逯琴 侯玉立

摘要：目的 探討顱內(nèi)多發(fā)結(jié)核瘤的臨床特點(diǎn)及診斷，提高其診斷水平。方法 回顧分析我院收治的6例顱內(nèi)多發(fā)結(jié)核瘤的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療。結(jié)果 臨床表現(xiàn)結(jié)合CT/MRI及實(shí)驗(yàn)室檢查，6例患者得以明確診斷，所有患者均行規(guī)律抗結(jié)核治療，無死亡病例，隨訪無復(fù)發(fā)。結(jié)論 顱內(nèi)多發(fā)結(jié)核瘤的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和抗結(jié)核療效進(jìn)行綜合分析。

關(guān)鍵詞：顱內(nèi)多發(fā)結(jié)核瘤；臨床特點(diǎn)；診斷

中圖分類號(hào)：R739.41 R273 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2014.04.060

文章編號(hào)：1672-1349（2014）04-0504-02

隨著近年來人口流動(dòng)，人類免疫缺陷病毒（H IV）的感染，免疫抑制劑的運(yùn)用，世界范圍內(nèi)的結(jié)核感染率回升，中樞神經(jīng)系統(tǒng)（centralnervous system，CNS）結(jié)核的發(fā)病率呈上升趨勢[1，2]，CNS結(jié)核臨床表現(xiàn)復(fù)雜，早期缺乏特異性癥狀和體征，越至晚期病情越嚴(yán)重且死亡率越高，早期做出明確診斷具有重要的臨床意義。現(xiàn)將我院診治的6例顱內(nèi)多發(fā)結(jié)核瘤的臨床特點(diǎn)與診斷進(jìn)行分析，以提高其診斷水平，為臨床早期確診和規(guī)范治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨汾市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2009年1月—2013年7月共收治并確診為顱內(nèi)多發(fā)結(jié)核瘤患者6例，男2例，女4例； 年齡18歲～46歲，平均32.5歲；病程8 d至1年，平均19 d。6例均隨訪，最長隨訪時(shí)間4年。

1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱5例，體溫38 ℃～39 ℃，頭痛5例，伴惡心、嘔吐3例，視乳頭水腫1例，癲癇發(fā)作1例，共濟(jì)失調(diào)1例，視物模糊1例，有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀3例，合并肺部粟粒性結(jié)核1例，合并結(jié)核性腦膜炎1例，4例體檢均無其他神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 腦脊液檢查6例，壓力升高3例（270 mmH2O～360 mmH2O），蛋白增高2例（1 656 mg/L～2 106 mg/L），細(xì)胞數(shù)增多2例（白細(xì)胞計(jì)數(shù)152×106/L～210×106/L，淋巴細(xì)胞為主），糖降低2例（<2.5 mmol/L），氯降低2例（<120 mmol/L），改良抗酸染色法陽性2例，腦脊液免疫球蛋白G（IgG C）增高3例（>34 mg/L），腦脊液T-SPOT（結(jié)核感染T細(xì)胞實(shí)驗(yàn)）陽性0例；血液T-SPOT（結(jié)核感染T細(xì)胞實(shí)驗(yàn)）檢查6例，陽性2例；行結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)檢查6例，陽性2例；聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測結(jié)核桿菌DNA6例，陽性1例；血紅細(xì)胞沉降率檢測6例，其中>20 mm/h 3例。血液及腦脊液抗豬囊蟲抗體檢查6例，弱陽性1例。1 例行纖維支氣管鏡發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，1 例行纖維支氣管鏡活檢證實(shí)為結(jié)核，1例行淋巴結(jié)活檢證實(shí)為結(jié)核。

