國際糖尿病聯(lián)盟

12 血壓管理

推薦建議

1）常規(guī)

高血壓的診斷應(yīng)該基于至少三次不同的血壓測(cè)量，而且是在兩次以上的復(fù)診日進(jìn)行的測(cè)量。

做出高血壓診斷應(yīng)至少出現(xiàn)兩次SBP≥140mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90mmHg。

血壓應(yīng)該在每次常規(guī)臨床訪問中測(cè)量，包括測(cè)量服用降血壓藥物患者的立位血壓，以排除體位性低血壓，尤其是存在神經(jīng)病變的患者。

非藥物干預(yù)應(yīng)作為起始治療，包括減少鹽攝入量、戒煙、限制飲酒（如果相關(guān)），并鼓勵(lì)進(jìn)行有規(guī)律的體力活動(dòng)。

藥物治療應(yīng)該在非藥物治療不能達(dá)到目標(biāo)血壓6周后開始加入。

藥物治療開始時(shí)應(yīng)檢測(cè)腎功能和電解質(zhì)。

ACEI是開始藥物治療時(shí)的首選藥物，尤其是合并有糖尿病腎病時(shí)。

對(duì)于ACEI不能耐受的患者，ARBs可以作為首選藥物。

如果ACEI和ARBs不能使患者達(dá)到目標(biāo)血壓，利尿劑或鈣通道阻滯劑（CCBs）應(yīng)作為補(bǔ)充用藥的首選。

當(dāng)患者合并有心動(dòng)過速或冠狀動(dòng)脈疾病的時(shí)候，β受體阻滯劑應(yīng)考慮聯(lián)合使用。

加用α受體阻滯劑可能對(duì)老年患者有益，特別是對(duì)前列腺增生的男性患者。

某些聯(lián)合用藥應(yīng)當(dāng)避免，包括ACEI與ARBs合用、保鉀利尿劑與ACEI或ARBs合用、β受體阻滯劑與維拉帕米合用。

任何降血壓藥物都應(yīng)該從小劑量開始，根據(jù)血壓下降的反應(yīng)逐漸增加，直到達(dá)到最大耐受劑量。

在血壓控制效果不佳時(shí)，假如初始藥物已經(jīng)耐受，應(yīng)該從另一類藥物中選擇第二個(gè)降壓藥來聯(lián)用。單藥聯(lián)合可能提高服藥依從性。

如果存在副作用或血壓反應(yīng)未達(dá)預(yù)期，應(yīng)該換用另一類藥物或者加用第三個(gè)藥物。

在加藥或者增加劑量之前尋找血壓控制效果不好的可能原因。

可能需要下調(diào)用量，尤其是多藥聯(lián)用和腎功能下降的時(shí)候。

2）類別1：功能獨(dú)立的患者

這些患者應(yīng)該達(dá)到低于140/90mmHg的目標(biāo)血壓。

所有的治療方案一般都適用于這種類型患者。

3）類別2：功能依賴的患者

原則上與類型1：功能獨(dú)立患者相同。

非藥物干預(yù)就達(dá)到目標(biāo)血壓是不可能的。

利尿劑可能導(dǎo)致跌倒和排尿不便，故應(yīng)慎用于極度虛弱或存在行動(dòng)或平衡能力受損的晚期癡呆患者。

護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)具備充足的知識(shí)，可以幫助患者安全執(zhí)行降壓治療。

亞類A：虛弱患者

*目標(biāo)血壓定為150/90mmHg可能是合適的。

亞類B：癡呆患者

*有認(rèn)知障礙的患者血壓目標(biāo)應(yīng)定為140/90mmHg。

*對(duì)于晚期老年癡呆患者，嚴(yán)格的血壓控制可能沒有更多的益處。

*對(duì)于進(jìn)入晚期老年癡呆并且護(hù)理支持條件較差的患者，藥物使用要慎重。

4）類別3：臨終關(guān)懷患者

除非血壓立即威脅生命，否則嚴(yán)格控制血壓是不必要的，撤銷降血壓藥物的使用可能是合適的。

非藥物干預(yù)通常不可能或者沒有指征。

如果降血壓治療認(rèn)為是必需的，ACEI和ARBs仍然是用藥選擇。

基本原理和證據(jù)依據(jù)

高血壓是糖尿病患者的常見合并癥，一般比在非糖尿病患者中常見1.5到3倍。大多數(shù)2型糖尿病患者（60%～80%）死于心血管并發(fā)癥，多達(dá)75%的特定心血管并發(fā)癥歸因于高血壓。糖尿病伴高血壓患者發(fā)生糖尿病特殊并發(fā)癥如腎病和視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。

控制高血壓可以減少中風(fēng)和其他不良心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。2011年的一項(xiàng)關(guān)于75歲以上老年高血壓患者隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析得出的結(jié)論是，控制高血壓能減少心血管疾病的發(fā)病率、死亡率和心力衰竭的發(fā)生率，盡管總體死亡率沒有影響。

