林愛華 孫海軍

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.025

作者單位：郵編223800，江蘇省宿遷，南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，交通傷等意外傷害導(dǎo)致的嚴(yán)重多發(fā)傷日益增多，其中50%～70%并發(fā)創(chuàng)傷性休克，創(chuàng)傷性休克是嚴(yán)重多發(fā)傷早期致死的主要原因之一^[1]。創(chuàng)傷性休克的病理生理過程具有特殊性，休克原因和血流動力學(xué)變化非常復(fù)雜，常規(guī)監(jiān)測很難反映其全貌。PICCO是一項全新的脈波輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排量聯(lián)合應(yīng)用的技術(shù)，能精確、連續(xù)監(jiān)測心排量、外周血管阻力、血管外肺水、平均動脈壓及全心血容積等變化，目前它對于指導(dǎo)感染性休克救治研究較多、效果較好^[2-3]，可是PICCO對于指導(dǎo)創(chuàng)傷性休克救治的研究缺乏。因此，本科開展創(chuàng)傷性休克的患者在PICCO指導(dǎo)下進(jìn)行休克救治的臨床研究，并且取得了較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2009年5月至2013年2月入住南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院ICU病房的創(chuàng)傷性休克患者64例，均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意和患者家屬知情同意，均符合創(chuàng)傷性休克的診斷。創(chuàng)傷休克是指機(jī)體遭受到嚴(yán)重創(chuàng)傷的刺激和組織損害，通過“血管-神經(jīng)”反射引起有效循環(huán)血容量不足，導(dǎo)致以微循環(huán)障礙為特征的急性循環(huán)功能不全，以及由此導(dǎo)致組織器官血流灌注不足、低氧和內(nèi)臟損害的綜合征。創(chuàng)傷性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重創(chuàng)傷；②意識改變；③脈搏細(xì)數(shù)，超過100次/min；④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓痕陽性，皮膚花紋，黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30 mL/h或無尿；⑤收縮壓<80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑥脈壓< 20 mmHg；⑦原有高血壓患者收縮壓較原收縮壓下降30%以上。凡符合l以及②③④中兩項或⑤⑥⑦中一項的即可以診斷為創(chuàng)傷性休克^[1]。其中男39例，女25例，年齡18～68歲，其中車禍致重度多發(fā)傷48例，高處墜落傷16例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①仍存在活動性出血須緊急手術(shù)干預(yù)者，②乳酸生成增多者③乳酸代謝障礙者④存在股動脈置管的禁忌證、終末期多臟器衰竭者。

1.2 方法

將上述64例患者隨機(jī)分成A組和B組各32例，A組男20例，女12例，B組男19例，女13例，治療前兩組患者的年齡、性別、APACHEⅡ評分、MAP、動脈血乳酸（LAC）等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05），具有可比性。見表1。

兩組均經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺置入雙腔深靜脈導(dǎo)管監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）并進(jìn)行動脈血?dú)夥治鰴z查。A組在PICCO指導(dǎo)下進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向休克治療：經(jīng)股動脈置人PICCO導(dǎo)管（4 F，PV2014L16），將導(dǎo)管連接到PICCO儀（PULSION，德國），深靜脈導(dǎo)管監(jiān)測CVP端接PICCO溫度傳感器。采用脈搏曲線分析及動脈熱稀釋法持續(xù)監(jiān)測心排血量，同時接壓力換能器監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。自連接深靜脈導(dǎo)管的溫度傳感器端快速（5 s內(nèi)）注入溫度低于8 ℃生理鹽10～15 mL，計算機(jī)可以將整個熱稀釋過程畫出熱稀釋曲線，并自動對該曲線波形進(jìn)行分析，得到一些基本參數(shù)。通過PICCO技術(shù)主要監(jiān)測CI、MAP、SVRI、GEDVI 、EVLWI五個參數(shù)作為創(chuàng)傷性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療方案的依據(jù)，根據(jù)GEDVI進(jìn)行液體復(fù)蘇，使GEDVI達(dá)到680～800 mL/m²；根據(jù)SVRI監(jiān)測結(jié)果應(yīng)用多巴胺調(diào)整在1500～2000 （dyn·s）/（cm⁵·m²），根據(jù)CI應(yīng)用多巴酚丁胺調(diào)節(jié)CI達(dá)到3～5 L/（min·m²），同時監(jiān)測EVLWI指導(dǎo)液體選擇和利尿劑應(yīng)用。B組常規(guī)采用CVP和MAP指導(dǎo)下進(jìn)行創(chuàng)傷性休克的救治，根據(jù)CVP進(jìn)行液體復(fù)蘇，使CVP達(dá)8～12 mmHg；根據(jù)MAP調(diào)整多巴胺用量，使MAP≥65 mmHg。分別檢測A、B兩組治療前、治療后4、12、24各個時間點平均動脈壓、動脈血乳酸，按文獻(xiàn)[4]中公式計算LCR，LCR=（入院時動脈血乳酸-檢測時動脈血乳酸值）/入院時動脈血乳酸×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0進(jìn)行分析，計量資料數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組患者不同時間MAP比較

治療后A組患者的12、24 h的MAP（mmHg）明顯高于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05），見表2。

2.2 治療后兩組患者不同時間LCR（%）比較

治療后A組患者的12、24 h的LCR（%）明顯高于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.01），見表3。

