王勇強(qiáng) 張立亞 王兵

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.001

基金項(xiàng)目：衛(wèi)生部國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（2011-873）

作者單位：300192 天津，天津市第一中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 天津市急救醫(yī)學(xué)研究所

通信作者：王勇強(qiáng)，Email：yongqiangwang1962@sina.com

多器官功能障礙綜合征（MODS）是一種以系統(tǒng)損害為主的嚴(yán)重臨床綜合征，病死率高達(dá)50%～70%^[1]，其治療是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)，本文就MODS的治療進(jìn)展進(jìn)行述評(píng)，供臨床工作者和相關(guān)科研人員參考。

1液體復(fù)蘇治療

合理的液體復(fù)蘇治療是MODS患者循環(huán)功能障礙治療的重要環(huán)節(jié)，根據(jù)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）要求6 h內(nèi)液體復(fù)蘇達(dá)到：CVP 8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；MAP≥65 mmHg；尿量0.5 mL/（h·kg）；ScvO₂≥70%或SvO₂≥65%。目前臨床上常用于復(fù)蘇的液體種類主要有兩種：晶體液和膠體液，但復(fù)蘇時(shí)液體種類的選擇仍存在爭(zhēng)議。James等^[2]采用隨機(jī)雙盲對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，與0.9%生理鹽水組相比，羥乙基淀粉130/0.4可顯著改善患者腎功能以及乳酸清除率，但在病死率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Perner等^[3]進(jìn)行多中心臨床研究，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥患者輸注羥乙基淀粉130/0.4組急性腎損傷發(fā)生率以及90 d病死率均明顯高于林格式液組，而嚴(yán)重出血方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Delaney等^[4]對(duì)1977名患者進(jìn)行薈萃分析證明，與其他液體比較，膿毒癥患者應(yīng)用白蛋白溶液進(jìn)行復(fù)蘇可降低病死率[OR=0.82，95%CI為0.67～1.0，P=0.047]。基于以上研究，2012年國(guó)際嚴(yán)重感染與感染性休克治療指南（SSC）^[5]指出，對(duì)于膿毒癥休克患者，早期（發(fā)病6 h內(nèi)）要充分復(fù)蘇，首選晶體液進(jìn)行復(fù)蘇；復(fù)蘇時(shí)可加用白蛋白，但目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦使用羥乙基淀粉130/0.4和明膠。因此，對(duì)于MODS患者液體復(fù)蘇治療方面傾向于應(yīng)用晶體液，膠體液的應(yīng)用傾向于白蛋白而非人工膠體。

2 血管活性藥物治療

對(duì)于MODS患者，若低血壓不能由輸液糾正時(shí)，則應(yīng)用血管活性藥物作為首選，但對(duì)于血管活性藥物種類的選擇也存在爭(zhēng)議。目前常用中心靜脈給予去甲腎上腺素和多巴胺，而腎上腺素、去氧腎上腺素或血管加壓素不作為首選。若患者對(duì)前兩者反應(yīng)較差時(shí)，則可選用血管加壓素進(jìn)一步提升血壓。Patel等^[6]觀察252例膿毒癥休克患者，多巴胺組竇性心動(dòng)過(guò)速及心律失常發(fā)生率均明顯高于去甲腎上腺素組，但28 d病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管應(yīng)用多巴胺比去甲腎上腺素能發(fā)生較多的心律失常，但二者的療效相當(dāng)，還沒(méi)有證據(jù)顯示去甲腎上腺素和多巴胺在維持血壓和心排血量方面哪個(gè)更優(yōu)。選擇升壓藥要考慮到以下幾方面：血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，患者特點(diǎn)，藥物對(duì)局部血管床（內(nèi)臟循環(huán)和腎循環(huán)）的影響。