目前比較控制在不同血壓范圍對(duì)老年糖尿病患者的臨床預(yù)后影響的隨機(jī)臨床試驗(yàn)很少。正因?yàn)槿狈﹄S機(jī)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，所以一般推薦建議老年糖尿病患者的目標(biāo)血壓要小于140/90mmHg。在65歲以上人群中，ACCORD研究中血壓試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)把收縮壓控制在120mmHg以下比把收縮壓控制在140mmHg以下并沒有更多的益處。年紀(jì)很大的老年高血壓患者使用藥物治療可以降低心血管疾病發(fā)生率和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。然而將血壓控制在ACCORD研究所建議的血壓范圍內(nèi)，可能會(huì)有潛在的危害。并且對(duì)以老年人為主的參與國際維拉帕米SP/群多普利研究（INVEST）的糖尿病隊(duì)列進(jìn)行的延長隨訪觀察數(shù)據(jù)表明，當(dāng)治療后SBP控制在115mmHg以下或DBP控制在65mmHg以下時(shí)，死亡率會(huì)增加。

生活方式干預(yù)被推薦為老年患者控制血壓的第一步，盡管缺乏關(guān)于老年糖尿病患者研究的特定數(shù)據(jù)。對(duì)照試驗(yàn)顯示通過限制鈉的攝入，SBP下降了大約5mmHg，DBP下降了2～3mmHg。DASH飲食包括每天最多攝入2.4克鈉。

老年糖尿病患者用藥物控制高血壓的直接證據(jù)是有限的，怎樣控制高血壓已經(jīng)從其他研究中推斷出來。這些推論大多數(shù)是從老年高血壓患者的試驗(yàn)和有糖尿病患者參與試驗(yàn)的子集分析中得來。

ACEI已經(jīng)被證明可以防止或者延緩糖尿病的微血管和大血管并發(fā)癥。ACEI可以延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，并且在延遲2型糖尿病高血壓合并有大量蛋白尿患者腎衰竭（即腎小球率過濾率GFR低于15ml/min/1.73m2或者需要透析）的發(fā)病上比其他藥物更加有效。ACEI應(yīng)該被認(rèn)為是糖尿病合并高血壓的老年患者的首選藥物，這類藥物被證明在合并有冠狀動(dòng)脈疾病、微量白蛋白尿和糖尿病腎病時(shí)仍有生存益處。ACEI的主要不良反應(yīng)包括低血壓、慢性干咳和很少見的副作用，如血管性水腫或皮疹。ARBs是得到證實(shí)的一類替代用藥，也能夠減少糖尿病合并高血壓的老年患者的發(fā)病率和死亡率。ARBs可以作為一線治療藥物，替代ACEI用于那些不能耐受ACEI的高血壓患者。ACEI和ARBs的腎臟保護(hù)作用可能獨(dú)立于其降血壓作用。

β受體阻滯劑可以考慮使用，尤其是用于心率快的患者。對(duì)β受體阻滯劑的主要擔(dān)憂是其會(huì)遮蓋低血糖癥狀。然而UKPDS研究顯示使用β受體阻滯劑和ACEI的患者嚴(yán)重低血糖發(fā)生率相似。β受體阻滯劑可以作為心動(dòng)過速和/或冠狀動(dòng)脈疾病患者聯(lián)合治療的一部分。

二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCBs）能減少糖尿病伴高血壓患者心血管事件的發(fā)生。然而，這類藥物已被證明不如上兩種藥物在減少一些心血管終點(diǎn)和減緩糖尿病腎病進(jìn)展上的作用。

兩個(gè)大型試驗(yàn)也表明了2型糖尿病患者使用二氫吡啶類CCB比使用ACEI發(fā)生致死和非致死性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)大大提高。因?yàn)镃CBs藥物在一些試驗(yàn)中結(jié)果稍差，所以這類藥物通常用作聯(lián)合治療，或者作為那些不能耐受其他優(yōu)選治療藥物的首選治療。

有時(shí)可能需要聯(lián)用兩種（或三種）藥物治療來控制血壓，這也被認(rèn)為是嚴(yán)重高血壓的初始治療。聯(lián)合治療應(yīng)包括不同類藥物的首選藥物。如果單一治療不能控制血壓時(shí)，通常是在ACEI或ARBs基礎(chǔ)上加上一種利尿劑或者CCB藥物。注意，有些藥的組合治療應(yīng)該避免（見推薦建議）。

在常規(guī)臨床實(shí)踐中的執(zhí)行

血壓應(yīng)該在對(duì)老年糖尿病患者的每次常規(guī)復(fù)診中測(cè)量。終末器官損傷及其他并發(fā)癥的基線和定期評(píng)估應(yīng)該被執(zhí)行。重要的是要考慮和排除可能是可逆性的高血壓繼發(fā)原因。醫(yī)療保健人員和護(hù)理人員應(yīng)該對(duì)藥物的作用和副作用有所了解。

評(píng)估和臨床審查指標(biāo)

達(dá)到目標(biāo)血壓的患者比例，高于目標(biāo)血壓范圍的患者中使用藥物治療或非藥物治療的比例都要被確定。是否經(jīng)過培訓(xùn)、工作人員的熟練度和適當(dāng)測(cè)量設(shè)備的可用性都應(yīng)該被確定。

