiàn)吞咽功能障礙的患者84例。腦梗死患者病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例均符合第四屆全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的標(biāo)準(zhǔn)， 均有頭顱CT或 MRI明確診斷。②發(fā)病時(shí)間不超過7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種原因的真性球麻痹。②多發(fā)性硬化， 一氧化碳中毒等各種非腦血管病引起假性球麻痹。③心、肝、腎功能嚴(yán)重不全者。④造血功能疾病者。⑤有嚴(yán)重原發(fā)病者。⑥醫(yī)囑依從性差、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、有精神疾病、無法判定療效者。84例患者隨機(jī)分為對(duì)照組及治療組， 各42例， 對(duì)照組男28例， 女14例；平均年齡（59.6±8.4）歲；平均病程（41.5±4.3）d。治療組男29例， 女13例；平均年齡（59.9±7.7）歲；平均病程（42.5±3.7）d。兩組一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 治療方法 對(duì)照組采用抗血小板聚集、調(diào)脂、必要時(shí)溶栓、脫水降顱壓、改善腦血管循環(huán)、控制血壓、血糖 、針灸、高壓氧等常規(guī)治療方法；治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上， 對(duì)患者進(jìn)行早期綜合性吞咽訓(xùn)練。

1. 2. 2 早期吞咽訓(xùn)練方法分為間接訓(xùn)練法及直接訓(xùn)練法， 操作45 min/次， 2 次/d， 5次/周， 持續(xù)進(jìn)行4周。

1. 2. 2. 1 間接訓(xùn)練法 ①發(fā)音訓(xùn)練法：先單個(gè)音節(jié)或者單個(gè)字開始， 盡量拖長(zhǎng)發(fā)音時(shí)間， 逐步過渡為數(shù)數(shù)、說詞語、簡(jiǎn)單的句子等， 循環(huán)重復(fù)進(jìn)行。②舌肌、咀嚼肌功能訓(xùn)練法：患者取坐位或?qū)⒉〈舱{(diào)整到30～60°， 治療師配戴一次性消毒手套， 囑患者張口， 同時(shí)配合食指、中指和拇指按摩患者雙側(cè)咬?。慌浜匣颊哌M(jìn)行撅嘴、咂唇和鼓腮等動(dòng)作， 按摩其口唇、牙齦與軟腭等部位；然后進(jìn)行伸舌訓(xùn)練， 讓患者舌頭盡量外伸， 并按上下左右順序進(jìn)行擺動(dòng)， 完成后收舌并閉口磨牙， 逐漸恢復(fù)并鍛煉其靈活性和協(xié)調(diào)性。③深呼吸訓(xùn)練法：采用經(jīng)鼻呼吸法練習(xí)， 囑患者深吸氣并屏氣5 s后咳嗽， 再呼氣， 反復(fù)循環(huán)。④咽部冷刺激訓(xùn)練法及空吞咽訓(xùn)練法：該法可在餐后2 h或空腹?fàn)顟B(tài)進(jìn)行， 以棉簽蘸冰水輕輕刺激患者軟腭、咽腭弓、舌根和咽后壁， 5 min后囑其做空吞咽動(dòng)作3次。⑤Mendelsohn （門得爾松）手法：對(duì)于喉部可上抬者， 囑其以舌頂硬腭， 屏住呼吸， 同時(shí)空吞咽， 并囑患者食指和中指分別置于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨上方以感受喉部上抬動(dòng)作；對(duì)于喉部上抬無力者， 醫(yī)師可通過按摩患者頸部、上抬喉部， 從而協(xié)助吞咽。

1. 2. 2. 2 直接訓(xùn)練法又稱直接進(jìn)食法 ①體位：該法要求以直坐或身體傾斜30～45°， 取半坐位?；颊咄瑫r(shí)需要向健側(cè)稍做傾斜， 頭頸部向前稍彎曲， 以增高舌骨舌肌張力、促使喉上抬， 有利于食物順利通過食管。②選擇合適的食物：食物以易于移動(dòng)、密度均勻?yàn)橐耍?并應(yīng)不易松散變形及殘留。最好選用味道鮮美， 制作精細(xì)， 易于消化的半流質(zhì)食物或糊狀食物。其中稀流質(zhì)食物可適量添加凝固粉（以5～10 ml/次為宜）， 并按照患者恢復(fù)情況可逐步過渡為固體食物。

