王璐 薛旦 張華輝 余建新 陶志平

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.021

基金項目：浙江省教育廳課題（G21393）；國家自然科學(xué)青年基金（N11389）

作者單位：310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院整形外科

通信作者：薛旦，Email：xxuueeddaann@sohu.com

臨床上可以遇到不少外傷后脛骨上段創(chuàng)面的患者，此類創(chuàng)面的修復(fù)方法選擇一直是整形外科醫(yī)師的挑戰(zhàn)，創(chuàng)傷后常伴有深部組織外露導(dǎo)致一期單純植皮不能滿足修復(fù)需求；受傷同時可能伴有小腿外傷導(dǎo)致局部血供破壞，小腿皮瓣不宜應(yīng)用于創(chuàng)面的修復(fù)；這時可以考慮采用逆向帶蒂大腿內(nèi)外側(cè)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。 本文中通過回顧既往11例病患，討論帶蒂隱動脈皮瓣（ saphenous flap，SA flap）和帶蒂股前外側(cè)皮瓣（ anterolateral thigh perforator flap，ALT flap）修復(fù)脛骨上段創(chuàng)面的方法及其經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析了浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院整形外科2006年至2011年間，外傷后脛骨上段創(chuàng)面采用了逆向帶蒂大腿內(nèi)或外側(cè)皮瓣修復(fù)重建的病例，患者共11名，年齡18～55歲，受傷原因：4例患者為交通創(chuàng)傷，5例患者為工廠機(jī)器壓傷，2例患者為高處墜落傷。11例創(chuàng)面均存在皮膚軟組織缺損，伴骨或假體或內(nèi)固定外露，其中一例為截肢后殘留創(chuàng)面，面積最大缺損約15cm×8 cm；修復(fù)方法：5例采用了股前外側(cè)皮瓣（ALT）修復(fù)創(chuàng)面，平均手術(shù)用時213 min；6例采用了隱動脈皮瓣（SA）修復(fù)創(chuàng)面，平均手術(shù)用時113 min。所有患者均有術(shù)后隨訪6月或以上（見表1）。1.2 手術(shù)技巧

1.2.1 帶蒂隱動脈皮瓣 在Chou等^[1]手術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上， 術(shù)中根據(jù)缺損面積及位置設(shè)計皮瓣的大小、蒂長和旋轉(zhuǎn)點，對此類創(chuàng)面為求盡可能接近創(chuàng)面遠(yuǎn)端，通常選擇膝下2 cm為旋轉(zhuǎn)點。先在皮瓣的近側(cè)及前部切開皮膚及深筋膜，顯露縫匠肌，沿縫匠肌前緣鈍性分離，為充分顯露隱動靜脈，帶上穿支，因為下1/3縫匠肌血供主要由膝降動脈提供，故此將縫匠肌遠(yuǎn)端包括在皮瓣內(nèi)，辨清血管蒂后，再切開皮瓣的四周緣，在深筋膜下由遠(yuǎn)到近掀起皮瓣，至血管蒂完全包括在皮瓣中，如附近通過大隱靜脈，可以在皮瓣近側(cè)端結(jié)扎。逆向無張力旋轉(zhuǎn)皮瓣，調(diào)整覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)視情況一期直接縫合或中厚皮片移植覆蓋。

1.2.2 帶蒂股前外側(cè)皮瓣 在余建新等^[2]手術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合股前外側(cè)區(qū)的解剖特點^[3-7]，術(shù)前采用多普勒超聲定位穿支點。結(jié)合創(chuàng)面情況設(shè)計皮瓣大小、蒂長及旋轉(zhuǎn)點，沿皮瓣內(nèi)側(cè)緣切開皮膚、皮下組織及深筋膜，找到股直肌與股外側(cè)肌支間隙，即可找到旋股外側(cè)動脈降支，沿降支向下分離，細(xì)心可尋找到降支發(fā)出的穿支，如為肌間隙中穿出則分離非常容易，但大部分情況為肌皮穿支，需追蹤直至進(jìn)入股外側(cè)肌為止，同時將皮瓣的上、中、下周邊切開，從闊筋膜下向外掀開皮瓣，越過股直肌表面分離，在外側(cè)肌和筋膜之間尋找穿支，找到穿支后沿穿支逆向追蹤，剪開覆蓋其上的股外側(cè)肌，直至穿支完全暴露，可見與降支明確的連續(xù)。在切斷結(jié)扎降支前，需測試逆向血供對整塊皮瓣是否足夠，如果測試失敗，則必須將帶蒂皮瓣術(shù)中轉(zhuǎn)為游離移植；如通過測試，斷開旋股外側(cè)動脈降支，將其遠(yuǎn)端與皮瓣一同逆向旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)視情況一期直接縫合或中厚皮片移植覆蓋。