可能的指標(biāo)

指標(biāo) 標(biāo)準(zhǔn) 指標(biāo)的計(jì)算 用于指標(biāo)計(jì)算的數(shù)據(jù)采集過去一年中，糖尿病合并高血壓的老年患者中血壓水平在相應(yīng)功能范疇的目標(biāo)范圍內(nèi)的患者比例過去一年中所有2型糖尿病合并高血壓老年患者的數(shù)量過去一年中，血壓水平在目標(biāo)范圍內(nèi)的2型糖尿病伴高血壓的老年患者占所有2型糖尿病伴高血壓老年患者的百分比過去一年中，血壓水平在目標(biāo)范圍內(nèi)的2型糖尿病伴高血壓的老年患者占所有2型糖尿病伴高血壓老年患者的百分比文件編制和評(píng)估日期文件編制和評(píng)估日期

13 血脂異常管理

推薦建議

1）常規(guī)

脂類評(píng)估是心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中不可或缺的一部分。

初診時(shí)應(yīng)全面評(píng)估血脂譜，包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和甘油三酯，并在隨后定期進(jìn)行評(píng)估。

非藥物干預(yù)應(yīng)該包括考慮到老年人總體營養(yǎng)原則的飲食（見于第8章：營養(yǎng)、體育鍛煉和運(yùn)動(dòng)）。

所有老年糖尿病患者面臨的心血管疾病（CVD）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)該考慮他汀治療，除非存在禁忌癥或臨床認(rèn)為不適合使用。

使用低劑量他汀類藥物，監(jiān)測(cè)副作用指標(biāo)（特別是肌肉和肝臟）或可能的藥物相互作用。

血脂一般控制目標(biāo)值如下：LDL-C＜2.0mmol/L(80mg/dl)，甘油三酯＜2.3mmol/L(200mg/dl)，HDL-C＞1.0mmol/L(39mg/dl)，非高密度脂蛋白膽固醇＜2.5mmol/L(97mg/dl)。在確診CVD患者中LDL-C應(yīng)＜1.8mmol/L(70mg/dl)。

其他降脂治療（非諾貝特、膽汁酸螯合劑、依澤替米貝、煙酸緩釋片、濃縮ω-3脂肪酸）適合那些達(dá)不到脂質(zhì)目標(biāo)的或者不能耐受傳統(tǒng)藥物的患者。煙酸應(yīng)避免用于高齡糖尿病患者。

2）類別1：功能獨(dú)立患者

這類患者應(yīng)該積極管理以減少CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

所有的治療方案一般都適用于這種類別患者，他汀類藥物作為一線治療方案。

3）類別2：功能依賴患者

治療原則與類別1：功能獨(dú)立患者相同。

非藥物干預(yù)可能不能執(zhí)行。

護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)具備充足的知識(shí)，可以支持安排進(jìn)行降脂治療患者的安全管理和監(jiān)測(cè)副作用。

亞類A：虛弱患者

*當(dāng)有臨床癥狀表現(xiàn)時(shí)，他汀類藥物應(yīng)該使用，特別是在合并有CVD的患者中。

*仔細(xì)監(jiān)測(cè)他汀類藥物發(fā)生肌肉副作用指標(biāo)。

*他汀類藥物不能和貝特類藥物聯(lián)合使用。

*脂質(zhì)目標(biāo)值和脂質(zhì)測(cè)量頻率可以放松。

亞類B：癡呆患者

*脂質(zhì)目標(biāo)值和脂質(zhì)測(cè)量頻率可以放松。

*他汀類藥物可考慮適當(dāng)應(yīng)用于非動(dòng)脈粥樣硬化性癡呆。

*對(duì)于晚期老年癡呆并且護(hù)理支持條件較差的患者，藥物使用要慎重。

4）類別3：臨終關(guān)懷患者

降脂治療通常是非必需的，撤銷治療可能是合適的。

基本原理和證據(jù)依據(jù)

糖尿病患者是CVD的高危人群，雖然流行病學(xué)研究表明冠心病與高膽固醇的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長而降低。降脂對(duì)于減少心血管疾病的發(fā)病率和死亡率有顯著好處。血清膽固醇每降低1mmol/L可以減少40～49歲人群的冠心病死亡率50%，50～69歲人群33%，70～89歲人群15%。雖然相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的降低隨年齡增加而減少，但由于動(dòng)脈粥樣硬化和CVD在老年患者中的高患病率，降低膽固醇對(duì)減少冠心病的絕對(duì)效應(yīng)更大。此外，在老年患者中，高膽固醇與中風(fēng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間成反比關(guān)系，而關(guān)于高膽固醇與非心血管疾病死亡率之間的關(guān)系存在相矛盾的數(shù)據(jù)。然而在年齡大于80歲的老年人群中降脂治療效果的證據(jù)有限，臨床醫(yī)生需要根據(jù)患者的個(gè)體情況具體分析是否進(jìn)行降脂治療。

