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        漿細胞性乳腺炎分期診治方法的探討

        2014-10-23 02:05:36范躍祖
        外科研究與新技術 2014年2期
        關鍵詞:手術

        朱 娓,范躍祖

        1.徐匯區(qū)大華醫(yī)院普通外科,上海 200237 2.同濟大學附屬同濟醫(yī)院普通外科,上海 200065

        漿細胞性乳腺炎(plasma cell mastitis,PCM)是一種非哺乳期的乳腺炎癥,以導管擴張、漿細胞浸潤為特征的慢性無菌性乳腺炎癥。其發(fā)病機制是由于導管內脂肪性物質積聚、外滲,引起導管周圍組織的化學性和免疫性反應。漿細胞性乳腺炎的臨床表現(xiàn)復雜多變,易誤診為導管內乳頭狀瘤、急性乳腺炎、乳腺結核等,尤其常與乳腺癌混淆。近年來,漿細胞性乳腺炎的發(fā)病率呈上升趨勢,我們對漿細胞性乳腺炎的發(fā)病機理和診斷方法有了新的認識,誤診率明顯降低,但確切的治療方法仍有待研究?,F(xiàn)對我院2006年9月-2013年6月診治的92例漿細胞性乳腺炎病例進行回顧性分析,探討不同臨床分期漿細胞性乳腺炎的診治方法。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        92例漿細胞性乳腺炎患者,均為女性,年齡23~55歲,平均42.5歲。其中,未婚9例,已婚已育64例,已婚未育19例。單側乳房83例,雙側9例。病程6 d~1年。就診時有手術史者6例,其中4例1次手術史,2例2次手術史。伴有發(fā)熱21例。

        1.2 臨床表現(xiàn)與分期判斷

        根據(jù)臨床表現(xiàn),將病例分為4種類型。(1)單純乳頭溢液型16例,其中透明液體4例,淡黃色漿液性8例,膿液樣2例,淡血性2例。(2)乳房腫塊型56例,占60.9%。其中單側49例,雙側7例;炎性腫塊31例,無痛性腫塊25例。(3)膿腫形成14例。(4)瘺管形成6例。92例病例有乳頭內陷史21例,乳頭發(fā)育不良10例。

        1.3 臨床診斷

        根據(jù)臨床表現(xiàn),結合B超、鉬靶攝片及乳頭溢液涂片細胞學檢查作出初步診斷,石蠟病理診斷是確診的依據(jù)。B超多見乳腺內囊性或不均質的低回聲團塊,結節(jié)內回聲不均勻,邊界欠清,形態(tài)不規(guī)則,無包膜,鈣化較少見,導管呈囊性擴張,可伴有腋下淋巴結腫大。鉬靶攝片多見乳暈周圍及中央?yún)^(qū)腺體內密度不均的腫塊,周圍可有假毛刺征。乳頭溢液涂片可用于初步排除乳腺癌。

        1.4 分期治療方法

        16例單純乳頭溢液,首先采用導管沖洗療法,選用生理鹽水、慶大霉素、甲硝唑和地塞米松等,以2 ml注射器,針頭磨平去尖,緩慢插入溢液乳孔約0.5~1.0 cm,抽凈導管內液體后,再反復沖洗病變導管。其中10例治愈,6例病情反復,遂行手術治療,取亞甲藍由溢液乳管內注入,切開局部乳暈組織,尋找到病灶及病變導管,分離病變導管,切除乳管及周圍部分腺體,創(chuàng)面進行一期縫合,術后傷口愈合,未復發(fā)。16例病例均輔以中藥外敷和內服治療。

        56例乳房腫塊型中,31例炎性腫塊初期予口服地塞米松,劑量從4.5 mg/d逐步減量,總療程不超過2周。同時口服甲硝唑0.4 g,2次/日,療程為1周。14例炎癥得到有效控制,腫塊消失。17例病情緩解,腫塊縮小,3月后行乳腺區(qū)段切除術。25例無痛性腫塊行乳腺腫塊連同周圍部分正常組織切除,創(chuàng)面一期縫合,術后傷口愈合。

        14例膿腫形成病例中,4例膿腔直徑≤3 cm者行B超引導下穿刺引流出膿液,再予慶大霉素、生理鹽水反復沖洗,3~5次后病灶愈合。7例3 cm<膿腔直徑≤5 cm者行膿腔置管引流術,經(jīng)B超定位將引流導管放置于膿腔最低處,每日3次慶大霉素、生理鹽水沖洗膿腔,直至引流管無引流液,B超顯示殘腔閉合,拔除引流管。3例膿腔直徑>5 cm者行膿腫切開引流術,術后每日換藥,NS沖洗膿腔,凡士林紗布填塞,直至創(chuàng)面愈合。

