廖秀玉 陳龍 張貝蕾 黃穎泓 劉寧 李瑩 林名瑞 蔣會(huì)

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.022

作者單位：350005 福州，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

鮑曼不動(dòng)桿菌（acinetobacter baumannii，AB）是一種經(jīng)常引起ICU感染暴發(fā)流行的革蘭氏染色陰性桿菌，它涉及的感染可包含膿毒癥、肺部感染、尿路感染、傷口感染、腦膜炎等重癥感染^[1]。近年來，鮑曼不動(dòng)桿菌的感染率呈逐年上升的趨勢(shì)，已成為院內(nèi)感染常見的致病菌之一，而且，最令人擔(dān)憂的是鮑曼不動(dòng)桿菌能夠聚集多種的耐藥機(jī)制，產(chǎn)生對(duì)現(xiàn)有的所有抗菌藥物耐藥的菌株，是目前院內(nèi)感染治療上的一道難題^[2-4]。因此，臨床醫(yī)生對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的診斷、治療和預(yù)防控制等產(chǎn)生了許多的困惑，因此監(jiān)測(cè)其臨床特征及耐藥性具有重要臨床意義。為了了解近年來鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床感染特征和對(duì)常用抗菌藥物的耐藥狀況，本研究對(duì)近一年來本科下呼吸道鮑曼不動(dòng)桿菌感染的患者資料進(jìn)行回顧性分析，以期對(duì)控制鮑曼不動(dòng)桿菌的院內(nèi)感染及臨床合理運(yùn)用抗菌藥物起到一定的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科2012年1月至2013年1月住院的下呼吸道感染患者分離出鮑曼不動(dòng)桿菌 93株（排除同一患者同一部位重復(fù)分離菌株）。醫(yī)院感染的診斷依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》執(zhí)行^[5]。

記錄患者分離出鮑曼不動(dòng)菌感染前的一般情況、合并的基礎(chǔ)疾病、侵入性檢查或治療手段、前1周的抗菌藥物使用狀況及抗菌治療后的轉(zhuǎn)歸等指標(biāo)，并按Knaus等^[6]所確定的APACHEⅡ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每例患者進(jìn)行評(píng)分。所有指標(biāo)均選擇患者進(jìn)入ICU后24 h內(nèi)的最大變化值，缺l項(xiàng)者記為0分；缺2項(xiàng)及2項(xiàng)以上者視為資料不完整，不作評(píng)分。

1.2 多重耐藥、廣泛耐藥及泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的篩選

分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢類、碳青霉烯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、加酶抑制劑中<3類藥物同時(shí)耐藥則判定為非多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（nonmulti-drug

resistant acinetobacter baumannii，NMDRAb），至少對(duì)上述5類藥物中≥3類藥物同時(shí)耐藥則判定為多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（multi-drug resistant acinetobacter baumannii，MDRAb），對(duì)上述的5類藥物全部耐藥，但對(duì)多粘菌素和替加環(huán)素敏感的菌株為廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（extensive drug resistant acinetobacter baumannii，XDRAb），對(duì)上述7種藥物全部耐藥（包括多粘菌素和替加環(huán)素）的菌株為泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（pan-drug resistant acinetobacter baumannii，PDRAb）^[7]。

1.3細(xì)菌鑒定及藥物敏感試驗(yàn)

采用VITEK2全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)（法國(guó)生物梅里埃公司）鑒定鮑曼不動(dòng)桿菌，采用K-B紙片法進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)結(jié)果按照CLSI（2009）標(biāo)準(zhǔn)判定^[8]，耐藥（R）、中介（I）和敏感（S），中介（I）結(jié)果歸入耐藥（R）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。質(zhì)控菌株為大腸埃希氏菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。對(duì)MDRAb、XDRAb、PDRAb感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，進(jìn)行單因素分析（組間率的比較用χ²檢驗(yàn)），以篩選可能的危險(xiǎn)因素。 以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率

共分離出不同耐藥水平的鮑曼不動(dòng)桿菌93株，對(duì)米諾環(huán)素、替加環(huán)素的敏感率分別高達(dá)96.61%、99.91%，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率是57.29%，對(duì)其他常用抗生素的敏感率基本不超過30%，甚至對(duì)亞胺培南/西司他丁及美洛培南的敏感率也僅有23.95%及24%，見表1。