2型糖尿病患者的代謝性血脂異常主要特點(diǎn)是在極低密度脂蛋白（VLDL）顆粒中的甘油三酯中度增加，在小HDL顆粒中攜帶的HDL-C水平降低和LDL-C水平升高，這些可以使發(fā)病率和死亡率增加。在老年糖尿病患者中，低水平的HDL-C與CVD和缺血性中風(fēng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)。

高脂血癥不僅是冠心病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，還是主動(dòng)脈瓣疾病、中風(fēng)和外周血管疾病包括腹主動(dòng)脈瘤和很多梗死性老年癡呆的危險(xiǎn)因素。引起血脂升高的繼發(fā)原因應(yīng)該排除，特別應(yīng)該排除飲酒過度和甲狀腺功能減退。

最近對(duì)老年人群的他汀類藥物治療進(jìn)行了綜述。他汀類藥物最有利于預(yù)防心血管事件，特別是在已經(jīng)患有冠心病的人群中，還可降低血管事件發(fā)生和死亡率。在腦血管疾病的二級(jí)預(yù)防中，他汀類藥物可以減少缺血性中風(fēng)的復(fù)發(fā)，但是會(huì)增加出血性中風(fēng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。他汀類藥物對(duì)老年CVD患者的一級(jí)預(yù)防效果尚不清楚，一項(xiàng)研究表明5年以上效果增加，第一年的預(yù)防效果與安慰劑效果相差無幾。

在老年人群中，高劑量或者高效能的他汀類藥物不能增加降脂效果，但會(huì)增加這類藥物的副作用發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如肌病和認(rèn)知障礙。隨著年齡的增長，老年人的身體大小尤其是肌肉的重量會(huì)減小，肝腎功能會(huì)降低，所以同一劑量的藥物對(duì)老年人來說可能劑量過大。

限制他汀類藥物使用的最常見副作用是肌肉癥狀—肌痛、肌炎和很少見的橫紋肌溶解。肌肉癥狀發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與他汀類藥物使用的劑量有關(guān)，并且在70歲以上人群中，由于年齡有關(guān)因素影響，如多種藥物使用、合并癥和肌肉減少癥，肌肉損傷的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。他汀類藥物引起的疾病可能對(duì)老年人群的影響更大。

他汀類藥物對(duì)認(rèn)知功能的影響是有爭議的。在癡呆人群中，他汀類藥物對(duì)認(rèn)知功能的下降、總體功能、日常生活的行為或活動(dòng)的影響并不顯著。然而一項(xiàng)研究報(bào)道說停止使用他汀類藥物與阿爾茲海默癥的認(rèn)知功能改善有關(guān)，再使用他汀類藥物與認(rèn)知功能下降有關(guān)。

當(dāng)他汀類藥物的臨床作用消失時(shí)應(yīng)停止使用。而對(duì)于那些患有嚴(yán)重身體疾病或者認(rèn)知障礙嚴(yán)重的人群，或者在患者生命的最后時(shí)期，治療目標(biāo)已經(jīng)從預(yù)防改變到姑息，那么降低血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率可能不再重要。

貝特類藥物，包括吉非羅齊和非諾貝特，可以單用或者用于血脂異常治療的輔助治療，特別是在高甘油三酯和/或低HDL-C的人群中。貝特類藥物主要是影響甘油三酯和HDL-C。在老年人群或患有慢性腎臟疾?。–KD）的患者中，吉非羅齊和他汀類藥物不能聯(lián)合使用。

在老年人群中使用其他藥物的數(shù)據(jù)有限。煙酸會(huì)使高血糖惡化，所以不推薦用于老年糖尿病患者。膽汁酸螯合劑在老年人群中依從性很差并且有很多副作用，所以要謹(jǐn)慎使用。

在常規(guī)臨床實(shí)踐中的執(zhí)行

脂質(zhì)檢測(cè)是CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一部分。應(yīng)該考慮引起血脂升高的繼發(fā)原因，尤其是發(fā)生代謝性血脂異常時(shí)。由于CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在所有老年人群中都是高的，即使那些沒有確診CVD者，他汀類藥物治療都應(yīng)考慮。在常規(guī)基礎(chǔ)上監(jiān)測(cè)血脂水平可能不是必需的，但是詳細(xì)監(jiān)測(cè)他汀類藥物可能的副作用，特別在肌肉方面的副作用，是必需的。

評(píng)估和臨床審查指標(biāo)

管理老年患者的血脂水平應(yīng)該作為多層面糖尿病護(hù)理方法的一部分。關(guān)于動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的調(diào)查，如冠狀動(dòng)脈疾病、外周動(dòng)脈疾病、癥狀性頸動(dòng)脈疾病或腹主動(dòng)脈瘤和早發(fā)冠狀動(dòng)脈疾病家族史，應(yīng)該作為初診時(shí)全面篩查的一部分，此后應(yīng)定期評(píng)估。

可能的指標(biāo)

指標(biāo) 標(biāo)準(zhǔn) 指標(biāo)的計(jì)算 指標(biāo)計(jì)算采集的數(shù)據(jù)過去一年中，老年2型糖尿病患者進(jìn)行血脂測(cè)量的患者比例過去一年中，老年2型糖尿病患者的總數(shù)量過去一年中，老年2型糖尿病患者進(jìn)行血脂測(cè)量的患者占所有老年2型糖尿病患者的百分比文件編制和評(píng)估的日期

