石梅雪　馬進　蘆宇

摘要：郭恩綿教授，是國家中醫(yī)藥管理局第四批全國名老中醫(yī)繼承人指導教師[1]，經(jīng)過多年臨床實踐，對慢性腎功能衰竭（以下稱慢性腎衰）有獨到見解，并根據(jù)其臨床特點，將此病命名為“虛勞水氣病”。在治療上以泄?jié)峤舛緸橄?，注重通腹泄?jié)峤舛?，扶正次之，強調(diào)不可過度滋補，以防留邪之弊，臨床應用中獲良好療效。本文將從郭老對慢性腎衰病機、治則及用藥經(jīng)驗方面進行總結。

關鍵詞：慢性腎衰；郭恩綿；名老中醫(yī)；臨床經(jīng)驗

中圖分類號：R6925文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2014）02-0008-02

郭恩綿教授，遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院教授，主任醫(yī)師，碩博導師，國家級名老中醫(yī)，著名國醫(yī)大師李玉奇先生學術繼承人。潛心醫(yī)學研究五十載，對慢性腎衰的發(fā)病機理有獨到視角，運用中醫(yī)藥治療，自創(chuàng)“腎衰飲”、“降氮煎劑”等方藥，臨床取得了較好療效。筆者有幸于旁侍診，收益頗多，現(xiàn)將郭師治療“慢性腎衰”經(jīng)驗介紹如下。

1腎虛毒蘊是病機

郭師認為，慢性腎衰的病機關健為脾腎虧虛，腎之開闔，脾之健運失常，不能及時將體內(nèi)代謝產(chǎn)物排出體外，水液及毒物蓄積體內(nèi)，日久而形成濕濁、瘀血、痰濁、尿毒等邪毒。虛、濕、瘀、毒膠結，阻礙氣血的生成，波及五臟六腑、四肢百骸，產(chǎn)生各種臨床癥狀。慢性腎衰的主要臨床癥狀為水腫、少尿、心悸氣短，腰酸乏力，面色無華、惡心嘔吐、便溏，舌淡胖，苔薄，脈沉細等脾腎虧虛之象。又可見煩躁易怒，口干，腹部脹滿，大便秘結，手足肌肉抽搐膶動，舌紅，苔黃膩，脈弦滑等濕毒濁邪留戀之征。既具備了《金匱要略》所述之“水氣病”特點，又具有臟腑損傷、氣血陰陽虧損的虛勞證的病機本質，故郭師將慢性腎衰命名為虛勞水氣病[2]。總而言之，本病的主要病機為脾腎衰弱，氣血陰陽虧虛，濕濁尿毒羈留，氣血壅滯，腎虛毒蘊貫穿始終。早、中期主要以腎氣陰虧虛、濕濁毒邪留戀為主，中、晚期則以臟腑陰陽虧損為主，臨證時應辨證論治，因人而異。

2泄?jié)峤舛臼侵蝿t

慢性腎衰病程較長，乃因濕毒濁邪粘膩重濁，較難祛除。世醫(yī)治此頑疾，多重補，常因滋補太過，而生留邪，使病愈補愈重，毒邪愈蘊愈強，久則損及臟腑，耗傷氣血，致邪盛正虛之象。郭老治此病，常以祛邪為先，強調(diào)祛邪之劑不易過度峻猛及柔和，應以泄?jié)峤舛緸楹诵?，攻補兼施以攻為主。濕毒濁邪留戀者，則以通調(diào)大便而祛邪。常用口服化濁解毒藥有藿香、佩蘭、砂仁、大黃等；補益藥有太子參、黃芪、白術、山藥等，郭老常重用太子參、黃芪，均達30 g以上，旨在補氣以生血養(yǎng)血，糾正貧血。若嘔吐者，則用紫蘇，以和中止嘔并解尿毒，效果明顯。如陰虛加山茱萸、生地黃、麥冬、龜板、鱉甲等；陽虛則加菟絲子、附子、肉桂、肉蓯蓉等?；钛B(yǎng)血常用當歸、白芍、阿膠、川芎等。通腑泄?jié)釀t以生大黃、生牡蠣、白頭翁、紅花等為降氮煎劑灌腸，以通腑降濁，使體內(nèi)毒、素從腸道直接排出，可明顯降低血中尿素氮及肌酐、血鉀水平，減少體內(nèi)水分蓄積等。