1.4 影像學(xué)檢查 所有患者均行頭顱CT、頭顱磁共振成像（MRI）+增強(qiáng)掃描及胸部CT檢查。1例患者胸部CT發(fā)現(xiàn)粟粒性肺結(jié)核，1例患者胸部CT可見陳舊性結(jié)核感染表現(xiàn)；頭顱CT平掃表現(xiàn)為不規(guī)則或類圓形占位征象，表現(xiàn)為多發(fā)低密度影3例，高密度影1例，混雜密度影2例，邊界一般較清晰，CT強(qiáng)化后均可見環(huán)形或盤狀強(qiáng)化影，其中有2例可見不規(guī)則強(qiáng)化影，腫物周圍可見低密度水腫影的5例，可見鈣化影的2例，有明顯占位效應(yīng)致腦室受壓1例。頭顱MRI：5例腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)散在T1WI低或等信號(hào)，T2WI高信號(hào)結(jié)節(jié)；1例呈彌漫粟粒樣T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)結(jié)節(jié)；病灶多呈散在分布，大多數(shù)位于灰、白質(zhì)交界區(qū)及基底節(jié)區(qū)，少數(shù)位于白質(zhì)或灰質(zhì)內(nèi)，亦有局部病灶聚集成團(tuán)，6例MRI增強(qiáng)掃描均顯示明顯高信號(hào)環(huán)狀和結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，部分可呈“靶狀”強(qiáng)化，大多數(shù)結(jié)節(jié)周圍見明顯水腫帶，增強(qiáng)后病灶多于平掃。2例行磁共振波譜（MRS）檢查顯示NAA、Cho、Cr峰值下降。

1.5 治療方法 6例均采用藥物治療，均行標(biāo)準(zhǔn)劑量的抗結(jié)核治療12個(gè)月～24個(gè)月，聯(lián)合應(yīng)用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺及乙胺丁醇4種藥物，2例加用左氧氟沙星1個(gè)月，1例加用莫西沙星3周，1例加用鏈霉素4周。腦水腫范圍大及顱內(nèi)壓增高者早期予糖皮質(zhì)激素和甘露醇脫水。合并癲癇患者常規(guī)服用抗癲癇藥物治療。

2 結(jié) 果

采用藥物治療6例，動(dòng)態(tài)監(jiān)測頭顱影像變化，病灶多可在1個(gè)月～4個(gè)月內(nèi)縮小，3個(gè)月～12個(gè)月內(nèi)明顯減少或消失。隨訪18個(gè)月～4年未見復(fù)發(fā)。

3 討 論

在發(fā)展中國家CNS結(jié)核仍然是死亡的原因之一，文獻(xiàn)報(bào)道^[3]在我國主要見于兒童和青少年，發(fā)達(dá)國家主要見于成人，成人幕上多于幕下，兒童則相反；大多數(shù)的CNS結(jié)核是其他部位原發(fā)灶的血源性播散，如肺和胃腸道^[4，5]，文獻(xiàn)報(bào)道25%～50%的CNS結(jié)核病患者與其他部位結(jié)核并存^[6]，但由于近年來免疫缺陷疾病增多^[7]，這些基礎(chǔ)疾病可導(dǎo)致顱內(nèi)先前感染的腦膜或腦實(shí)質(zhì)靜止結(jié)核灶被激活^[6]，所以即使未發(fā)現(xiàn)其他部位結(jié)核也不能輕易排除CNS結(jié)核病。CNS結(jié)核80%急性（數(shù)小時(shí)）起病，20%亞急性（1周～6周）起病，多數(shù)有明顯發(fā)熱，體溫38 ℃～39 ℃，多數(shù)有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，常伴有不同程度意識(shí)障礙，部分有全身中毒癥狀，多數(shù)合并結(jié)核性腦膜炎，腦膜刺激征明顯。部分患者并發(fā)偏癱失語、腦神經(jīng)麻痹等體征，15%的患者有癲癇，部分患者能明確有腦外結(jié)核史。該病的診斷主要依靠病史、結(jié)核中毒癥狀或接觸史、神經(jīng)系統(tǒng)體征、實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是腦脊液的檢查，隨著頭顱CT、MRI等檢查手段的逐漸普及，顱內(nèi)結(jié)核的檢出率有上升趨勢。

