張海濤 呂傳柱

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.09.002

作者單位：571100

?？?， 海南醫(yī)學(xué)院

通信作者：呂傳柱，Email：luchuanzhu@emss.cn

院前急救涉及管理、通訊、運輸、醫(yī)療等眾多交叉行業(yè)，但終極目標(biāo)仍是以能夠給患者提供優(yōu)質(zhì)院前急救醫(yī)療服務(wù)為中心。盤點2013年院前急救醫(yī)學(xué)的重要進展簡述如下，旨在為身處知識爆炸信息時代的同行們攫取有價值的知識，為我國院前急救醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展提供有用的信息，以供同道們參考。

1 院前急救醫(yī)療體系

1.1 急診供求失衡

眾所周知，擁擠的急診科是不安全的，不僅會延誤患者治療和延長其住院時間，還會損害到患者的尊嚴與隱私，擁擠的工作環(huán)境也會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)倦怠、疾病甚至精神抑郁。來自劍橋大學(xué)的Boyle等^[1]對急診科進行了一系列政策評估和干預(yù)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員不足和缺乏病床仍是造成急診科擁擠的最重要原因。因此，從臨床實際出發(fā)，院前急救人員要考慮對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源進行合理分配，護理人員在分診臺要維持良好秩序，急診醫(yī)生盡早給患者做出初步診斷，以及采用集中管理床位等方法，可減輕急診科擁擠現(xiàn)象。2009年在新西蘭惠靈頓北部的卡皮蒂就開始引入延伸緊急救護服務(wù)（ECP）模式，即緊急救護人員通過拓展技能和標(biāo)準化治療，在事發(fā)地點或轉(zhuǎn)運去醫(yī)院的途中給患者提供治療，部分患者在社區(qū)或家里就能夠得到可靠有效的治療，即避免患者在急診科長時間等待治療^[2]。我國大中城市的急診科擁擠現(xiàn)象愈演愈烈，院前急救人員無法將危重患者安置在就近的大型醫(yī)療機構(gòu)而導(dǎo)致患者無法得到進一步救治，患者及其家屬出現(xiàn)不滿情緒；院前急救人員將患者送至就近醫(yī)療機構(gòu)急診科后，因無床位而只能采取暫留擔(dān)架車，等等。如何減少我國急診科擁擠現(xiàn)象，尚需進一步研究，包括體制、教育、信息溝通等方面。

1.2 院前急救體制模式

目前關(guān)于全世界院前急救體制模式優(yōu)劣的爭議還在持續(xù)發(fā)酵，英美模式（將患者盡快轉(zhuǎn)運到醫(yī)療機構(gòu)）和德法模式（將醫(yī)療機構(gòu)盡快搬到患者身邊）各有利弊。與歐美不同，亞太地區(qū)擁有獨特的緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，Ong等^[3]針對亞太地區(qū)復(fù)蘇成果研究中8個國家和地區(qū)的緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)抽取文獻進行回顧，并根據(jù)網(wǎng)站上公布的人口統(tǒng)計調(diào)查與緊急醫(yī)療服務(wù)特色等相關(guān)問題進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)每個國家的緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的服務(wù)能力無論在調(diào)度、呼吸道管理和醫(yī)療方面均有很大差別，但無法得出他們在復(fù)蘇方面的差別。

英國創(chuàng)傷救治體系中對目前院前救治人員進行重組，組建成24 h的醫(yī)療事件應(yīng)急響應(yīng)團隊（MERIT），包括醫(yī)生、護士、急救員、駕駛員、飛行員的綜合急診團隊，主要從事臨床的各種操作、包括麻醉等，結(jié)果顯示政府框架下組織的、具備綜合熟練操作的MERIT，能夠提高院前急救的成功率，而與其原先醫(yī)務(wù)人員所在的科室無關(guān)^[4]。我國院前急救體制模式處于試驗階段，尚無法評估各自優(yōu)劣。