1. 2. 3 患者吞咽功能評(píng)級(jí)與方法 兩組患者在治療前及治療1個(gè)月后均進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分和吞咽功能療效判定、統(tǒng)計(jì)治療效果。采用洼田飲水試驗(yàn)方法進(jìn)行吞咽功能級(jí)別評(píng)定。洼田吞咽能力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)提出3種能減少誤吸的條件：食物、進(jìn)食方法和時(shí)間。根據(jù)患者需要條件的數(shù)量和種類分為6級(jí)， 級(jí)別越高吞咽障礙越輕 [2]。

1. 3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：吞咽障礙消失， 恢復(fù)正常飲食或吞咽障礙緩解2級(jí)以上。②有效：吞咽障礙明顯改善或吞咽分級(jí)提高1級(jí)。③無效：吞咽障礙改善不明顯， 治療前后吞咽分級(jí)無變化。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用 SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)， 等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 對(duì)照組及治療組患者吞咽能力情況比較 治療前對(duì)照組及治療組患者洼田吞咽能力評(píng)定等級(jí)比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組洼田吞咽能力評(píng)定等級(jí)較治療前明顯升高， 治療組比對(duì)照組升高更明顯， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 對(duì)照組和治療組患者療效對(duì)比 治療組總有效率為90.5%， 明顯高于對(duì)照組71.4%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

腦梗死是因動(dòng)脈粥樣硬化、血脂過高等因素使得腦部血液循環(huán)障礙， 缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科的常見急診疾病， 如不能及時(shí)處理， 嚴(yán)重的會(huì)影響患者日常生活能力， 危害健康。部分急性腦梗死患者存在不同程度的吞咽功能障礙， 主要表現(xiàn)為進(jìn)食時(shí)發(fā)生嗆咳， 程度輕重不一， 以輕中度嗆咳多見[3]。吞咽障礙所致吸入性肺炎是急性腦梗死常見并發(fā)癥， 也是腦梗死患者病情加重和死亡的主要原因， 因此， 探討早期的吞咽功能訓(xùn)練干預(yù)， 對(duì)于預(yù)防和控制吞咽障礙所致的吸入性肺炎、縮短急性腦梗死患者住院天數(shù)、降低住院費(fèi)用意義重大。

本研究將早期綜合性吞咽訓(xùn)練與常規(guī)治療方案相結(jié)合， 通過相關(guān)肌肉運(yùn)動(dòng)功能的強(qiáng)化訓(xùn)練增強(qiáng)吞咽肌的靈活性及協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)， 改善急性腦梗死患者的吞咽障礙[4]。治療組的總有效率高達(dá)90.5%， 顯著高于對(duì)照組71.4%， 治療未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。結(jié)果表明， 早期吞咽訓(xùn)練在急性腦梗死患者治療中起著十分重要的作用， 可以明顯降低患者吞咽困難的程度， 從而提高患者的生存能力， 值得臨床推廣應(yīng)用。故臨床上應(yīng)盡早積極干預(yù)急性腦梗死患者吞咽功能障礙。但其在臨床應(yīng)用中仍需更大量樣本的驗(yàn)證以及進(jìn)一步理論化、系統(tǒng)化。

參考文獻(xiàn)

[1] 李愛東， 黃宗青， 陳月馨， 等.老年腦梗死患者隱性誤吸與吞咽異常模式的相關(guān)性研究.實(shí)用心腦肺血管病雜志， 2014， 22 （4）：31-33.

[2] 紀(jì)蓉， 蔣毅， 姚世媛.Vital Stim低頻理療儀面部肌群聯(lián)合治療多發(fā)性腦梗死吞咽障礙臨床觀察.河北中醫(yī)， 2013， 35（3）：473-475.

[3] 楊柯君.腦梗死引起的吞咽困難.上海醫(yī)藥， 2012， 33（14）：50.

[4] 朱幼玲， 黃治飛， 蔡偉， 等.不同干預(yù)措施對(duì)急性腦梗死患者吞咽障礙的影響.安徽醫(yī)學(xué)， 2011， 32（4）：417-419.

[收稿日期：2014-07-04]endprint

【摘要】 目的 探討早期綜合性吞咽訓(xùn)練對(duì)改善急性腦梗死后吞咽障礙的療效。方法 84例急性腦梗死后吞咽障礙患者， 隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組， 每組42例。治療組采取常規(guī)治療聯(lián)合早期綜合性吞咽訓(xùn)練；對(duì)照組給予常規(guī)治療方法。1個(gè)月后觀察療效。結(jié)果 治療組經(jīng)1個(gè)月的早期綜合性吞咽訓(xùn)練， 吞咽功能明顯改善， 高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組總有效率90.5%， 明顯高于對(duì)照組71.4%（P<0.05）。結(jié)論 早期綜合性吞咽訓(xùn)練對(duì)改善急性腦梗死后吞咽障礙具有明顯的促進(jìn)作用， 可推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 綜合性吞咽訓(xùn)練；急性腦梗死；吞咽障礙

