柴蕓 趙偉 栗寶華 賀晶

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.026

作者單位：310006 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 產(chǎn)科（柴 蕓、趙偉、栗寶華、賀晶）

通信作者：賀晶， Email： hej@zju.edu.cn

植入性胎盤是臨床處理極為棘手的產(chǎn)科情況。對(duì)于嚴(yán)重胎盤植入導(dǎo)致不可控制的產(chǎn)后出血患者施行子宮切除無需置疑，但對(duì)部分胎盤植入患者如何選擇有效的保守治療方案是產(chǎn)科醫(yī)生特別關(guān)注的問題^[1-3]。目前尚缺乏各種保守治療方法的選擇及對(duì)其有效性和安全性的相關(guān)大宗報(bào)道。為此，本研究回顧性分析近8年本院收治的植入性胎盤進(jìn)行保守治療的病例，分析比較不同治療方法的有效性、安全性以及對(duì)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2004年1月至2011年12月間在本院住院治療的產(chǎn)后植入性胎盤殘留的病例共59例。胎盤植入診斷主要通過B超^[4-5]或MRI^[6]影像學(xué)診斷；宮腔鉗刮術(shù)后取出胎盤組織均送病理檢查，病理診斷支持胎盤植入診斷。59例病例根據(jù)所采用的治療方法不同分為3組：第1組：.單藥氨甲喋呤分療程治療組（17例）；第2組：氨甲喋呤治療+刮宮術(shù)組（27例）；第3組：氨甲喋呤治療+雙子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+刮宮術(shù)組（15例）。

1.2 臨床資料

記錄每位產(chǎn)婦的一般臨床資料：年齡、孕次、產(chǎn)次、是否疤痕子宮、本次分娩方式，和植入性胎盤相關(guān)臨床參數(shù)和殘留胎盤組織體積、胎盤植入部位、植入深度，治療前后血漿絨毛膜促性腺激素（HCG），出血情況（采用容積法+稱重法統(tǒng)計(jì)出血量）、是否感染，治療方式，住院天數(shù)。

1.3 隨訪

所有病例隨訪兩年。預(yù)后指標(biāo)：月經(jīng)恢復(fù)情況，是否再孕；失敗指標(biāo)：子宮切除或產(chǎn)婦死亡^[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)，采用成組t檢驗(yàn)及χ²檢驗(yàn)，多因素相關(guān)分析采用Logistic回歸模型。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床參數(shù)比較

3組病例一般臨床資料比較：年齡、孕次、產(chǎn)次經(jīng)t檢驗(yàn)，兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。疤痕子宮比例、本次分娩方式為剖宮產(chǎn)比例經(jīng)χ²檢驗(yàn)兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〉0.05），見表1。

殘留胎盤植入子宮的部位及深度經(jīng)χ²檢驗(yàn)兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。用藥前HCG值第一組低于其他兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t1-2=2.54，P1-2=0.02； t1-3=2.53，P1-3=0.02）；其余兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t2-3=0.01， P2-3=0.99）。經(jīng)氨甲喋呤治療后HCG值第三組明顯高于前兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t1-3=2.32，P1-3=0.03；t2-3=2.46，P2-3=0.03）；前兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t1-2=0.18， P1-2=0.86）。胎盤殘留體積第一組小于其他兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t1-2=1.31，P1-2=0.01； t1-3=0.34，P1-3=0.001）；后兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t2-3=1.13， P2-3=0.26）。出血情況比較第三組高于前兩組（χ²=5.78，P=0.056），尤其比第二組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=3.96，P=0.047）。第三組感染率最高，而第一組最低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=3.79，P=0.151）。住院治療時(shí)間第一組比其他兩組更短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t1-2=2.21， P1-2=0.03； t1-3=2.27，P1-3=0.03）；后兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t2-3=0.32， P2-3=0.75）。三組預(yù)后因素比較子宮切除率（χ²=1.72，P=0.42）和月經(jīng)恢復(fù)情況（χ²=1.55，P=0.46）以及再孕率（χ²=0.17，P=0.92），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。三組均無產(chǎn)婦死亡。

2.2 預(yù)后影響因素分析

各預(yù)后指標(biāo)經(jīng)Logistic回歸模型分析得出：保守治療失敗行子宮切除的獨(dú)立影響因素依次為感染（Wals=5.975， P=0.015）、孕次（Wals=5.016， P=0.025）、出血（Wals=4.621， P=0.032）；月經(jīng)恢復(fù)的獨(dú)立影響因素為感染（Wals=7.592， P=0.006）；再孕的獨(dú)立影響因素是感染（Wals=9.649， P=0.002）和殘留胎盤體積大?。╓als=4.664， P=0.031）。