隨后，將非多重耐藥性鮑曼不動(dòng)桿菌與多重耐藥性鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)各種抗菌藥物的敏感性分別進(jìn)行分析可見，即使是非多重耐藥性的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨曲南的耐藥率也高達(dá)88.89%，而氨芐西林/舒巴坦、阿米卡星、亞胺培南/西司他丁、美洛培南的敏感率也明顯低于其他的抗生素，見表2。多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)米諾環(huán)素、替加環(huán)素仍有較高的敏感率，而對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的敏感性也略高于其他的抗菌藥物，見表3。

2.2 不同耐藥水平鮑曼不動(dòng)桿菌感染的特征比較

分離出鮑曼不動(dòng)桿菌的下呼吸道感染患者中男性68例，女性25例，年齡16～96歲，其中>60歲的患者占63.44%。對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)：機(jī)械通氣（AB陽性前）、AB陽性前使用抗生素、碳青酶烯類、氟喹諾酮類、WBC計(jì)數(shù)（≥10.0或≤4.0×10⁹L^-1）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（<1.0×10⁹L^-1）、血清白蛋白<35 g/L、APACHE Ⅱ>15分、氣管插管/氣切、CBP、纖支鏡、糖尿病是鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥的危險(xiǎn)因素。見表4。

3討論

鮑曼不動(dòng)桿菌引起的院內(nèi)感染已是一全球性問題^[9-10]，它能夠在患者間產(chǎn)生廣泛的交叉?zhèn)鞑?。鮑曼不動(dòng)桿菌具有強(qiáng)大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力，多重耐藥性、廣泛耐藥性、泛耐藥性鮑曼不動(dòng)桿菌已成為世界性流行的菌株^[11]。本院重癥醫(yī)學(xué)科2012年1月至2013年1月間的鮑曼不動(dòng)桿菌中，NMDRAB感染的患者僅占19.36%，剩余為MDRAB+XDRAB感染的患者，耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重。

本研究可見鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物具有耐藥性，選用氨曲南、氨芐西林/舒巴坦、阿米卡星、亞胺培南/西司他丁、美洛培南等藥物時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。在XMDRAB感染的患者中僅有11例顯示對(duì)替加環(huán)素處于中介或者耐藥的水平，替加環(huán)素可以說仍是臨床治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的強(qiáng)有力的武器之一。Wang等^[12]的研究表明，多粘菌素在較低的抑菌濃度時(shí)（MIC90= 0.5 μg/mL）對(duì)所有的鮑曼不動(dòng)桿菌的菌株敏感，但多粘菌素存在明顯的異質(zhì)性耐藥，故多粘菌素宜選擇聯(lián)合用藥^[13]。

本組病例中MDRAb及XDRAb危險(xiǎn)因素包括：機(jī)械通氣（AB陽性前）、AB陽性前使用抗生素、碳青酶烯類、氟喹諾酮類、WBC計(jì)數(shù)（≥10.0或≤4.0 × 10⁹L^-1）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（<1.0 ×10⁹L^-1）、血清白蛋白<35 g/L、APACHE Ⅱ>15分、氣管插管/氣切、CBP、纖支鏡。由此可見，由于抗生素特別是碳青酶烯類、氟喹諾酮類等藥物的廣泛應(yīng)用，使得耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的感染率明顯增加，如耐碳青酶烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（cabarpenems resistant acinetobacter baumannii，CRAB）的感染率高達(dá)76%。鮑曼不動(dòng)桿菌可以以生物膜的的形式長(zhǎng)期存在于各種生物器材上^[14]，如人工氣道、血液凈化管路、機(jī)械通氣管路等器材。與其他革蘭氏陰性菌感染或者沒有感染的患者相比，鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎更易發(fā)生于入住ICU的機(jī)械通氣的患者^[15]。此外，其他相關(guān)臨床檢驗(yàn)指標(biāo)的異常是MDRAb及XDRAb危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)注意予糾正。本研究中，患者即使被安置在一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的空間，也并未減少耐藥菌的產(chǎn)生。這可能是感染控制策略不足以預(yù)防鮑曼不動(dòng)菌的爆發(fā)，如曾經(jīng)安置過鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者的病房中該細(xì)菌仍長(zhǎng)期存在，常規(guī)的清理無法徹底清除該病房中定植的病原體。依據(jù)感染控制專家對(duì)多重耐藥菌的控制策略^[16]，從第1個(gè)病例開始就要采取干預(yù)措施阻止感染的蔓延，以控制耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的爆發(fā)流行的可能。

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（收稿日期：2013-12-22）

（本文編輯：何小軍）

P923-925