3自擬經(jīng)驗方及配伍加減

郭老據(jù)多年臨床經(jīng)驗，自擬腎衰飲，為臨床治療提供較好療效，本方具有健脾益腎養(yǎng)陰，通腹泄?jié)岬墓πАＦ渌幬锝M成為黃芪、太子參、白術、藿香、佩蘭、砂仁、車前子、澤瀉、菟絲子、山茱萸、大黃等組成。其中黃芪、太子參、白術健脾益氣；山茱萸、菟絲子補益肝腎；藿香、佩蘭、砂仁等芳香化濁，和胃止嘔；大黃泄?jié)峤舛就ǜ?；車前子、澤瀉利水滲濕。全方扶正祛濁，攻補兼施，配伍得當。全方扶正祛邪，攻補兼施以攻為主，祛邪不傷正。該方在慢性腎衰竭早、中期臨床治療中效果甚佳，深受好評。并隨證加減：濕濁中阻關格癥見惡心嘔吐，尿少或尿閉，周身浮腫，舌淡胖或邊齒痕，苔白滑，脈沉細。酌加半夏、陳皮、豬苓、防己等；濕濁不化水腫癥見高度浮腫，四肢欠溫，大便溏，舌質淡暗，苔白膩，脈細滑或沉細。酌加附子、桂枝、葶藶子、大腹皮等；濕濁化熱動血癥見面色蒼白，衄血尿血，口舌生瘡，手足心熱，舌紅苔黃，脈細數(shù)。酌加玄參、地骨皮、地榆、小薊等；痰蔽清陽眩暈癥見眩暈頭昏，惡心，納少神疲，舌質淡苔白膩，脈弦滑，酌加天麻、竹茹、菊花、石決明等；皮膚瘙癢者酌加蟬蛻、地膚子、白鮮皮等。但各證間均可轉化，在一時期可一證單獨出現(xiàn)，也可二三證相間出現(xiàn)，但無論證型變化如何，在整個疾病治療過程中以泄?jié)峤舛緸橹鳌?/p>

4病歷分析

吳某，女，40歲，2012年1月31日初診。反復蛋白尿10年，周身乏力1周。自述十年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部酸痛，到外院就診，查尿常規(guī)（具體數(shù)值不詳），初診為“慢性腎小球腎炎”。曾口服愛西特、尿毒清顆粒等藥物。1周前因受寒后出現(xiàn)周身乏力、惡心，今日于本院就診。實驗室檢查：尿常規(guī)：蛋白（++），鏡下紅細胞：6～8/Hp，鏡下白細胞：2～4/Hp。腎功：血肌酐：335 umol/L，尿素氮：124 mmol/L，GIU：56，K：45；血壓：135/100 mmhg。刻診：神疲乏力，畏寒，雙下肢指壓痕（+），納差，寐差，舌尖紅苔薄黃，脈沉滑，大便2～3日1行。西醫(yī)診斷：慢性腎功能不全。中醫(yī)診斷：虛勞，辨證屬脾腎兩虛，濕濁內(nèi)蘊證。治宜健脾益腎，清熱化濕。方用腎衰飲加天麻、生石決明、土茯苓、柴胡等。上方連續(xù)服用14 d；每日1劑，水煎300 mL，100 mL日3次口服。囑低鹽低蛋白質飲食，忌酒，防風寒，暢情志，勿勞累。西藥用海昆腎喜膠囊、愛西特片、拜新同等。癥情日趨好轉，精神一般，納可，夜寐安，復查腎功能好轉，隨訪半年，病情穩(wěn)定。

5體會

慢性腎衰屬中醫(yī)虛勞水氣病范疇，主要病機為脾腎衰弱，氣血陰陽虧虛，濕濁尿毒羈留，氣血壅滯，腎虛毒蘊貫穿始終。郭師強調(diào)在祛邪扶正過程中，應預防感染，避免著涼及勞累，保持心情舒暢，并認為飲食調(diào)攝是慢性腎衰最基本有效療法，是一切藥物治療的基礎。重視對疾病的誘因的治療，并積極治療原發(fā)病。避免腎毒性藥物的使用，對延緩腎功能惡化的進程，及緩解臨床癥狀及防治嚴重并發(fā)癥有重要意義。

參考文獻：

[1]申傳濤，馬進郭恩綿教授用藥組方經(jīng)驗總結[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2013，（6）：207-208

[2]曹雪，遠方郭恩綿教授從“虛勞水氣病”論治慢性腎衰竭經(jīng)驗[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2011，（1）：67-68

（收稿日期：2013-11-18）