3 討 論

子宮切除術(shù)仍然是目前治療異常胎盤植入的經(jīng)典方法^[1]。但是產(chǎn)科子宮切除術(shù)存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，周圍臟器損傷以及永久性喪失生育功能等不利因素。保留子宮的保守治療可以規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低治療費(fèi)用并保留生育功能。因此，胎盤植入的保守治療是更被患者接受的治療方法，也是越來越多的產(chǎn)科醫(yī)師努力探究的治療方向。

目前植入性胎盤保守治療最常用的方法為氨甲喋呤藥物治療、雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)以及保守性手術(shù)治療^[7-9]。2007年Timmermans等收集50篇文獻(xiàn)包含60例病例進(jìn)行分析報(bào)道總成功率80%，再孕率15%。氨甲喋呤藥物治療成功率86.4%，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)成功率75%，保守性手術(shù)治療成功率73.1%^[8]。本研究共59例病例，51例成功，8例失敗行子宮切除術(shù)，總成功率為86.4%，再孕率37.3%。第1組成功率82.35%，再孕率35.29%；第2組成功率92.59%，再孕率40.74%；第3組成功率為80%，再孕率33.33%。本研究總成功率及再孕率相對(duì)較高，可能與納入研究的樣本中兇險(xiǎn)型病例較少有關(guān)。比較三組成功率及再孕率，可能由于樣本量較小的原因差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但第2組即氨甲喋呤治療+刮宮術(shù)組相對(duì)預(yù)后最好。筆者猜測(cè)單藥氨甲喋呤多療程治療殘留胎盤吸收時(shí)間較長(zhǎng)，局部宮腔粘連等影響子宮內(nèi)膜修復(fù)因素導(dǎo)致再孕率降低；而第3組病例可能由于雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后使子宮血供受到一定程度的影響導(dǎo)致部分病例子宮內(nèi)膜功能恢復(fù)不良而使再孕率降低。

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)對(duì)于植入性胎盤保守性治療尚缺乏各種方法療效評(píng)價(jià)及選擇原則的指導(dǎo)性文獻(xiàn)報(bào)道^[10-12]。本研究對(duì)三種不同保守治療方法進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：當(dāng)治療前HCG較低且殘留植入胎盤體積較小時(shí)單藥氨甲喋呤治療即可獲成功，但當(dāng)氨甲喋呤治療后HCG仍偏高且殘留胎盤體積較大時(shí)會(huì)選擇行雙子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)；當(dāng)殘留胎盤體積較大但HCG下降滿意時(shí)常選擇氨甲喋呤治療后直接清宮。三組病例比較大出血和感染情況第二組最低第三組最高；而月經(jīng)恢復(fù)正常率及再孕率第二組最高第三組最低。筆者猜測(cè)這可能與在治療方案選擇中，相對(duì)病情危重者出血多者才傾向于行雙子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)有關(guān)，雙子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后可能會(huì)影響子宮血供及內(nèi)膜營養(yǎng)而在一定程度上妨礙了月經(jīng)恢復(fù)及再孕機(jī)會(huì)。但是，因?yàn)楸狙芯繕颖玖坑邢蓿壳吧胁荒艿贸鋈M治療預(yù)后有差異的結(jié)論。

本研究對(duì)預(yù)后指標(biāo)做多因素分析得出：治療失敗行子宮切除的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為感染、出血和多次妊娠。感染和出血是胎盤植入最常見也是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，直接威脅母體生命安全，這兩個(gè)因素是子宮切除的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道相符^[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)孕次數(shù)也為獨(dú)立影響因素，可能多次妊娠往往造成較嚴(yán)重的胎盤植入而影響療效。感染是月經(jīng)恢復(fù)的獨(dú)立影響因素，同時(shí)再孕的獨(dú)立影響因素是感染及植入胎盤殘留體積。當(dāng)感染時(shí)，子宮內(nèi)膜遭到破壞發(fā)生少經(jīng)、閉經(jīng)情況增多，而同樣感染引起的內(nèi)膜功能損傷使再孕機(jī)會(huì)下降；植入胎盤殘留體積大可能帶來更大范圍的刮宮，從而引起內(nèi)膜較大范圍的破壞造成再孕機(jī)會(huì)下降。

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（收稿日期：2013-12-14）

（本文編輯：沈惠云）

P935-937