14 住院（包括手術(shù)）糖尿病患者的護(hù)理

推薦建議

1）常規(guī)

所有住院的糖尿病患者的病例檔案上應(yīng)該有糖尿病詳細(xì)資料。

所有住院的糖尿病患者應(yīng)該有血糖水平和HbA1c測(cè)量結(jié)果，并將檢測(cè)結(jié)果告知醫(yī)療小組所有成員。

急診室必須有清晰可見的標(biāo)志說明所有危重的老年患者必須檢測(cè)血糖。

醫(yī)院應(yīng)該為所有住院的糖尿病患者的治療事宜指定一個(gè)負(fù)責(zé)人以：

*管理和協(xié)調(diào)有關(guān)住院的糖尿病患者管理的治療系統(tǒng)。

*協(xié)調(diào)醫(yī)院工作人員進(jìn)行有關(guān)糖尿病患者需求的培訓(xùn)。

*實(shí)施措施使糖尿病患者可以自我管理糖尿病。

*安排出院患者的自我管理培訓(xùn)和定期隨訪。

所有住院的糖尿病患者（和他們的醫(yī)療/護(hù)理團(tuán)隊(duì)）應(yīng)該做好與糖尿病多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)交流的準(zhǔn)備。

鼓勵(lì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理應(yīng)該納入常規(guī)病房護(hù)理。

通?？崭?fàn)顟B(tài)下目標(biāo)血糖＜8.0mmol/L(140mg/dl)，餐后目標(biāo)血糖＜10mmol/L(180mg/dl)，注意嚴(yán)格避免低血糖的出現(xiàn)。

評(píng)估血糖控制和代謝情況及血管事件的發(fā)生情況（尤其是腎臟和心臟血管狀態(tài)）比制定治療程序更重要：可以在同時(shí)或先于治療程序之前為糖尿病管理提供建議。

為住院患者的手術(shù)和手術(shù)操作確保規(guī)定和商定協(xié)議的使用。

在一定情況下靜脈注射胰島素是正確的，例如長時(shí)間手術(shù)操作或者代謝失調(diào)時(shí)。

當(dāng)需要靜脈注射胰島素時(shí)，通常使用葡萄糖/胰島素/鉀溶液。

皮下注射胰島素應(yīng)使用基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素方案，不應(yīng)使用可調(diào)量性胰島素持續(xù)輸注裝置（sliding scale insulin）。

避免老年糖尿病患者非必要住院的策略在社區(qū)和初級(jí)保健機(jī)構(gòu)應(yīng)是一個(gè)重要的考慮問題，還應(yīng)該關(guān)注怎樣減少嚴(yán)重低血糖的發(fā)生，呼吸道和尿路感染的早期發(fā)現(xiàn)和治療，圍繞個(gè)體化治療、目標(biāo)設(shè)置的積極的案例規(guī)劃，及定期進(jìn)行全面用藥回顧和在可能情況下停止用藥。

2）類別1：功能獨(dú)立患者

為出現(xiàn)危及生命的疾病提供進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的通道，通常使用靜脈注射胰島素治療。

提供基于協(xié)議的治療以確保在急性冠脈事件或中風(fēng)時(shí)高血糖的檢測(cè)和迅速控制，通常使用靜脈注射胰島素治療。

3）類別2：功能依賴患者

以上所有注意事項(xiàng)均適用，但監(jiān)護(hù)人外都參與決策和出院計(jì)劃。

住院糖尿病患者的護(hù)理應(yīng)該關(guān)注怎樣減少發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。

使用胰島素時(shí)，首先要考慮安全問題。

亞類A：虛弱患者

*盡可能減少會(huì)擾亂出院后糖尿病治療的治療變化。

亞型B：癡呆患者

*增加住院期間護(hù)理人員的參與。

*對(duì)可能會(huì)增加的精神疾病提高警惕，予以識(shí)別和管理。

*對(duì)譫妄或吞咽障礙保持警惕，這些會(huì)導(dǎo)致低血糖肺炎。

4）類別3：臨終關(guān)懷患者

努力維持患者的最高生活質(zhì)量，記住過度高血糖的不良癥狀。

治療應(yīng)該致力于避免發(fā)生與低血糖和過度高血糖相關(guān)的癥狀。

監(jiān)測(cè)血糖（根據(jù)患者情況從3天1次到1天2次不等），并且維持血糖在9～15mmol/l(160～270mg/dl)之間。

護(hù)理計(jì)劃應(yīng)該對(duì)住院患者的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、患者本人和家屬有明確的指令。

糖尿病治療團(tuán)隊(duì)和姑息治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該協(xié)作為患者、家屬和醫(yī)療人員提供支持、教育和建議。

住院患者團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該知道哪些情況可能導(dǎo)致低血糖或高血糖：

*因?yàn)榛熀椭雇此幨褂靡鸬膼翰≠|(zhì)綜合征和厭食癥。

*營養(yǎng)不良。

*吞咽障礙。

*皮質(zhì)類固醇激素治療。

考慮改變或停止胰島素和口服降糖藥的治療可能會(huì)引起副作用或者增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