1.3 急救轉(zhuǎn)運體制

1.3.1 救護車轉(zhuǎn)運 救護車需求量是隨機事件還是可以預(yù)測？來自澳大利亞莫納什大學(xué)流行病學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)系的Cantwell等^[5]通過對MEDLINE和CINAHL進行電子搜索，同時對未發(fā)表的政府及救護服務(wù)文件和報告進行了手工檢索，發(fā)現(xiàn)救護車的需求是可預(yù)測的，還可據(jù)此調(diào)整和改善救護車的轉(zhuǎn)運時間。哥本哈根大學(xué)醫(yī)院麻醉科的Hesselfeldt等^[6]研究發(fā)現(xiàn)首發(fā)救護車地面轉(zhuǎn)運卒中患者，比二次派遣直升機轉(zhuǎn)運患者所花的從電話聯(lián)系急救的神經(jīng)科醫(yī)師到抵達卒中治療中心的時間更短。Griffin和McGwin^[7]通過對第一響應(yīng)者進行問卷調(diào)查認為，縮短救護車響應(yīng)時間最有效的方法是在車上安裝優(yōu)先通行綠燈裝置，此外是通過公共教育為救護車讓路。我國城市的無限擴大，交通流量增加使得地面交通嚴重擁擠，救護車應(yīng)急響應(yīng)時間延長，應(yīng)借鑒國外的經(jīng)驗找到一條合適的途徑。

1.3.2 急救直升機的應(yīng)用 院前急救轉(zhuǎn)運已經(jīng)走入到立體時代，直升機空中轉(zhuǎn)運的研究在各國廣泛開展。澳大利亞急救中心使用直升機飛行急救醫(yī)療服務(wù)（HEMS）已經(jīng)有20多年歷史，因輕癥患者占據(jù)了HEMS 的大多數(shù)服務(wù)，即過度分診（over-triage）等因素導(dǎo)致資金浪費仍然是其面臨的主要問題之一。此外，空中轉(zhuǎn)運醫(yī)學(xué)還存在著諸多技術(shù)問題，例如對新技術(shù)適應(yīng)證的評估、對操作時限、訓(xùn)練所需的時間和可能帶來的收益等方面應(yīng)做出更充分合理的論證^[8]。最近一項新技術(shù)Airtraq可視喉鏡在直升機上進行氣管插管成功率的一項研究中，Russi等^[9]發(fā)現(xiàn)即使經(jīng)過良好的培訓(xùn)人員，操作時常因血液或嘔吐物的存在阻礙視野范圍導(dǎo)致插管失敗，因此提出在直升機上急救人員使用新技術(shù)前要嚴格評估其適應(yīng)性。氣胸是直升機轉(zhuǎn)運的禁忌證之一^[10]，非緊張性氣胸患者能否啟用直升機轉(zhuǎn)運，多數(shù)醫(yī)學(xué)協(xié)會建議應(yīng)該在介入治療兩周后再進行直升機轉(zhuǎn)運，但包括對醫(yī)護人員隨行的規(guī)定，各專業(yè)協(xié)會和航空工業(yè)協(xié)會的指南存在諸多差異，尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的證實和統(tǒng)一標(biāo)準。

1.3.3 院前急救人員 不斷有來自院前的報告，證實院前發(fā)生醫(yī)療失誤會導(dǎo)致患者的發(fā)病率和病死率增加。尤其院前急救在使用藥物上很容易發(fā)生差錯，嚴重時可導(dǎo)致患者出現(xiàn)致命的后果，認識和了解這些事件，對關(guān)鍵事件進行報告分析可以讓急救人員識別問題，提高風(fēng)險管理，以減少和減輕這些不良事件的危害。德國耶拿大學(xué)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)系的Hohenstein等^[11]發(fā)現(xiàn)院前急救患者發(fā)生的傷害中，78%與急救人員在院前使用急救藥品和不當(dāng)操作有關(guān)。我國應(yīng)該盡快制定院前急救的標(biāo)準化操作和用藥指南，防止在工作中出現(xiàn)漏洞，尤其在患者生命危險而需要救治的過程中，不因誤操作和用藥而對患者的最終結(jié)局產(chǎn)生巨大影響。