3 討論

創(chuàng)傷性休克較其他類型休克的病理生理過程更加復(fù)雜。有血液喪失，損傷處又有炎性腫脹和體液滲出，使有效循環(huán)血量降低；受損組織產(chǎn)生的組胺、蛋白酶等物質(zhì)引起微血管擴(kuò)張和通透性增高，使血管阻力下降和有效循環(huán)血量進(jìn)一步降低；疼痛、焦慮反射性引起迷走神經(jīng)興奮，心臟和血管功能均受到抑制，使血壓進(jìn)一步下降；有的創(chuàng)傷可直接導(dǎo)致循環(huán)紊亂，如胸部傷可直接影響心肺功能。因此，創(chuàng)傷性休克的血流動力學(xué)紊亂是極其復(fù)雜的，它既可能存在分布性休克，又可能存在低血容量休克，還可能存在心源性休克和梗阻性休克。針對創(chuàng)傷性休克病理生理改變的復(fù)雜性，常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)很難正確指導(dǎo)休克的救治^[5]。

對于已經(jīng)充分止血的創(chuàng)傷性休克患者，提倡早期目標(biāo)性的容量復(fù)蘇，容量不足可致組織灌注不足，繼而導(dǎo)致MODS。為維持組織灌注可能需要輸注較多的液體，但補(bǔ)液過多又會加重組織水腫而致病情惡化。因此，對于創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇過程進(jìn)行實時監(jiān)測極其重要。PICCO是最近臨床應(yīng)用于監(jiān)測血流動力學(xué)的方法，將肺熱稀釋法與動脈脈搏波形技術(shù)結(jié)合起來從而達(dá)到連續(xù)監(jiān)測CI、MAP、SVRI、GEDVI 、EVLWI等指標(biāo)，這些指標(biāo)對休克患者的容量復(fù)蘇、液體管理、血管活性藥物及利尿劑的應(yīng)用以及療效判斷具有指導(dǎo)意義^[6]。傳統(tǒng)治療創(chuàng)傷性休克進(jìn)行補(bǔ)液和應(yīng)用血管活性藥物是經(jīng)驗性的或盲目性的；即使用CVP指導(dǎo)補(bǔ)液，仍存在許多不確定性，因為多發(fā)傷導(dǎo)致了腹腔壓力和胸腔壓力改變，CVP已經(jīng)不能反映心臟的前負(fù)荷，這時仍然根據(jù)CVP來補(bǔ)液將是盲目的。而PICCO技術(shù)的核心優(yōu)勢在于它可以實時監(jiān)測導(dǎo)致創(chuàng)傷性休克的三大主因：心排（CI）、容量（GEDVI）、阻力（SVRI），根據(jù)這三大主因變化調(diào)整補(bǔ)液和血管活性藥物以達(dá)到目標(biāo)性抗創(chuàng)傷性休克治療。

乳酸是細(xì)胞無氧代謝糖酵解的終產(chǎn)物，創(chuàng)傷性休克患者微循環(huán)缺血缺氧是造成高乳酸血癥的主要原因，乳酸清除率反映了組織血液灌注水平，反映了細(xì)胞水平能量的代謝及臟器功能狀態(tài)^[4]，被作為評價組織氧合的重要替代方法，可作為評估創(chuàng)傷性休克患者預(yù)后的主要指標(biāo)之一，危重患者的乳酸清除率與病死率密切相關(guān)^[7-8]。因此，可以通過監(jiān)測乳酸清除率變化，找出能更好指導(dǎo)創(chuàng)傷性休克救治的技術(shù)。

本研究在指導(dǎo)創(chuàng)傷性休克患者復(fù)蘇中應(yīng)用PICCO技術(shù)，把患者的CI、MAP、SVRI、GEDVI 、EVLWI五個參數(shù)作為創(chuàng)傷性休克患者復(fù)蘇的目標(biāo)導(dǎo)向治療方案的依據(jù)。通過補(bǔ)液和應(yīng)用血管活性藥物把患者的CI、SVRI、GEDVI 、EVLWI四個參數(shù)盡可能調(diào)整至正常，從而達(dá)到改善組織灌注的目的。根據(jù)這五個參數(shù)，可以精確地調(diào)整創(chuàng)傷性休克患者的心臟功能、有效循環(huán)血量、血管阻力和血管通透性，從而準(zhǔn)確、快速、有效地糾正創(chuàng)傷性休克，高效地改善組織器官缺血缺氧，防止MODS發(fā)生。本研究結(jié)果顯示A組4 h、12 h、24 h的MAP、LCR顯著高于B組，說明通過PICCO監(jiān)測來指導(dǎo)創(chuàng)傷性休克的救治能更好地糾正休克、提高乳酸清除率、改善組織器官缺血缺氧，從而改善創(chuàng)傷性休克患者的預(yù)后。

總之，創(chuàng)傷性休克的血流動力學(xué)改變是復(fù)雜多變的，常規(guī)監(jiān)測很難發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性休克血流動力學(xué)變化的特征。PICCO技術(shù)操作簡單、快捷、創(chuàng)傷小，它能對創(chuàng)傷性休克導(dǎo)致的血容量、血管阻力、心功能等血流動力學(xué)功能紊亂進(jìn)行全面監(jiān)測。在PICCO技術(shù)指導(dǎo)下進(jìn)行創(chuàng)傷性休克救治能更好地提高乳酸清除率、改善組織器官缺血缺氧，在創(chuàng)傷性休克的治療中具有較好的臨床應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2013-12-06）

（本文編輯：何小軍）

P933-934