吞咽障礙是急性腦梗死患者常見臨床表現(xiàn)， 是假性球麻痹主要癥狀之一， 極易導(dǎo)致吸人性肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良， 嚴(yán)重影響患者的整體康復(fù)[1]。因此， 探討早期的吞咽功能訓(xùn)練干預(yù)， 對(duì)于預(yù)防和控制吞咽障礙所致的吸入性肺炎、縮短急性腦梗死患者住院天數(shù)、降低住院費(fèi)用意義重大。本研究探討早期吞咽綜合訓(xùn)練對(duì)急性腦梗死球麻痹患者吞咽障礙的臨床效果， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2013年1月～2014年5月確診的急性腦梗死同時(shí)合并出現(xiàn)吞咽功能障礙的患者84例。腦梗死患者病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例均符合第四屆全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的標(biāo)準(zhǔn)， 均有頭顱CT或 MRI明確診斷。②發(fā)病時(shí)間不超過7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種原因的真性球麻痹。②多發(fā)性硬化， 一氧化碳中毒等各種非腦血管病引起假性球麻痹。③心、肝、腎功能嚴(yán)重不全者。④造血功能疾病者。⑤有嚴(yán)重原發(fā)病者。⑥醫(yī)囑依從性差、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、有精神疾病、無法判定療效者。84例患者隨機(jī)分為對(duì)照組及治療組， 各42例， 對(duì)照組男28例， 女14例；平均年齡（59.6±8.4）歲；平均病程（41.5±4.3）d。治療組男29例， 女13例；平均年齡（59.9±7.7）歲；平均病程（42.5±3.7）d。兩組一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 治療方法 對(duì)照組采用抗血小板聚集、調(diào)脂、必要時(shí)溶栓、脫水降顱壓、改善腦血管循環(huán)、控制血壓、血糖 、針灸、高壓氧等常規(guī)治療方法；治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上， 對(duì)患者進(jìn)行早期綜合性吞咽訓(xùn)練。

1. 2. 2 早期吞咽訓(xùn)練方法分為間接訓(xùn)練法及直接訓(xùn)練法， 操作45 min/次， 2 次/d， 5次/周， 持續(xù)進(jìn)行4周。

1. 2. 2. 1 間接訓(xùn)練法 ①發(fā)音訓(xùn)練法：先單個(gè)音節(jié)或者單個(gè)字開始， 盡量拖長(zhǎng)發(fā)音時(shí)間， 逐步過渡為數(shù)數(shù)、說詞語、簡(jiǎn)單的句子等， 循環(huán)重復(fù)進(jìn)行。②舌肌、咀嚼肌功能訓(xùn)練法：患者取坐位或?qū)⒉〈舱{(diào)整到30～60°， 治療師配戴一次性消毒手套， 囑患者張口， 同時(shí)配合食指、中指和拇指按摩患者雙側(cè)咬??；配合患者進(jìn)行撅嘴、咂唇和鼓腮等動(dòng)作， 按摩其口唇、牙齦與軟腭等部位；然后進(jìn)行伸舌訓(xùn)練， 讓患者舌頭盡量外伸， 并按上下左右順序進(jìn)行擺動(dòng)， 完成后收舌并閉口磨牙， 逐漸恢復(fù)并鍛煉其靈活性和協(xié)調(diào)性。③深呼吸訓(xùn)練法：采用經(jīng)鼻呼吸法練習(xí)， 囑患者深吸氣并屏氣5 s后咳嗽， 再呼氣， 反復(fù)循環(huán)。④咽部冷刺激訓(xùn)練法及空吞咽訓(xùn)練法：該法可在餐后2 h或空腹?fàn)顟B(tài)進(jìn)行， 以棉簽蘸冰水輕輕刺激患者軟腭、咽腭弓、舌根和咽后壁， 5 min后囑其做空吞咽動(dòng)作3次。⑤Mendelsohn （門得爾松）手法：對(duì)于喉部可上抬者， 囑其以舌頂硬腭， 屏住呼吸， 同時(shí)空吞咽， 并囑患者食指和中指分別置于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨上方以感受喉部上抬動(dòng)作；對(duì)于喉部上抬無力者， 醫(yī)師可通過按摩患者頸部、上抬喉部， 從而協(xié)助吞咽。

