楊田軍 潘愛(ài)軍 陶曉根 劉寶

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.09.015

作者單位：230001 合肥，安徽省立醫(yī)院ICU

通信作者：楊田軍，Email：smokeryang@gmail.com

【摘要】目的 明確逐漸增高的呼氣末正壓（PEEP）對(duì)伴有及不伴有腹腔高壓的急性呼吸窘迫綜合征患者血流動(dòng)力學(xué)與腹腔壓力的影響。

方法 對(duì)18例入住安徽省立醫(yī)院重癥病房的急性呼吸窘迫綜合征患者采用前瞻性對(duì)比研究。分別在5、10、15、20 cmH2O呼吸末正壓水平通過(guò)PICCO測(cè)定患者胸腔血容積指數(shù)（ITBVI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）以及每博變異率（SVV），同時(shí)測(cè)定腹內(nèi)壓的變化。

結(jié)果 （1）高腹內(nèi)壓組EVLWI水平基本隨PEEP增加而減少，但15 cmH2O與20 cmH2O之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.593， P=0.572）。正常腹內(nèi)壓組患者EVLWI不隨PEEP增加而變化。（2）兩組患者SVV水平均隨PEEP增加而增高，但腹內(nèi)壓正常組SVV在PEEP超過(guò)10 cmH2O后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PEEP 5 vs.PEEP 10，t=0.326， P=0.752. PEEP 10 vs.PEEP 15，t=-20.032， P<0.01）。（3）兩組患者ITBVI在不同呼氣末正壓水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（4）PEEP能顯著增加兩組患者的腹內(nèi)壓，對(duì)腹內(nèi)壓已經(jīng)升高的患者影響程度更加明顯。

結(jié)論 PEEP能顯著增加ARDS患者的腹內(nèi)壓，對(duì)既往已經(jīng)存在腹內(nèi)高壓的患者，這種效果更加顯著；不同PEEP水平能顯著降低腹腔高壓患者的EVLWI，但對(duì)腹內(nèi)壓正?；颊哂绊懖伙@著。

【關(guān)鍵詞】呼氣末正壓；急性呼吸窘迫綜合征；腹內(nèi)壓；血流動(dòng)力學(xué)

Effects of positive end-expiratory pressure on hemodynamics and intra-abdominal pressure in patients with acute respiratory distress syndrome with and without intra-abdominal hypertension Yang Tianjun， Pan Aijun， Tao Xiaogen， Liu Bao.Intensive Care Unit，Anhui Provincial Hospital，Hefei 23001，China

Corresponding author：Yang Tianjun，Email：smokeryang@gmail.com

【Abstract】Objective To investigate the effects of positive end-expiratory pressure （PEEP） on hemodynamics and intra-abdominal pressure in patients with acute respiratory distress syndrome （ARDS） with normal intra-abdominal pressure （IAP） and intra-abdominal hypertension（IAH） during mechanical ventilation under a incremental PEEP. Methods Eighteen ARDS patients with normal IAP or IAH treated in intensive care unit of Anhui Provincial Hospital were enrolled for study. At different PEEP levels （5， 10， 15， 20 cmH2O） ， hemodynamic parameters including extravascular lung water index （EVLWI）， intrathoracic blood volume index （ITBVI）， stroke volume variation （SVV） and IAP were measured with PICCO technology. Results Compared with ARDS patients with normal IAP， the ARDS patients with IAH were characterized by： （1） EVLWI was decreasing under the increment of PEEP， but there was no significant difference between 15 cmH2O and 20 cmH2O（t=0.593， P=0.572）. As PEEP was gradually escalated， EWLVI had no significant changes in patients with normal IAP. （2） SVV increased as PEEP was being titrated to higher level in both groups but in normal IAP group such effect was observed till PEEP above 10 cmH2O（PEEP 5 vs.PEEP 10，t=0.326， P=0.752；PEEP，10 vs.PEEP 15，t=-20.032， P<0.01）. （3） There was no statistical difference in ITBVI between two groups at varied levels of PEEP. （4）PEEP could increase IAP levels and had much more profound effects on patients with IAH. Conclusions PEEP is a contributing factor changing IAP. It is necessary to take the level of PEEP into account as IAP variation is interpreted in patients under mechanical ventilation. Different PEEP levels can significantly affect the EVLWI in patients with IAH but not do not in ones with nomal IAP.

【Key words】Positive end expiratory pressure；Acute respiratory disease syndrome；Intra-abdominal pressure；Hemodynamics

驅(qū)使肺擴(kuò)張的主要?jiǎng)恿榭绶螇海╰ranspulmonary pressure，Ptranspul），其為肺泡內(nèi)壓與胸膜腔壓力之差。對(duì)于正壓通氣患者而言，肺泡內(nèi)壓主要為呼吸機(jī)設(shè)定的參數(shù)來(lái)決定，而胸膜腔壓的影響因素則較多，如肺的順應(yīng)性下降、腹腔高壓、胸腔積液等。同時(shí)跨肺壓的改變又會(huì)影響靜脈回流。早期的研究表明呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure， PEEP）升高會(huì)導(dǎo)致每博變異率、前負(fù)荷等指標(biāo)均出現(xiàn)明顯變化^[1-2]。另一方面，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也顯示腹腔高壓與血管外肺水指數(shù)呈正相關(guān)^[3]。然而，目前呼吸末正壓對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者腹腔壓力及血流動(dòng)力學(xué)的影響還不甚清楚。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2012年1月至2013年3月在安徽省立醫(yī)院ICU（包括總院及南區(qū)）住院的18例ARDS患者。急性呼吸窘迫綜合征診斷符合歐美聯(lián)席會(huì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)^[4]。按照國(guó)際腹腔高壓聯(lián)合會(huì)（The World Society of Abdominal Compartment Syndrome，WSACS）的定義將患者分為腹腔壓（intra-abdomina pressure， IAP）正常組（<12 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）及腹腔高壓（intra-abdominal hypertension， IAH）組（>12 mmHg）^[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<18周歲；（2）3 d之內(nèi)能撤除機(jī)械通氣者；（3）嚴(yán)重腦外傷；（4）存在嚴(yán)重心律失常者（如窄QRS波心動(dòng)過(guò)速，并心率>150次/min、頻發(fā)室早、室性心動(dòng)過(guò)速等）；（5）存在不可逆臟器功能損傷者；（6）存在結(jié)構(gòu)性肺病，發(fā)生氣胸幾率較高者，或者已經(jīng)發(fā)生氣胸者；（7）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。