2 院前急救患者的診治

2.1 心肺復(fù)蘇患者在院前急救中的診治

近兩年公布的數(shù)據(jù)表明，院外及院內(nèi)心臟驟?；颊呱媛示黠@提高，因為兩項主要干預(yù)措施大大改善了心臟驟?；颊叩拇婊盥剩ǎ海?）準確識別心臟驟停的高?；颊卟⑦M行預(yù)防心臟驟停的治療；（2）對于不能在心肺復(fù)蘇術(shù)中獲益的患者不進行心肺復(fù)蘇術(shù)^[12-13]。當(dāng)然心肺復(fù)蘇的質(zhì)量是患者預(yù)后的決定性因素，來自北美復(fù)蘇預(yù)后聯(lián)盟的調(diào)查者分析 ，按壓速度125次/min恢復(fù)自主循環(huán)的患者比例最高，按壓速度大于125次/min將降低自主循環(huán)恢復(fù)的概率，原因估計與過快按壓不能保證合適的按壓深度有關(guān)^[12]。

對院前心臟驟?；颊哌M行氣道管理還沒有一個統(tǒng)一的規(guī)范方法，既往認為氣管插管是管理心臟驟停患者氣道的最佳方法，但多項觀測性研究均質(zhì)疑院外心臟驟停患者氣管插管的價值。Soar 和Nolan^[14]通過一項對649 359例院外心臟驟停病例ROSC的研究表明，對改善院外心臟驟?；颊呱窠?jīng)系統(tǒng)預(yù)后方面應(yīng)用球囊-面罩通氣優(yōu)于氣管插管及喉罩；順利氣管插管較使用喉罩能更明顯改善患者出院存活率。當(dāng)然該研究最大的缺陷是其結(jié)果差異可能是由其他干預(yù)措施導(dǎo)致的。因此，設(shè)計合理的心臟驟停患者氣道管理的前瞻性隨機研究還需進一步展開。

腎上腺素在心臟驟停的治療中作為基礎(chǔ)藥物一直缺少安慰劑對照試驗。目前為止此類唯一的研究表明^[12]，腎上腺素可增加自主循環(huán)恢復(fù)比例但不確定是否能改善出院生存率，在此項研究中應(yīng)用腎上腺素組自主循環(huán)恢復(fù)的比例為對照組的2.5倍，但1個月生存率僅有對照組一半，究其原因可能與腎上腺素雖然可增加心臟驟停患者的腦灌注壓，但卻減少腦微循環(huán)血流有關(guān)。

歷經(jīng)院外心臟驟停經(jīng)過復(fù)蘇操作的患者，如胸外按壓或除顫可能會引起心肌標(biāo)志物的釋放，對于心臟標(biāo)志物延遲性升高患者其是否發(fā)生了心肌梗死往往很難診斷，Oh等^[15]的一項研究發(fā)現(xiàn)，胸外按壓或除顫引起心肌標(biāo)志物釋放的峰值遠低于急性心梗引起的心臟標(biāo)志物升高，并且會很快恢復(fù)正常。

早期使用亞低溫治療改善了心臟驟?；颊叩纳媛屎蜕窠?jīng)功能預(yù)后，有兩項隨機對照研究再次肯定低溫治療可以改善院外心臟驟停的預(yù)后^[12]，目前正在進行的有關(guān)心搏驟停及無脈性電活動患者應(yīng)用亞低溫治療的觀察效果研究。采用何種方法達到亞低溫治療目標(biāo)，Pittl等^[16]研究血管內(nèi)降溫與體表降溫相比，兩者療效類似，血管內(nèi)降溫在溫度的穩(wěn)定性方面存在優(yōu)勢，但出血的發(fā)生率相對較高，亞低溫治療相關(guān)的并發(fā)癥（如感染、心律失常等）在兩組中發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外Phan等^[17]通過研究發(fā)現(xiàn)化學(xué)性冰袋不僅在體溫調(diào)節(jié)方面不如普通冰袋，且降溫時間較短，因此建議對于體表降溫的患者首選普通冰袋。在我國，院前心肺復(fù)蘇科研還是處于一個相對比較粗放的狀態(tài)，如何與院內(nèi)合作進行深入研究是需要考慮的一個課題。