腦結(jié)核瘤多系顱外結(jié)核病灶的結(jié)核桿菌隨血液播散入顱所致的慢性肉芽腫，腦內(nèi)多發(fā)性結(jié)核瘤絕大多數(shù)病灶位于灰、白質(zhì)交界區(qū)和基底節(jié)區(qū)，是雙側(cè)大腦半球內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈系和椎基動(dòng)脈系分出皮質(zhì)支和中央支供血，皮質(zhì)支進(jìn)入軟腦膜吻合成網(wǎng)后發(fā)出細(xì)小分支垂直進(jìn)入皮質(zhì)，在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的行程長短不一，短支分布于皮質(zhì)，長支可經(jīng)皮質(zhì)一直延伸到皮質(zhì)下髓質(zhì)，這些細(xì)小分支接近于終動(dòng)脈，供應(yīng)皮髓質(zhì)交界區(qū)和基底節(jié)區(qū)，管徑非常狹窄，血流相對(duì)緩慢，而使結(jié)核桿菌易沉積于此。腦內(nèi)結(jié)核球初期以炎性滲出為主，病變區(qū)富含巨噬細(xì)胞而膠原纖維含量少，隨著膠原纖維增多，逐漸形成結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)漸增大，其中心出現(xiàn)干酪樣壞死物質(zhì)，當(dāng)小的結(jié)核瘤融合為較大的病變時(shí)，干酪樣物質(zhì)出現(xiàn)不同程度的液化，干酪壞死區(qū)周圍可有類上皮細(xì)胞、朗罕巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等積聚^[8]。晚期結(jié)核瘤周圍的包膜可發(fā)生鈣化。顱內(nèi)結(jié)核瘤依病程不同可分為成熟與未成熟結(jié)核瘤^[9]，其病理學(xué)的主要區(qū)別為結(jié)節(jié)中心是否干酪化或干酪化液化。

CT檢查具有檢查時(shí)間短，方便快捷的特點(diǎn)，作為病變的初次檢查或篩查應(yīng)首選。顱腦結(jié)核瘤CT平掃，較早期病變可為等密度，大多為低密度影；晚期病灶，肉芽腫期為高密度，干酪化期為低密度伴水腫。病灶周圍低密度水腫者可視病變不穩(wěn)定，水腫區(qū)消失者結(jié)核瘤多靜止、穩(wěn)定。增強(qiáng)掃描時(shí)，肉芽腫期、干酪化期和膿腫期強(qiáng)化反應(yīng)明顯。肉芽腫期呈盤狀，干酪化期及膿勝期呈環(huán)形厚壁強(qiáng)化，多個(gè)結(jié)核球融合時(shí)，可出現(xiàn)不規(guī)則團(tuán)塊狀，梅花狀和串珠狀強(qiáng)化，盤形與環(huán)形厚壁強(qiáng)化是腦結(jié)核瘤的特征性表現(xiàn)，增強(qiáng)掃描可使結(jié)核球清晰突出。