基本原理和證據(jù)依據(jù)

對(duì)于老年人群，在住院時(shí)發(fā)生低血糖和高血糖都具有更大風(fēng)險(xiǎn)。一個(gè)住院的老年患者存在高血糖時(shí)，不管之前是否診斷過糖尿病，都具有過早死亡和特定疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)上升的危險(xiǎn)。低血糖也是住院的老年糖尿病患者的常見問題。每年進(jìn)入美國醫(yī)院的糖尿病患者的死亡事件25%與低血糖有關(guān)。

盡管醫(yī)源性低血糖與不良結(jié)局有關(guān)，但它可能是疾病的標(biāo)志，而不是它本身的因果關(guān)系。幾個(gè)因素，如外源性胰島素的管理不良、胰島素使用與營養(yǎng)的不匹配和正常逆調(diào)節(jié)反映的缺失，使老年糖尿病患者比非糖尿病患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，在住院期間護(hù)理對(duì)低血糖和高血糖的正確管理是必需的。此外，許多老年糖尿病患者依靠家庭成員、朋友或健康護(hù)理人員來幫助他們管理醫(yī)療狀況并實(shí)現(xiàn)日常的治療。在個(gè)人存在認(rèn)知障礙的情況下，家庭成員或者監(jiān)護(hù)人可作為代理決策者。因此，醫(yī)療信息需要與相關(guān)各方共享。

65歲及以上人群大約有25%的人受到糖尿病的影響，并且這一比例在迅速增加，尤其是在少數(shù)民族人群中，這一人群代表了沒有保險(xiǎn)/保額不足人群的重要一部分。糖尿病是引起住院和合并癥的一個(gè)重要原因，并且對(duì)死亡率和生活質(zhì)量有影響。有明確證據(jù)表明當(dāng)老年糖尿病患者存在脆弱和/或癡呆時(shí)，他們很難去管理糖尿病，特別是在住院期間。

很多臨床指南和出版物已經(jīng)解決和推薦了對(duì)住院的老年患者高血糖和低血糖的管理。與一般人群類似，在醫(yī)院發(fā)生高血糖有三種情況——已知的糖尿病、先前未確診的糖尿病或者暫時(shí)性住院相關(guān)的高血糖。這種并發(fā)癥會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用，并出現(xiàn)不良臨床結(jié)局。美國糖尿病協(xié)會(huì)建議ICU中生命垂?；颊邞?yīng)常規(guī)采用胰島素輸注治療，使血糖水平維持在7.8～10mmol/l(140～180mg/dl)之間。目標(biāo)血糖＜6.1mmol/l(110mg/dl)是不推薦的。胰島素輸注期間也應(yīng)該考慮其他疾病需要迅速的血糖控制或者長時(shí)間的禁食。雖然缺乏非生命垂?；颊哐芯繑?shù)據(jù)，但是一般血糖的目標(biāo)范圍也是在7.8～10mmol/l(140～180mg/dl)之間，只要這一血糖水平能很安全的達(dá)到。胰島素可能是在醫(yī)院大多數(shù)臨床情況下首選的治療方法。通常包括每日皮下注射基礎(chǔ)胰島素，如果需要再補(bǔ)充短效胰島素。胰島素是達(dá)到住院病人血糖控制的最有效和最靈活的方法，無論是靜脈輸注或基礎(chǔ)餐時(shí)胰島素皮下注射治療?？烧{(diào)量性胰島素持續(xù)輸注持續(xù)治療不再被常規(guī)推薦。持續(xù)口服降糖藥物在穩(wěn)定的可按時(shí)飲食人群中可能是合適的。二甲雙胍需要特別謹(jǐn)慎使用，因?yàn)樽≡褐委熎陂g很可能有使用禁忌癥的出現(xiàn)，如腎功能不全、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定或者需要造影劑的影像學(xué)檢查?；A(chǔ)餐時(shí)胰島素治療與可調(diào)量性胰島素持續(xù)輸注治療相比，在2型糖尿病患者的一般手術(shù)治療中可以提高血糖的控制性，以及減少院內(nèi)并發(fā)癥。

由于老齡化人口不斷增加，疾病晚期患者糖尿病的管理將成為臨床上常見的事情。然而，目前醫(yī)生和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)之間沒有任何共識(shí)和協(xié)議。因此，低血糖和高血糖的管理對(duì)維持良好的精神狀態(tài)和家庭成員之間互動(dòng)以及生活質(zhì)量是至關(guān)重要。

出院計(jì)劃應(yīng)該綜合考慮患者血糖控制情況、治療方案、財(cái)政和身體限制、社會(huì)支持、合并癥情況、低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和整體預(yù)后，從而為患者在家時(shí)建立一個(gè)個(gè)體化、安全、有效的治療方案，以達(dá)到最佳血糖控制。

