朱 娓，范躍祖

1.徐匯區(qū)大華醫(yī)院普通外科，上海 200237 2.同濟大學附屬同濟醫(yī)院普通外科，上海 200065

漿細胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）是一種非哺乳期的乳腺炎癥，以導管擴張、漿細胞浸潤為特征的慢性無菌性乳腺炎癥。其發(fā)病機制是由于導管內脂肪性物質積聚、外滲，引起導管周圍組織的化學性和免疫性反應。漿細胞性乳腺炎的臨床表現(xiàn)復雜多變，易誤診為導管內乳頭狀瘤、急性乳腺炎、乳腺結核等，尤其常與乳腺癌混淆。近年來，漿細胞性乳腺炎的發(fā)病率呈上升趨勢，我們對漿細胞性乳腺炎的發(fā)病機理和診斷方法有了新的認識，誤診率明顯降低，但確切的治療方法仍有待研究?，F(xiàn)對我院2006年9月-2013年6月診治的92例漿細胞性乳腺炎病例進行回顧性分析，探討不同臨床分期漿細胞性乳腺炎的診治方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

92例漿細胞性乳腺炎患者，均為女性，年齡23～55歲，平均42.5歲。其中，未婚9例，已婚已育64例，已婚未育19例。單側乳房83例，雙側9例。病程6 d～1年。就診時有手術史者6例，其中4例1次手術史，2例2次手術史。伴有發(fā)熱21例。

1.2 臨床表現(xiàn)與分期判斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)，將病例分為4種類型。（1）單純乳頭溢液型16例，其中透明液體4例，淡黃色漿液性8例，膿液樣2例，淡血性2例。（2）乳房腫塊型56例，占60.9%。其中單側49例，雙側7例；炎性腫塊31例，無痛性腫塊25例。（3）膿腫形成14例。（4）瘺管形成6例。92例病例有乳頭內陷史21例，乳頭發(fā)育不良10例。

1.3 臨床診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)，結合B超、鉬靶攝片及乳頭溢液涂片細胞學檢查作出初步診斷，石蠟病理診斷是確診的依據(jù)。B超多見乳腺內囊性或不均質的低回聲團塊，結節(jié)內回聲不均勻，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，無包膜，鈣化較少見，導管呈囊性擴張，可伴有腋下淋巴結腫大。鉬靶攝片多見乳暈周圍及中央?yún)^(qū)腺體內密度不均的腫塊，周圍可有假毛刺征。乳頭溢液涂片可用于初步排除乳腺癌。

1.4 分期治療方法

16例單純乳頭溢液，首先采用導管沖洗療法，選用生理鹽水、慶大霉素、甲硝唑和地塞米松等，以2 ml注射器，針頭磨平去尖，緩慢插入溢液乳孔約0.5～1.0 cm，抽凈導管內液體后，再反復沖洗病變導管。其中10例治愈，6例病情反復，遂行手術治療，取亞甲藍由溢液乳管內注入，切開局部乳暈組織，尋找到病灶及病變導管，分離病變導管，切除乳管及周圍部分腺體，創(chuàng)面進行一期縫合，術后傷口愈合，未復發(fā)。16例病例均輔以中藥外敷和內服治療。

56例乳房腫塊型中，31例炎性腫塊初期予口服地塞米松，劑量從4.5 mg/d逐步減量，總療程不超過2周。同時口服甲硝唑0.4 g，2次/日，療程為1周。14例炎癥得到有效控制，腫塊消失。17例病情緩解，腫塊縮小，3月后行乳腺區(qū)段切除術。25例無痛性腫塊行乳腺腫塊連同周圍部分正常組織切除，創(chuàng)面一期縫合，術后傷口愈合。

14例膿腫形成病例中，4例膿腔直徑≤3 cm者行B超引導下穿刺引流出膿液，再予慶大霉素、生理鹽水反復沖洗，3～5次后病灶愈合。7例3 cm＜膿腔直徑≤5 cm者行膿腔置管引流術，經(jīng)B超定位將引流導管放置于膿腔最低處，每日3次慶大霉素、生理鹽水沖洗膿腔，直至引流管無引流液，B超顯示殘腔閉合，拔除引流管。3例膿腔直徑＞5 cm者行膿腫切開引流術，術后每日換藥，NS沖洗膿腔，凡士林紗布填塞，直至創(chuàng)面愈合。