        6例瘺管形成病例均行手術治療。在急性炎癥得到控制后,瘺管分泌物減少時,行瘺管及周圍病變組織完整切除術,手術要求切除瘺管及全部病灶。

        2 結果

        本組92例病例根據(jù)不同臨床分期,通過分期治療方法,最終取得滿意的療效。全部病例隨訪1年,均無復發(fā),治療結果見表1。

        3 討論

        漿細胞性乳腺炎多見于30~40歲非哺乳期婦女,病因尚不明確,可能與乳頭發(fā)育不良、乳管內脂質分泌物積聚、乳管狹窄閉塞等原因有關。研究表明,細胞間黏附分子ICAM-1在漿細胞性乳腺炎炎癥過程中發(fā)揮著重要作用,通過漿細胞和淋巴細胞的聚集、外滲,導致炎性細胞持續(xù)積聚于導管上皮細胞周圍[1]。Yu等[2]也通過動物模型證實了脂質物質能夠導致漿細胞性乳腺炎的發(fā)生。Ming等[3]認為乳頭內陷可能是女性漿細胞性乳腺炎的主要原因。本病的臨床過程分為3期[4]:(1)急性期,約2周,與急性乳腺炎臨床表現(xiàn)相似;(2)亞急性期,約3周,急性炎性癥狀消失,炎癥局限,出現(xiàn)乳房腫塊,組織黏連;(3)慢性期,疾病遷延不愈,乳房形成瘺管或竇道,甚至導致乳房變形,病程數(shù)月至數(shù)年。

        表1 漿細胞性乳腺炎分期診治結果Table 1 Results of diagnosis and treatment of plasma cell mastitis in installments

        由于臨床表現(xiàn)多變,筆者根據(jù)疾病的不同臨床階段采取不同的治療方法,即分期治療方法,對于提高本病的治愈率至關重要。本病的治療方法分為非手術治療和手術治療。單純乳頭溢液期及炎性腫塊期可予口服藥物及中醫(yī)中藥等非手術療法。馬祥君等[5]在漿細胞性乳腺炎急性期采用聯(lián)合口服地塞米松和甲硝唑,取得顯著效果。對于乳頭溢液反復發(fā)作者,亦可采取手術療法。無痛性腫塊行腺葉區(qū)段切除或腺葉象限切除,手術要求切除所有病變腺葉直至正常組織,但切除正常組織的范圍尚無定論。膿腫形成期按膿腔大小可行穿刺引流、穿刺置管引流和切開引流,術后通過沖洗、換藥和抗炎治療,直至傷口愈合。如果炎癥未得到有效控制,引流不通暢,術后傷口難以愈合,易形成瘺管。當瘺管形成時,應先控制炎癥,當炎癥得到控制,瘺管分泌物減少時,可進一步行手術治療,手術范圍要求徹底切除瘺管及所有病變組織。根據(jù)臨床分期,選擇正確的治療方案是治療的關鍵。盡管手術是漿細胞性乳腺炎治療的關鍵[6],但是在疾病初期和急性炎癥期,可采用非手術療法。因此正確把握漿細胞性乳腺炎的臨床分期,選擇相應的治療方法,把握手術的方式、時機,是提高本病治愈率,減少復發(fā)率的重點。

        總之,臨床上對漿細胞性乳腺炎的發(fā)病原因和病理機制尚未完全認識,診治方法缺乏系統(tǒng)化和規(guī)范化。只有真正了解漿細胞性乳腺炎的發(fā)生發(fā)展過程,掌握漿細胞性乳腺炎的臨床分期,建立起規(guī)范化的診治方案,才能使?jié){細胞性乳腺炎的診治效果進一步提高。

        [1]Dong Y,Yu JJ,Shibahara Y,etal.Intercellular adhesion molecule 1/2 and E-selectin in Plasms cell mastitis:immunohisto chemical study of 35 cases[J].Hum Pathol,2014,45(3):606-610.

        [2]Yu JJ,Bao SL,Yu SL,etal.Mouse modle of plasma cell mastitis[J].Transl Med,2012,19(10):11.

        [3]Ming J,Meng G,Yuan Q,etal.Clinical characteristics and surgical modality of plasma cell mastitis:analysis of 91 cases[J].Am Surg,2013,79(1):54-60.

        [4]耿翠芝,吳祥德.漿細胞性乳腺炎的診斷與治療[J].臨床外科雜志,2007,15(6):376-377.

        [5]馬祥君,汪潔,高雅軍,等.應用地塞米松和甲硝唑治療急性期漿細胞性乳腺炎的療效觀察[J/CD].中華乳腺病雜志,2008,2(1):110-111.

        [6]楊劍敏,王欣,張安泰,等.導管周圍乳腺炎與肉芽腫性乳腺炎的臨床鑒別與處理[J/CD].中華乳腺病雜志,2011,5(3):306-312.

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