2.2 創(chuàng)傷患者在院前急救中的診治

對創(chuàng)傷患者進行分級救治是重要的一個環(huán)節(jié)，Bouzat等^[18]研究及時采用區(qū)域性的創(chuàng)傷治療網(wǎng)絡(luò)化信息，能夠篩選出嚴重骨盆外傷的患者，盡早送入一級創(chuàng)傷中心后，患者的病死率將低于預(yù)期。創(chuàng)傷重點超聲評估法（FAST） 檢查可針對所有的創(chuàng)傷患者，在院前早期使用可以幫助減少創(chuàng)傷患者的處置時間，特別對危及血液動力學(xué)的創(chuàng)傷患者檢查有重要作用，來自南非的Smith和Wood^[19]的一項研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AST對鈍性創(chuàng)傷的敏感度和特異度分別達到93.1%和100%，對穿透性創(chuàng)傷的敏感度和特異度分別達到90.0%和100%，對氣胸的敏感度和特異度分別為84.6%和100%。作為臨床新的急救醫(yī)師床旁檢測必備工具，與其他血液動力學(xué)檢測相比，它能快速提高急救醫(yī)師的診斷水平和能力。

2.3 其他疾病在院前急救中的診治

呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是近年來急診醫(yī)生關(guān)注的一個焦點，不僅病死率高，而且增加大量醫(yī)療成本。目前很少有文獻關(guān)注入院前氣管插管后VAP和相關(guān)特異性診斷。來自比利時布魯塞爾Saint-Luc臨床中心的研究者通過回顧性的描述性研究，提示院外氣管插管的位置與VAP密切相關(guān)，建議急救人員在給患者進行機械通氣時，應(yīng)意識到有潛在20%的VAP發(fā)生率，應(yīng)該積極采取有效的預(yù)防措施^[20]。

急性缺血性卒中患者靜脈使用組織型纖溶酶原激活劑（tPA）的獲益效應(yīng)存在很強的時間依賴性。德國柏林卒中研究中心的Weber等^[21]使用特殊的救護車（卒中急救移動單位，STEMO）進行卒中治療以縮短呼叫到治療的時間，研究結(jié)果顯示，救護車中進行院前溶栓是可行的，但其安全性和操作過程正在接受一項前瞻性對照研究的檢驗。我國對急性缺血性卒中患者在院前溶栓治療還沒有類似研究，需要人員、設(shè)備以及培訓(xùn)等多方準備。

3 災(zāi)害醫(yī)學(xué)

災(zāi)害醫(yī)學(xué)與應(yīng)急管理和風(fēng)險防范密切相關(guān)，經(jīng)常涉及社會的多層次合作。Tan^[22]研究認為災(zāi)害醫(yī)學(xué)不但是醫(yī)務(wù)人員的工作，社會工作者也應(yīng)該參與到災(zāi)害的干預(yù)、準備和預(yù)防上來，并建議調(diào)研國家內(nèi)部以及國與國之間更加專業(yè)、更加協(xié)調(diào)的緊急醫(yī)療服務(wù)體系。Morimura等^[23]報道了日本急救醫(yī)學(xué)協(xié)會在福島核電站事故發(fā)生后，啟動應(yīng)急小組（急診醫(yī)生）作為災(zāi)害醫(yī)療顧問被派遣到當(dāng)?shù)氐膽?yīng)急總部參與組織教育管理，認為日本急救醫(yī)學(xué)協(xié)會作為醫(yī)學(xué)組織加入應(yīng)急總部管理體系，從專業(yè)角度來看橫向管理整合各個機構(gòu)的醫(yī)生將成為可能。