3抗感染治療

感染是MODS發(fā)生的重要病因，及時(shí)選擇合理的抗生素抗感染治療，是治療MODS的關(guān)鍵。使用抗菌藥物應(yīng)遵循的原則是：⑴用藥時(shí)機(jī) 強(qiáng)調(diào)一旦確診，應(yīng)在1 h內(nèi)給予抗菌藥物治療；⑵藥物選擇 早期使用廣譜抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報(bào)，再針對(duì)性用藥。臨床研究表明^[7]，低血壓發(fā)生后1 h內(nèi)接受有效抗生素治療者，存活率達(dá)到79.9%，而低血壓發(fā)生后接受有效抗生素治療者，每延誤1 h其病死率增加 7.6%。Kumar等^[8]進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，早期合理的應(yīng)用抗生素可增加患者5倍存活率[OR=9.45，95%CI為7.74～11.54，P<0.01]。對(duì)于MODS患者，應(yīng)在診斷后1 h采用靜脈輸入抗生素，可以迅速達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度，有效阻斷細(xì)菌在體內(nèi)繁殖，從而降低患者病死率。

4 激素治療

糖皮質(zhì)激素在理論上是可以在許多環(huán)節(jié)阻斷MODS的發(fā)生發(fā)展，但大劑量糖皮質(zhì)激素治療的有害作用已經(jīng)得到證實(shí)，小劑量糖皮質(zhì)激素的治療則有一定作用。Sherwin等^[9]研究發(fā)現(xiàn)，小劑量糖皮質(zhì)激素療法有利于逆轉(zhuǎn)膿毒性休克患者（尤其是液體治療和血管升壓藥無(wú)反應(yīng)者）[RR=1.17， 95%CI為1.07～1.28，P<0.05]，改善其預(yù)后，但并未降低病死率。國(guó)內(nèi)研究分析了202例老年膿毒癥休克患者，結(jié)果表明小劑量糖皮質(zhì)激素可明顯縮短血管活性藥物的使用時(shí)間及重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間，提高患者外周血單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)及28 d生存率^[10]。盡管小劑量糖皮質(zhì)激素有一定作用，但由于缺乏明確證據(jù)證明激素能降低患者病死率，且激素具有顯而易見(jiàn)的不良反應(yīng)，故臨床上使用時(shí)仍應(yīng)慎用。

5 腎臟替代治療

血液凈化技術(shù)有兩方面作用：一是作為人工支持器官（人工腎或人工肝）；二是清除誘發(fā)機(jī)體發(fā)病的炎性介質(zhì)或毒物。傳統(tǒng)的血液凈化方式包括：間歇性血液透析（IHD），連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。在危重患者，特別是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)用IHD有一定難度。一項(xiàng)薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)，與IHD相比較，CRRT治療后 2 d、3 d血肌酐降低程度更低（P<0.05），但生存率及病死率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義^[11]。由于CRRT療法操作技術(shù)復(fù)雜，需要特殊的設(shè)備，治療費(fèi)用高，促使一些學(xué)者尋找新的血液凈化技術(shù)。雜合式腎臟替代治療（HRRT）就是符合這一標(biāo)準(zhǔn)的良好選擇。Cheng 等^[12]對(duì)56例危重患者采用不同透析方式進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，采用緩慢低效每日透析（SLEDD）治療后，患者血清Cr、CK-MB、ALT、AST、APACHEⅡ均較治療前明顯下降（P<0.05）；而與持續(xù)血液凈化（CBP）治療組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但SLEDD療法比CBP療法治療費(fèi)用低、患者舒適度高。SLEDD是HRRT的一種常用模式，HRRT雜合了IHD、CRRT的優(yōu)勢(shì)，具有較好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、溶質(zhì)清除能力高的特點(diǎn)，且肝素用量小、不需要特殊的透析方案、成本低、操作簡(jiǎn)便，因而更易被患者所接受，但HRRT的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)尚需深入研究。

6 免疫調(diào)理治療

免疫功能紊亂在膿毒癥和MODS發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，有效的免疫調(diào)理治療被認(rèn)為是治療MODS的重要途徑，目前常用的免疫調(diào)理治療藥物包括烏司他丁、胸腺肽α、免疫球蛋白等。Chen 等^[13]采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，采用傳統(tǒng)治療加烏司他丁聯(lián)合胸腺肽治療，可提高膿毒癥患者生存率、減少住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間。Karnad等^[14]進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射烏司他丁可減少膿毒癥患者住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。同樣，Yavuz等^[15]對(duì)118例MODS患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，采用傳統(tǒng)治療加免疫球蛋白組可降低總病死率與28 d病死率，但在改善腎功能方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。免疫調(diào)理藥在一定程度上可降低炎癥反應(yīng)、改善患者器官功能。