1.2 干預(yù)措施

所有入選患者要求血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定24 h以上。整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程通過(guò)調(diào)節(jié)單位時(shí)間鎮(zhèn)定劑的入量，使患者自主呼吸消失。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置如下：呼吸頻率 12～18次/min（保持動(dòng)脈血pH值>7.20）、容控，潮氣量 6 mL/kg、吸呼比1∶1.5。當(dāng)平均動(dòng)脈壓低于65 mmHg給予去甲腎上腺素持續(xù)泵入。

通過(guò)右側(cè)頸內(nèi)或者鎖骨下置入深靜脈導(dǎo)管，經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈給予動(dòng)脈置管（5F PulsiocathTM， Pulsion 醫(yī)療系統(tǒng)，德國(guó)）。每博變異率（stroke volume variation，SVV）、全心舒張末期容積（global end-diastolic volume， GEDV）、胸腔內(nèi)血容積（intrathoracic blood volume， ITBV）以及血管外肺水指數(shù)（extravascular lung volume index， EVLWI）等容量指標(biāo)由德國(guó)PICCO pulsion系統(tǒng)測(cè)量，按照WSACS相關(guān)規(guī)定行腹腔內(nèi)壓測(cè)定，具體方法為：患者完全平臥位，以腋中線水平為零點(diǎn)，膀胱內(nèi)注入25 mL生理鹽水，在呼氣末讀數(shù)，并以mmHg為單位。

所有患者均取平臥位，在5、10、15、20 cmH2O PEEP水平分別給予血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及腹腔內(nèi)壓測(cè)定（1 cmH2O=0.098 kPa）。每間隔30 min調(diào)整1次PEEP水平，在試驗(yàn)過(guò)程中通過(guò)輸液泵精確保持單位時(shí)間內(nèi)出入量平衡。如果患者每搏量較前次下降25%以上，或者氣道峰壓大于45 cmH2O則終止研究，并剔除該病例。每次調(diào)整PEEP后均采用吸氣末屏氣的方法保證試驗(yàn)時(shí)肺容積相同（設(shè)定吸氣壓40 cmH2O，吸氣末暫停45 s）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 16.0，所有計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)及四分位間距表示。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)，患者不同PEEP結(jié)果采用自身配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

18例患者入選該研究，其中腹內(nèi)壓增高組8例，腹內(nèi)壓正常組10例，兩組患者的基礎(chǔ)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)見(jiàn)表1，兩組之間各變量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

PEEP水平變化對(duì)兩組患者血流動(dòng)力學(xué)及腹內(nèi)壓影響見(jiàn)表2，高腹內(nèi)壓組患者ITBVI在PEEP 5 cmH2O及10 cmH2O之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=5.264，P=0.001），但5 cmH2O與15 cmH2O差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.122，P=0.907），同時(shí)10 cmH2O與20 cmH2O之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.880，P=0.102）。正常腹內(nèi)壓組ITBVI隨PEEP增加呈降低趨勢(shì)，但5 cmH2O與10 cmH2O之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PEEP 5 vs.PEEP 10，t=2.208， P=0.055；PEEP 10 vs.PEEP 15，t=2.608， P=0.028；PEEP 15 vs.PEEP 20，t=2.417， P=0.039）。高腹內(nèi)壓組EVLWI水平基本隨PEEP增加而減少，但15 cmH2O與20 cmH2O之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.593，P=0.572），PEEP增加對(duì)腹內(nèi)壓正常組患者的EVLWI無(wú)顯著影響。PEEP對(duì)兩組患者SVV的影響基本相同，均隨PEEP增加而增高，但腹內(nèi)壓正常組在5 cmH2O與10 cmH2O之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.326， P=0.752）。在對(duì)腹內(nèi)壓影響方面，當(dāng)PEEP增加至20 cmH2O時(shí)，腹內(nèi)壓不再進(jìn)一步升高（PEEP 15 vs.PEEP 20，t=-1.946，P=0.097），而腹內(nèi)壓正常組患者腹內(nèi)壓先隨PEEP增加而增加（PEEP 5 vs.PEEP 10，t=-3.819，P=0.007），而PEEP增加至15 cmH2O時(shí)腹內(nèi)壓未見(jiàn)進(jìn)一步增加（PEEP 10 vs.PEEP 15，t=-0.808，P=0.440），當(dāng)PEEP進(jìn)一步增加至20 cmH2O時(shí)，PEEP又進(jìn)一步增加（PEEP 15 vs.PEEP 20，t=-14.597，P<0.01）。