2 結(jié)果

共11例患者皮瓣術(shù)后，10例全部成活，未出現(xiàn)血管危象，隨訪6個月可見皮瓣質(zhì)地良好，其中2例隱動脈皮瓣外觀略臃腫，隨訪6個月后建議患者可行二期皮瓣修薄或者抽脂治療；1例股前外側(cè)皮瓣術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)端壞死，壞死為環(huán)遠(yuǎn)端月牙形，面積約4 cm×6 cm，分析該病患為41歲女性，無基礎(chǔ)糖尿病、吸煙病史，入院后常規(guī)檢查未見異常，術(shù)中根據(jù)術(shù)前多普勒超聲定位，完整分離兩支穿支，皮瓣斷蒂前測試逆向血供良好；皮瓣覆蓋的創(chuàng)面遠(yuǎn)端在外固定支架釘?shù)琅?，術(shù)后釘?shù)琅苑磸?fù)滲液，偶有膿液分泌，予以床邊拆除皮瓣遠(yuǎn)端間斷縫合線4針助充分引流，但遠(yuǎn)端皮瓣濕潤致糜爛壞死，皮瓣術(shù)后3周，聯(lián)合骨科行二期擴(kuò)創(chuàng)網(wǎng)狀植皮后愈合良好（見表1）。

2.1 典型病例1

患者，女，45歲，車禍后脛腓骨上段骨折，伴皮膚缺損，缺損大小約12 cm×6 cm，伴骨外露，小腿軟組織損傷嚴(yán)重，骨科予以急診外固定支架術(shù)后轉(zhuǎn)入本科。設(shè)計隱動脈皮瓣，以股骨內(nèi)上髁與腹股溝連線為縱軸線，旋轉(zhuǎn)蒂位于縱軸沿線膝水平線下2 cm處。供區(qū)一期縫合。術(shù)后兩周皮瓣愈合良好。3個月隨訪時外觀良好，準(zhǔn)備移除外固定支架。見圖1。

2.2 典型病例8

患者，男，34歲，高處墜落后致脛腓骨骨折，急診行鋼板內(nèi)固定后，骨外露，周圍軟組織損傷嚴(yán)重，設(shè)計股前外側(cè)帶蒂皮瓣大小約6 cm×11 cm，以髂前上棘至髕骨外上緣連線中點與腹股溝韌帶中點連線為縱軸線，旋轉(zhuǎn)點位于髕骨外上緣3 cm，術(shù)中逆向血供測試通過可足夠供應(yīng)皮瓣，供區(qū)一期縫合。術(shù)后定期隨訪愈合良好。

3 討論

脛骨上段皮膚軟組織缺損，特別是伴有深部組織外露的缺損，其修復(fù)重建方式的選擇一直是整形外科的一大挑戰(zhàn)，雖然傳統(tǒng)上可以采用換藥使局部肉芽組織生長后植皮治療，但后期疤痕攣縮等對功能有較大影響。近年來帶蒂皮瓣應(yīng)用于復(fù)雜創(chuàng)面修復(fù)日益廣泛，對于脛骨下段創(chuàng)面，本可選擇創(chuàng)周小腿^[8]或大腿皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，但脛骨下段外傷常常合并有小腿損傷，使得小腿不能成為良好供區(qū)。近年來研究較多的皮瓣即為大腿內(nèi)側(cè)的隱動脈皮瓣，大腿外側(cè)的股前外側(cè)皮瓣，筆者分享了本科近年對兩種皮瓣應(yīng)用的經(jīng)驗和粗略比較。盡管逆行帶蒂股前外側(cè)皮瓣 [7，9-12] 近來被較多報道采用在膝周創(chuàng)面的修復(fù)，但其主要穿支血管的數(shù)量、位置均存在變異是最大的擔(dān)憂。Wong等^[11]的研究非常具有建設(shè)性意見的提出并概括了針對不同穿支解剖變異情況下不同的術(shù)中應(yīng)對方法，根據(jù)主要穿支的部位及創(chuàng)傷累及情況，可以行旋轉(zhuǎn)股前外側(cè)皮瓣皮瓣、逆行皮瓣、推進(jìn)型皮瓣或者游離皮瓣。

但是這一方法很難廣泛推廣，對手術(shù)者術(shù)中判斷要求高，存在術(shù)中從帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)為游離皮瓣的可能，在實際臨床工作中對時間的把握性較差。根據(jù)本科經(jīng)驗，術(shù)前多普勒超聲定位在皮膚組織少且薄的患者中存在不穩(wěn)定性，無法良好區(qū)分穿支從降支的發(fā)出點和皮膚的穿出點，造成術(shù)中誤差，術(shù)前血管造影可以協(xié)助更明確的判斷穿支的部位及肌肉中的走行。

另一方面，大腿內(nèi)側(cè)皮膚軟組織在外傷時常常能保留完好，這是可被選擇作為創(chuàng)面修復(fù)供區(qū)的天然優(yōu)勢。膝周創(chuàng)面應(yīng)用隱動脈皮瓣修復(fù)也被報道證明過有效性^[13]，因為隱動脈及其穿支解剖較外側(cè)恒定，術(shù)中解剖定位明確，操作規(guī)程化，容易學(xué)習(xí)，術(shù)后的功能損傷也較小^[14]。 Shen等^[15]曾報道膝降動脈與脛后動脈及膝內(nèi)下動脈之間存在穩(wěn)定且豐富的交織血管網(wǎng)，因此膝降動脈穿支皮瓣可以被應(yīng)用到小腿中下1/3創(chuàng)面的修復(fù)。在本科案例中，筆者也同樣證明了隱動脈皮瓣可以適用于脛骨上段創(chuàng)面的修復(fù)，創(chuàng)面最遠(yuǎn)點位于膝下13 cm，術(shù)后無皮瓣壞死出現(xiàn)，手術(shù)時間較穩(wěn)定可控。

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（收稿日期：2014-02-01）

（本文編輯：沈惠云）

P920-922