魏首棟 安健 鄭明日 王馨 暴清波

摘要：目的 比較小外徑球囊與經(jīng)典保護(hù)導(dǎo)絲，在冠脈分叉病變介入治療中對(duì)分支開(kāi)口保護(hù)效果。方法 比較30例冠脈分叉病變，隨機(jī)分為兩組，A組（15例）放置保護(hù)導(dǎo)絲于分支內(nèi)，完成主支內(nèi)球囊預(yù)擴(kuò)張、支架植入，觀(guān)察分支血流情況；B組（15例）完成主支內(nèi)球囊擴(kuò)張后，放置小外徑球囊于分支開(kāi)口附近，于主支支架擴(kuò)張同時(shí)低壓力擴(kuò)張分支球囊，支架植入后觀(guān)察分支開(kāi)口血流情況。通過(guò)兩組間分支血流相應(yīng)評(píng)分，比較分支開(kāi)口保護(hù)情況。結(jié)果 A組有3例分支閉塞，7例血流減少，5例血流同于術(shù)前，0例血流改善，總計(jì)分17分。B組有0例分支閉塞，1例血流減少，5例血流同于術(shù)前，9例血流改善，總計(jì)分38分。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用小球囊保護(hù)分支血管，較經(jīng)典導(dǎo)絲保護(hù)后的分支血流情況進(jìn)一步得到改善，提高手術(shù)效果，減少后續(xù)處理的難度。

關(guān)鍵詞：冠脈分叉病變；冠脈介入治療；小外徑球囊；保護(hù)導(dǎo)絲

中圖分類(lèi)號(hào)：R815 R256.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2014.04.058

文章編號(hào)：1672-1349（2014）04-0502-02

冠狀動(dòng)脈分叉病變是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）中較難處理的病變類(lèi)型，目前臨床采用多種治療策略及術(shù)式^[1]，并在實(shí)踐中不斷改善，術(shù)中分支血管常受主支治療的影響而出現(xiàn)并發(fā)癥，尤其分支開(kāi)口原有狹窄加重、分支閉塞較為嚴(yán)重，在部分患者中分支受累加重可以帶來(lái)嚴(yán)重后果，努力避免分支病變惡化是每個(gè)介入醫(yī)師努力的方向，在我國(guó)陳紀(jì)林教授對(duì)分叉病變做出各種分型^[2]中，尤其以Ⅰa型處理難度較高，本研究探討在分支直徑小于2.5 mm、與主支夾角小于70°、分支開(kāi)口狹窄大于50%，PCI策略為不置入支架，僅行分支保護(hù)。傳統(tǒng)采用分支保護(hù)導(dǎo)絲技術(shù)，我們結(jié)合文獻(xiàn)^[3]采用小外徑球囊行分支開(kāi)口保護(hù)，與導(dǎo)絲保護(hù)比較效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料 入選2013年1月—2013年11月在我院接受冠脈支架術(shù)，符合陳紀(jì)林分叉病變分型中Ⅰa型病變，且分支開(kāi)口直徑小于2.5 mm、與主支夾角小于70°、分支開(kāi)口狹窄大于50%，PCI策略為不置入支架，僅行分支保護(hù)處理，共30例，其中男20例，女10例，隨機(jī)分為兩組，A組15例，B組15例，兩組間年齡、性別、病情特點(diǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 冠脈支架置入過(guò)程 術(shù)前均常規(guī)給予阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，術(shù)中鞘管內(nèi)肝素、硝酸甘油給入，6F橈動(dòng)脈鞘管。A組常規(guī)送2根非親水導(dǎo)絲入主支與分支，完成主支支架置入后，評(píng)估分支血流情況；B組用小外徑球囊預(yù)先置于分支內(nèi)，主支支架釋放時(shí)，同時(shí)用4atm擴(kuò)張分支內(nèi)球囊，支架釋放完成后先撤去分支球囊壓力，最后撤去支架球囊壓力，撤出分支內(nèi)球囊后評(píng)估分支血流情況。兩組最終由術(shù)者決定是否進(jìn)一步行導(dǎo)絲交換、對(duì)吻球囊擴(kuò)張。

由兩位具有冠脈介入資質(zhì)醫(yī)師評(píng)估分支病變程度，并給予評(píng)分，分支閉塞計(jì)0分，分支血流較術(shù)前差計(jì)1分，分支血流與術(shù)前相同計(jì)2分，分支血流較術(shù)前改善計(jì)3分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組有3例分支閉塞，7例血流減少，5例血流同于術(shù)前，無(wú)一例血流改善，總計(jì)分17分。B組無(wú)一例分支閉塞，1例血流減少，5例血流同于術(shù)前，9例血流改善，總計(jì)分38分。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?！糒L〗