7 營(yíng)養(yǎng)支持治療

MODS患者的代謝具有自噬性和強(qiáng)制性特點(diǎn)，機(jī)體可由于短期內(nèi)大量蛋白被消耗而導(dǎo)致重度營(yíng)養(yǎng)不良，組織器官以及各種酶的結(jié)構(gòu)和功能全面受損。因此，營(yíng)養(yǎng)支持治療是治療MODS 的一個(gè)重要方面?，F(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過(guò)代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。近年來(lái)，美國(guó)ASPEN、歐洲ESPEN、中國(guó)CSPEN等腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)相繼出臺(tái)了“危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指南”，均強(qiáng)調(diào)鑒于長(zhǎng)期進(jìn)行完全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）支持，機(jī)體難以充分發(fā)揮自身代謝調(diào)節(jié)，且會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥，對(duì)無(wú)法自主進(jìn)食的危重病患者應(yīng)盡早、優(yōu)先予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN），48～72 h內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)，而ICU患者腸鳴音存在與否、排氣排便均不影響開(kāi)始腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)機(jī)^[16]。對(duì)于既往認(rèn)為EN禁忌的患者，也有一些新的證據(jù)提示早期EN患者改善預(yù)后。Barlow等^[17]研究證實(shí)上消化道大手術(shù)后早期EN降低了傷口感染（P=0.017）、肺感染（P=0.036）、吻合口瘺（P=0.055）發(fā)生率。Khalid等^[18]研究發(fā)現(xiàn)使用一種或多種升壓藥的患者，早期EN都能顯著提高生存率。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，還能夠維護(hù)腸黏膜屏障，增強(qiáng)腸道免疫功能，預(yù)防感染性并發(fā)癥，從而在一定程度減輕病情程度，改善預(yù)后；而早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)膿毒癥患者而言，則更加有利。

8 中藥治療

中醫(yī)認(rèn)為MODS的發(fā)生是由于外邪侵襲、痰飲淤血、正氣素虛所導(dǎo)致，熱、毒、瘀在膿毒癥發(fā)病過(guò)程中相互搏結(jié)、相互影響，“熱由毒化”、“瘀由毒結(jié)”，“毒”是引起膿毒溫?zé)岵〉牟±砗诵模迋K腑，耗傷氣血。王今達(dá)教授提出“菌毒并治”，并以“三證三法”為治療突破口。之后研究者基于對(duì)膿毒癥發(fā)病中腸道功能的再認(rèn)識(shí)及“肺與大腸相表里”中醫(yī)理論的研究，以“四證四法”的辯證思路，將膿毒癥法則進(jìn)一步完善，即“毒熱證”與“清熱解毒法”、“腑氣不通證”與“通里攻下法”、“血瘀證”與“活血化瘀法”、“急性虛證”與“扶正固本法”?！八淖C四法”在搶救感染性MODS時(shí)中西并用，發(fā)揮著祖國(guó)醫(yī)學(xué)綜合調(diào)理作用，可改善患者病情。

MODS的救治進(jìn)展，仍然延續(xù)了多年來(lái)的治療手段，對(duì)于液體復(fù)蘇種類的選擇、激素的應(yīng)用仍存在諸多爭(zhēng)議；對(duì)于較為新穎的HRRT技術(shù)由于具有CRRT的優(yōu)勢(shì)，且成本低、操作簡(jiǎn)便、不需要特殊的透析方案等特點(diǎn)，更易被患者所接受，在臨床領(lǐng)域頗有成效，但完全取代傳統(tǒng)的血液凈化方式仍需廣大學(xué)者進(jìn)一步研究；對(duì)于營(yíng)養(yǎng)支持治療，目前更強(qiáng)調(diào)EN，一方面提供營(yíng)養(yǎng)，另一方面可增強(qiáng)腸道免疫功能，且花費(fèi)低，是膿毒癥患者較好的營(yíng)養(yǎng)支持方式；中藥治療受到越來(lái)越多學(xué)者的關(guān)注，中西合用在臨床上已取得一定成就，具有更為廣泛的應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2014-06-11）

（本文編輯：何小軍）

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