1. 2. 2. 2 直接訓(xùn)練法又稱直接進(jìn)食法 ①體位：該法要求以直坐或身體傾斜30～45°， 取半坐位?；颊咄瑫r(shí)需要向健側(cè)稍做傾斜， 頭頸部向前稍彎曲， 以增高舌骨舌肌張力、促使喉上抬， 有利于食物順利通過食管。②選擇合適的食物：食物以易于移動(dòng)、密度均勻?yàn)橐耍?并應(yīng)不易松散變形及殘留。最好選用味道鮮美， 制作精細(xì)， 易于消化的半流質(zhì)食物或糊狀食物。其中稀流質(zhì)食物可適量添加凝固粉（以5～10 ml/次為宜）， 并按照患者恢復(fù)情況可逐步過渡為固體食物。

1. 2. 3 患者吞咽功能評(píng)級(jí)與方法 兩組患者在治療前及治療1個(gè)月后均進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分和吞咽功能療效判定、統(tǒng)計(jì)治療效果。采用洼田飲水試驗(yàn)方法進(jìn)行吞咽功能級(jí)別評(píng)定。洼田吞咽能力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)提出3種能減少誤吸的條件：食物、進(jìn)食方法和時(shí)間。根據(jù)患者需要條件的數(shù)量和種類分為6級(jí)， 級(jí)別越高吞咽障礙越輕 [2]。

1. 3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：吞咽障礙消失， 恢復(fù)正常飲食或吞咽障礙緩解2級(jí)以上。②有效：吞咽障礙明顯改善或吞咽分級(jí)提高1級(jí)。③無效：吞咽障礙改善不明顯， 治療前后吞咽分級(jí)無變化。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用 SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)， 等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 對(duì)照組及治療組患者吞咽能力情況比較 治療前對(duì)照組及治療組患者洼田吞咽能力評(píng)定等級(jí)比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組洼田吞咽能力評(píng)定等級(jí)較治療前明顯升高， 治療組比對(duì)照組升高更明顯， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 對(duì)照組和治療組患者療效對(duì)比 治療組總有效率為90.5%， 明顯高于對(duì)照組71.4%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

腦梗死是因動(dòng)脈粥樣硬化、血脂過高等因素使得腦部血液循環(huán)障礙， 缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科的常見急診疾病， 如不能及時(shí)處理， 嚴(yán)重的會(huì)影響患者日常生活能力， 危害健康。部分急性腦梗死患者存在不同程度的吞咽功能障礙， 主要表現(xiàn)為進(jìn)食時(shí)發(fā)生嗆咳， 程度輕重不一， 以輕中度嗆咳多見[3]。吞咽障礙所致吸入性肺炎是急性腦梗死常見并發(fā)癥， 也是腦梗死患者病情加重和死亡的主要原因， 因此， 探討早期的吞咽功能訓(xùn)練干預(yù)， 對(duì)于預(yù)防和控制吞咽障礙所致的吸入性肺炎、縮短急性腦梗死患者住院天數(shù)、降低住院費(fèi)用意義重大。

本研究將早期綜合性吞咽訓(xùn)練與常規(guī)治療方案相結(jié)合， 通過相關(guān)肌肉運(yùn)動(dòng)功能的強(qiáng)化訓(xùn)練增強(qiáng)吞咽肌的靈活性及協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)， 改善急性腦梗死患者的吞咽障礙[4]。治療組的總有效率高達(dá)90.5%， 顯著高于對(duì)照組71.4%， 治療未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。結(jié)果表明， 早期吞咽訓(xùn)練在急性腦梗死患者治療中起著十分重要的作用， 可以明顯降低患者吞咽困難的程度， 從而提高患者的生存能力， 值得臨床推廣應(yīng)用。故臨床上應(yīng)盡早積極干預(yù)急性腦梗死患者吞咽功能障礙。但其在臨床應(yīng)用中仍需更大量樣本的驗(yàn)證以及進(jìn)一步理論化、系統(tǒng)化。

參考文獻(xiàn)

[1] 李愛東， 黃宗青， 陳月馨， 等.老年腦梗死患者隱性誤吸與吞咽異常模式的相關(guān)性研究.實(shí)用心腦肺血管病雜志， 2014， 22 （4）：31-33.

[2] 紀(jì)蓉， 蔣毅， 姚世媛.Vital Stim低頻理療儀面部肌群聯(lián)合治療多發(fā)性腦梗死吞咽障礙臨床觀察.河北中醫(yī)， 2013， 35（3）：473-475.

[3] 楊柯君.腦梗死引起的吞咽困難.上海醫(yī)藥， 2012， 33（14）：50.

[4] 朱幼玲， 黃治飛， 蔡偉， 等.不同干預(yù)措施對(duì)急性腦梗死患者吞咽障礙的影響.安徽醫(yī)學(xué)， 2011， 32（4）：417-419.

[收稿日期：2014-07-04]endprint