3 討 論

冠脈分叉病變?cè)谂R床工作中占有較大的比例，為15%～16%，PCI治療時(shí)對(duì)操作有很大挑戰(zhàn)，目前已經(jīng)在臨床實(shí)踐中總結(jié)出多種分型及相應(yīng)處理策略，本研究中分支血管直徑較小，多數(shù)處理策略均不主張支架置入，但在術(shù)中盡量保護(hù)分支不丟失，對(duì)患者心肌有實(shí)際意義，尤其心肌梗死后心功能受損者，分支血管的維持與否具有重要作用，PCI術(shù)中醫(yī)師都應(yīng)有意識(shí)進(jìn)行分支保護(hù)?，F(xiàn)有經(jīng)典措施就是導(dǎo)絲保護(hù)，但是導(dǎo)絲直徑較小，在操作過(guò)程中難以對(duì)斑塊的再分布起到明顯的干預(yù)作用，常常在支架釋放且分支受累后起到路標(biāo)作用，方便另外一根導(dǎo)絲循徑重新進(jìn)入分支，再次開(kāi)通分支成功率較差，而在采用小外徑球囊技術(shù)后，球囊所占據(jù)的空間體積明顯較導(dǎo)絲增加，在斑塊再次分布時(shí)向有利于分支的方向發(fā)展。在支架釋放后，采用球囊保護(hù)的分支開(kāi)口血流良好，多數(shù)不必再行球囊對(duì)吻治療，即使決定對(duì)吻治療導(dǎo)絲通過(guò)支架網(wǎng)眼進(jìn)入分支也較為容易。

在進(jìn)行球囊保護(hù)分支操作時(shí)，球囊近端完全被支架覆蓋，初期操作曾經(jīng)有擔(dān)憂(yōu)保護(hù)球囊會(huì)如同保護(hù)導(dǎo)絲一般被擠壓嵌頓在斑塊與支架之間，無(wú)法回撤，但在實(shí)際操作中未發(fā)生無(wú)法回撤現(xiàn)象，均順利回撤，同時(shí)球囊具有可以擴(kuò)張的主動(dòng)性，如果發(fā)生嵌頓可以加壓推開(kāi)壓迫成分，必要時(shí)可在分支開(kāi)口對(duì)側(cè)預(yù)置球囊以防止支架過(guò)度變形。兩組患者均采用6F指引導(dǎo)管完成操作，術(shù)中偶爾有導(dǎo)絲纏繞導(dǎo)致操作時(shí)間延長(zhǎng)，預(yù)防導(dǎo)絲纏繞的策略與普通雙導(dǎo)絲時(shí)相同；操作過(guò)程中指引導(dǎo)管中會(huì)同時(shí)通過(guò)兩根導(dǎo)絲、一個(gè)球囊、一個(gè)支架等多種器械，所以在采用較大直徑的指引導(dǎo)管時(shí)更為容易進(jìn)行，相應(yīng)推測(cè)在股動(dòng)脈路徑治療時(shí)球囊保護(hù)技術(shù)也可以使用。

在操作過(guò)程中有必要注意分支內(nèi)球囊先撤壓力，后撤支架球囊壓力，以減少可能對(duì)支架形態(tài)的影響，術(shù)后造影支架影像、血流影像均較好，因?yàn)閷?shí)際存在的困難，目前在采用小內(nèi)徑球囊保護(hù)的患者中，僅有一位完成術(shù)后血管內(nèi)超聲（IVUS）觀(guān)察，可見(jiàn)支架橫截面圓形結(jié)構(gòu)完整存在，無(wú)支架小梁的明顯移位，部分說(shuō)明該操作對(duì)于支架釋放后形態(tài)影響不大。關(guān)于支架的縱向形變，現(xiàn)有的文獻(xiàn)及分析^[4]認(rèn)為主要與支架的架構(gòu)設(shè)計(jì)有關(guān)，部分設(shè)計(jì)方式有更高的縱向形變幾率，在采用小內(nèi)徑球囊保護(hù)邊支時(shí)對(duì)于是否會(huì)發(fā)生支架縱向形變有所顧慮，已知的縱向形變發(fā)生率較高的支架最好不要采取該種操作。