在常規(guī)臨床實(shí)踐中執(zhí)行

實(shí)踐需要醫(yī)療系統(tǒng)、協(xié)議和經(jīng)過培訓(xùn)的工作人員來確保其有效性。由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定的標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)議應(yīng)該制定住院患者治療的營養(yǎng)、胰島素治療劑量、怎樣確定住院患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)、采取什么措施來預(yù)防和治療低血糖和出院/隨訪計(jì)劃。床旁血糖監(jiān)測(cè)需要明確的行政管理責(zé)任、程序手冊(cè)、培訓(xùn)、對(duì)頻率和警戒值程序的規(guī)定、質(zhì)量控制和定期的設(shè)備維護(hù)。所有管理住院的老年糖尿病患者的臨床團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該對(duì)一組有限的評(píng)估程序有一定的了解和熟悉，包括認(rèn)知、情緒、身體功能和營養(yǎng)等內(nèi)容。

評(píng)估和臨床審查指標(biāo)

醫(yī)院指定一個(gè)人成為“糖尿病負(fù)責(zé)人”來負(fù)責(zé)有關(guān)糖尿病的所有事情是很重要的，需要協(xié)調(diào)工作人員培訓(xùn)以了解糖尿病患者的需求，發(fā)展策略來預(yù)防那些可以自我管理糖尿病患者失去他們的自我管理性。

糖尿病應(yīng)該是不管任何條件下入院的患者的一個(gè)主要而又不會(huì)使管理復(fù)雜的考慮原因?；颊叱鲈簳r(shí)他的總體糖尿病狀態(tài)不應(yīng)該比入院時(shí)更差。

評(píng)估應(yīng)該考慮培訓(xùn)人員（和培訓(xùn)課程）可用性的證據(jù)，這些證據(jù)應(yīng)該專注于住院糖尿病患者的治療、有關(guān)血糖監(jiān)測(cè)協(xié)議的使用、在急性疾病中胰島素的使用、低血糖的管理和皮質(zhì)類固醇激素治療的管理；使用審查來評(píng)估住院患者的依從性，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中和術(shù)后護(hù)理；使用審查來檢查住院的糖尿病患者的發(fā)病率和死亡率。

可能的指標(biāo)

指標(biāo) 標(biāo)準(zhǔn) 指標(biāo)的計(jì)算 指標(biāo)計(jì)算采集的數(shù)據(jù)老年2型糖尿病患者入院治療時(shí)接受到護(hù)理計(jì)劃的患者比例過去入院治療的老年2型糖尿病患者的總數(shù)量過去老年2型糖尿病患者入院治療時(shí)有護(hù)理計(jì)劃的患者占所有入院治療老年2型糖尿病患者的百分比文件編制：（a）患有糖尿?。╞）有治療計(jì)劃

15 腎臟損害管理

推薦建議

1）常規(guī)

在診斷糖尿病時(shí)應(yīng)評(píng)估腎臟功能，并且每年監(jiān)測(cè)：

*血清肌酐和計(jì)算eGFR。

*尿白蛋白檢測(cè)（白蛋白肌酐比值[ACR]）

CKD的診斷應(yīng)根據(jù)eGFR的減少（＜30ml/min/1.73m2）或者尿白蛋白/蛋白的升高來確定，eGFR是由MDRD或是CKD-EPI公式計(jì)算得來。

尿ACR檢測(cè)使用清晨第一次尿是尿白蛋白/蛋白檢測(cè)的首選方法。如果清晨第一次尿標(biāo)本不可取或者不能用，隨機(jī)尿標(biāo)本是可以接受的。ACR可以在實(shí)驗(yàn)室或者治療地點(diǎn)測(cè)量。

如果ACR升高（微量白蛋白尿ACR男性＞2.5mg/mmol，女性＞3.5mg/mmol），在接下來4個(gè)月內(nèi)重測(cè)ACR兩次。

*如果在三次測(cè)試中有2次ACR升高，排除感染或者明顯蛋白尿情況，微量白蛋白尿確診。

*ACR＞30mg/mmol表明存在微量白蛋白尿。

CKD患者應(yīng)管理如下：

*有微量白蛋白尿或大量白蛋白尿患者使用ACEI或ARBs。

*高血壓管理（見于第12章：血壓管理）。

*血糖管理（見于第11章：血糖控制的管理和目標(biāo)）

*監(jiān)測(cè)ACR、eGFR和血鉀。

*如果出現(xiàn)蛋白尿，建議限制每天蛋白攝入不超過1g/kg。

*加強(qiáng)其他腎和心血管的保護(hù)措施（見于第10章：心血管風(fēng)險(xiǎn)）。

*避免或小心使用藥物治療（見于第5章：老年糖尿病患者評(píng)估和評(píng)價(jià)程序）。

在當(dāng)?shù)靥悄虿？坪湍I臟?？漆t(yī)師之間的同意轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)可能包括eGFR＜30ml/min/1.73m2.，腎功能進(jìn)行性惡化，持續(xù)蛋白尿，生化指標(biāo)，或者液體潴留問題。

2）類別1：功能獨(dú)立患者

所有常規(guī)推薦都適用于這種類型患者，包括更嚴(yán)格的血壓和血糖控制目標(biāo)（見于第11章：血糖控制的管理和目標(biāo)和第12章：血壓管理）。