對(duì)CT診斷可疑或懷疑有腦干、小腦病灶者尚應(yīng)行腦MRI檢查。未成熟結(jié)核結(jié)節(jié)是結(jié)核球的初期表現(xiàn)， MRI表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)， T2WI高信號(hào)，結(jié)核瘤周圍水腫較重，增強(qiáng)后病灶呈均勻結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。成熟性結(jié)核結(jié)節(jié)，T1WI 呈低、等或混雜信號(hào)，T2WI呈典型的“環(huán)靶征”，中心區(qū)為高信號(hào)，其次為低信號(hào)，外層為高信號(hào)，最外層為低信號(hào)，環(huán)壁厚薄欠均勻。陳舊期病灶中央可有鈣化，表現(xiàn)為低信號(hào)，病灶周圍不強(qiáng)化的低信號(hào)區(qū)為水腫，范圍或大或小。當(dāng)增生性結(jié)核結(jié)節(jié)不能被控制而機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)，結(jié)核結(jié)節(jié)中心出現(xiàn)類脂質(zhì)樣干酪物質(zhì)，當(dāng)干酪性物質(zhì)中央出現(xiàn)不同程度的液化壞死后，在T1WI呈低信號(hào)，在T2WI呈高信號(hào)，形成“環(huán)靶征”的靶心，增強(qiáng)后無強(qiáng)化，干酪樣物質(zhì)外周為炎性肉芽組織，在T1WI 上為低信號(hào)，在T2WI上為高信號(hào)，增強(qiáng)后呈顯著的環(huán)形強(qiáng)化； 外圍被膜主要以纖維組織為主，間或有鈣化，構(gòu)成病灶最外層，在T1WI、T2WI 上均為低信號(hào)，增強(qiáng)后無強(qiáng)化。環(huán)壁與環(huán)內(nèi)物質(zhì)T2WI 信號(hào)的高低和病灶周圍腦實(shí)質(zhì)水腫的程度反映出結(jié)核瘤炎性反應(yīng)的程度和病史的長短。

根據(jù)CT及MRI各自的影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)于未成熟結(jié)核瘤，MRI 可以清晰顯示病變，而且對(duì)于周圍結(jié)構(gòu)的顯示也更清晰，并且應(yīng)用增強(qiáng)掃描，還可以對(duì)病變的病理特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估，還可以對(duì)已經(jīng)確診并接受治療的顱腦結(jié)核患者進(jìn)行復(fù)查，確定治療療效^[10]；對(duì)于成熟性結(jié)核瘤，CT 則可以清晰地顯示病變的鈣化程度，對(duì)于疾病診斷及鑒別具有較大的幫助。

腦結(jié)核瘤的確診雖然主要依靠穿刺活檢或手術(shù)術(shù)后病理診斷，但術(shù)前的初步診斷十分重要，較好的應(yīng)用臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查并結(jié)合影像學(xué)手段，可以提高術(shù)前確診率，為臨床提供正確診斷并使患者得到早期治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]高元桂，蔡幼銓，蔡祖龍.磁共振成像診斷學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：185-186.

[2]周文輝，沈繼平，周進(jìn)，等.多發(fā)腦結(jié)核瘤的MRI診斷[J].中國CT 和MRI雜志，2005，3（1）：18-20.

[3]郝志，杜金梁.顱內(nèi)結(jié)核瘤的CT和MRI診斷[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2007，1（10）：57-58.

[4]Be NA，Kim KS，Bishai WR，et al.Pathogenesis of central nervous system tubercu losis[J].Curr Mol Med，2009，9（2）：94-99.

[5]Mondol BA，Siddiqui MR，Mohammad QD，et al.Tuberculosis of the central nervous system[J].Mymens Ingh Med J，2010，19（2）：312-322.

[6]Gupta RK.Tubercu losis and other non-TB granu lom atou s infections MGupta，Lufkin.MR imaging and spectroscopy of central nervous system infection[M].New York：Kluwer Academic/Plenum Publishers，2001：95-145.

[7]Berk C.In tracranial tuberculo main an immunocom petent patient[J].Acta Neurochir（Wien），2004，146（1）：89.

[8]Chanet V，Baud O，Deffond D， et al. Pseudotumor presentation of intracerebral tuberculomas[J].South Med J，2005，98（4）：489-491.

[9]王忠，李忠，文明，等.MRI在顱內(nèi)結(jié)核及其并發(fā)癥診斷中的優(yōu)越性[J].中國臨床研究，2012，25（1）：22-24.

[10]楊利霞，任永芳，賈文霄.顱內(nèi)結(jié)核MRI表現(xiàn)及分型的研究[J].

中國CT和MRI雜志，2010，8（10）：5-8.