6例瘺管形成病例均行手術治療。在急性炎癥得到控制后，瘺管分泌物減少時，行瘺管及周圍病變組織完整切除術，手術要求切除瘺管及全部病灶。

2 結果

本組92例病例根據(jù)不同臨床分期，通過分期治療方法，最終取得滿意的療效。全部病例隨訪1年，均無復發(fā)，治療結果見表1。

3 討論

漿細胞性乳腺炎多見于30～40歲非哺乳期婦女，病因尚不明確，可能與乳頭發(fā)育不良、乳管內脂質分泌物積聚、乳管狹窄閉塞等原因有關。研究表明，細胞間黏附分子ICAM-1在漿細胞性乳腺炎炎癥過程中發(fā)揮著重要作用，通過漿細胞和淋巴細胞的聚集、外滲，導致炎性細胞持續(xù)積聚于導管上皮細胞周圍［1］。Yu等［2］也通過動物模型證實了脂質物質能夠導致漿細胞性乳腺炎的發(fā)生。Ming等［3］認為乳頭內陷可能是女性漿細胞性乳腺炎的主要原因。本病的臨床過程分為3期［4］：（1)急性期，約2周，與急性乳腺炎臨床表現(xiàn)相似；（2）亞急性期，約3周，急性炎性癥狀消失，炎癥局限，出現(xiàn)乳房腫塊，組織黏連；（3）慢性期，疾病遷延不愈，乳房形成瘺管或竇道，甚至導致乳房變形，病程數(shù)月至數(shù)年。

表1 漿細胞性乳腺炎分期診治結果Table 1 Results of diagnosis and treatment of plasma cell mastitis in installments

由于臨床表現(xiàn)多變，筆者根據(jù)疾病的不同臨床階段采取不同的治療方法，即分期治療方法，對于提高本病的治愈率至關重要。本病的治療方法分為非手術治療和手術治療。單純乳頭溢液期及炎性腫塊期可予口服藥物及中醫(yī)中藥等非手術療法。馬祥君等［5］在漿細胞性乳腺炎急性期采用聯(lián)合口服地塞米松和甲硝唑，取得顯著效果。對于乳頭溢液反復發(fā)作者，亦可采取手術療法。無痛性腫塊行腺葉區(qū)段切除或腺葉象限切除，手術要求切除所有病變腺葉直至正常組織，但切除正常組織的范圍尚無定論。膿腫形成期按膿腔大小可行穿刺引流、穿刺置管引流和切開引流，術后通過沖洗、換藥和抗炎治療，直至傷口愈合。如果炎癥未得到有效控制，引流不通暢，術后傷口難以愈合，易形成瘺管。當瘺管形成時，應先控制炎癥，當炎癥得到控制，瘺管分泌物減少時，可進一步行手術治療，手術范圍要求徹底切除瘺管及所有病變組織。根據(jù)臨床分期，選擇正確的治療方案是治療的關鍵。盡管手術是漿細胞性乳腺炎治療的關鍵［6］，但是在疾病初期和急性炎癥期，可采用非手術療法。因此正確把握漿細胞性乳腺炎的臨床分期，選擇相應的治療方法，把握手術的方式、時機，是提高本病治愈率，減少復發(fā)率的重點。

總之，臨床上對漿細胞性乳腺炎的發(fā)病原因和病理機制尚未完全認識，診治方法缺乏系統(tǒng)化和規(guī)范化。只有真正了解漿細胞性乳腺炎的發(fā)生發(fā)展過程，掌握漿細胞性乳腺炎的臨床分期，建立起規(guī)范化的診治方案，才能使?jié){細胞性乳腺炎的診治效果進一步提高。

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[2]Yu JJ，Bao SL，Yu SL，etal.Mouse modle of plasma cell mastitis［J］.Transl Med，2012，19(10)：11.

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