3）類別2：功能依賴患者

原則上與類型1：功能獨(dú)立患者相同（見于第11章：血糖控制的管理和目標(biāo)和第12章：血壓管理）。

監(jiān)測(cè)白蛋白尿的頻率在初始測(cè)定后可以適當(dāng)減少，但是常規(guī)監(jiān)測(cè)肌酐（計(jì)算eGFR）和血鉀是必需的。

亞類A：虛弱患者

*所有虛弱的老年糖尿病患者合并CKD時(shí)應(yīng)該在基線和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔上進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估。

*在存在GFR減少到＜30ml/min/1.73m2時(shí)，是否轉(zhuǎn)診到腎臟?？漆t(yī)師應(yīng)該在平衡可能益處和損害風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化考慮基礎(chǔ)上決定。

亞類B：癡呆患者

*在身體健康的和沒有身體虛弱的時(shí)候，癡呆患者應(yīng)該考慮按照常規(guī)推薦進(jìn)行治療。

*護(hù)理人員應(yīng)接受為老年糖尿病合并CKD和癡呆患者提供治療的合適教育和培訓(xùn)，并且應(yīng)該是糖尿病和精神衛(wèi)生服務(wù)都接觸過的。

4）類別3：臨終關(guān)懷患者

CKD起始治療的閾值應(yīng)更高。

在綜合考慮可能的臨床益處和治療風(fēng)險(xiǎn)后，可以考慮停止用藥。

減少血清肌酐和血鉀水平的測(cè)量。

基本原理和證據(jù)依據(jù)

在老年人群中，糖尿病患者合并CKD的高患病率與發(fā)病率和死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。對(duì)存在發(fā)生腎臟損害或者處于高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)的老年糖尿病患者進(jìn)行預(yù)防和治療干預(yù)可以改善臨床預(yù)后、增加安全性、避免住院和保持生活質(zhì)量。預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害并且監(jiān)測(cè)這些參數(shù)對(duì)于促進(jìn)更好的心血管保護(hù)也有作用。

腎功能不全經(jīng)常不會(huì)出現(xiàn)白蛋白尿，可能提示經(jīng)典的糖尿病腎病的病因?qū)W有所不同，并且與血管并發(fā)癥密切相關(guān)。老年糖尿病患者合并CKD時(shí)早期轉(zhuǎn)診到腎臟專科醫(yī)師，尤其是合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，可能改善預(yù)后。

CKD管理的重點(diǎn)是評(píng)估及血壓和血糖控制（見于第11章：血糖控制的管理和目標(biāo)）。共識(shí)普遍認(rèn)為在功能獨(dú)立的老年人群中，在診斷時(shí)和隨后每年都應(yīng)該進(jìn)行篩查。ACEI或ARBs的使用在對(duì)糖尿病合并CKD患者的治療中已經(jīng)明確證明是有益的，并且可以減少CKD的進(jìn)展。血糖控制的一般原則適用，但是一些降血糖藥物需要減少劑量或者應(yīng)該避免（見于第11章：血糖控制的管理和目標(biāo)）。ADVANCE研究表明格列齊特對(duì)腎功能的保護(hù)作用，這種保護(hù)作用可能在合并微量白蛋白尿和大量白蛋白尿的患者中作用更大，并且使GFR下降。

很多藥物需要減少劑量或者應(yīng)避免。

在常規(guī)臨床實(shí)踐中執(zhí)行

臨床醫(yī)生應(yīng)該接受老年糖尿病患者預(yù)防、篩查和早期診斷腎臟疾病的培訓(xùn)。同時(shí)，需要做出有效的臨床決策，選擇最安全和最有效的藥物及確保重要的營養(yǎng)問題。記住謹(jǐn)慎使用推薦規(guī)范，并且使推薦規(guī)范適應(yīng)于當(dāng)?shù)氐目捎眯?。?dāng)決定治療方案時(shí)，考慮個(gè)人的功能狀態(tài)和每個(gè)管理策略的安全性和益處是很重要的。

評(píng)估和臨床審查指標(biāo)

每年進(jìn)行尿白蛋白、血清肌酐和eGFR測(cè)量的患者的百分比應(yīng)該被確定。當(dāng)檢測(cè)到異常時(shí)，必須確保嚴(yán)格但又適當(dāng)?shù)难獕嚎刂?，并且記錄所達(dá)到的血壓水平。確保對(duì)2型糖尿病合并微量白蛋白尿和大量白蛋白尿的患者和腎功能不全的患者定期進(jìn)行血壓測(cè)量。

指標(biāo) 標(biāo)準(zhǔn) 指標(biāo)的計(jì)算 指標(biāo)計(jì)算采集的數(shù)據(jù)過去一年中老年2型糖尿病患者中做過至少一次肌酐測(cè)量（和eGFR計(jì)算）的患者比例過去一年中老年2型糖尿病患者的總?cè)藬?shù)過去一年中老年2型糖尿病患者中做過至少一次肌酐測(cè)量（和eGFR計(jì)算）的患者占老年2型糖尿病患者總數(shù)的百分比文件編制和肌酐測(cè)量（和eGFR計(jì)算）的日期