災(zāi)害發(fā)生后引入精神健康管理，不僅能夠減輕災(zāi)害的負面影響，也能促進個人和社會的整體融合。Sugiura等^[24]研究發(fā)現(xiàn)2011年日本地震后，不僅地震強度較大的東京失眠人數(shù)上升，距震中很遠的地區(qū)（大阪）失眠的患病率也有上升。Sekiguchi等^[25]發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后壓力心理障礙癥（post-traumatic stress disorder，PTSD）與患者大腦皮層的右前腹側(cè)扣帶回和左側(cè)額葉的局部灰質(zhì)體積相關(guān)。Takeda等^[26]發(fā)現(xiàn)女性在日本大地震后導(dǎo)致的PTSD 與月經(jīng)痛的嚴重程度有著密切的關(guān)系。關(guān)于改善PTSD 兒童精神健康的干預(yù)措施，目前社區(qū)和臨床兩方面都做過相關(guān)的試驗，其中不同方法各自的有效性需要更多的回顧性研究^[27]。

媒體在災(zāi)害中扮演著重要角色，媒體信息常引起群眾的高度關(guān)注。Sugimoto等^[28]研究建議包括舉辦災(zāi)害相關(guān)安全的研討會，就有益于減少大型災(zāi)害下群眾的心理焦慮。我國應(yīng)該加大這方面研究，如何早期收集和加工災(zāi)后信息，借助適當(dāng)?shù)拿襟w形式，有效傳遞可用信息，對減少大眾對于災(zāi)害的恐懼，避免流言的爆發(fā)，理性面對災(zāi)后重建都可起到重要價值。

4 院前急救醫(yī)學(xué)和信息技術(shù)（Information Technology，IT）

建立和獲得有效的信息交流在醫(yī)療中占有重要的地位，在急診情況下更為突出。Hylleberg等^[29]指出對患者危重病盡早在院前就取得基礎(chǔ)信息，對于后期的支持治療和轉(zhuǎn)送都非常重要。最近Andersen等^[30]報道了丹麥新實施的全國緊急醫(yī)療調(diào)度系統(tǒng)， 可以通過信息傳輸來分流高風(fēng)險和高病死率級別的患者。區(qū)域化資源共享一直是急診急救發(fā)展瓶頸，該研究是由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院、大學(xué)醫(yī)學(xué)院、EMS和軍隊直升飛機組成的信息資源共享平臺，整合同一個遠程醫(yī)療系統(tǒng)和地區(qū)分診系統(tǒng)，可以在規(guī)定時間內(nèi)，完成區(qū)域內(nèi)絕大多數(shù)患者的相關(guān)轉(zhuǎn)診和治療^[31]。

隨著4G網(wǎng)絡(luò)、遠程醫(yī)療等技術(shù)發(fā)展，信息傳輸已經(jīng)快速應(yīng)用在院前急救。遠程醫(yī)療作為搶救現(xiàn)場和急診醫(yī)院的技術(shù)中介，它有助于在急救現(xiàn)場準確地實施救治，并能有效地縮短轉(zhuǎn)運時間，在卒中發(fā)作后的黃金一小時內(nèi)即可啟動溶栓治療^[32]。Bergrath等^[33]研究發(fā)現(xiàn)遠程信息傳輸不僅能夠在早期同步指導(dǎo)急救員實時開展救治，而且還能幫助急救員獨自對非重癥患者施行救治。手機傳輸將ECG圖像及時傳回急診科變得更為簡單，之前的紙質(zhì)傳輸將會被電子傳輸所取代，更適于遠程會診^[34]。Al-Zaiti等^[35]也提出使用手機遠程治療心血管疾病的技術(shù)難題，包括：急救員響應(yīng)不及時和轉(zhuǎn)運延遲，信號噪音和解析錯誤，儀器操作和導(dǎo)出困難，手機網(wǎng)絡(luò)信號不穩(wěn)定和不可靠，缺乏對ECG數(shù)碼格式的兼容，電子醫(yī)學(xué)記錄的整合性差，對必備硬件和軟件的大量經(jīng)費投入等。Van Hooff等^[36]研究也指出遠程中風(fēng)急救系統(tǒng)（UTSS）和4G網(wǎng)絡(luò)對于在快速移動中的救護車上進行卒中患者嚴重程度的分析，將來是可行的。我國的移動醫(yī)療也剛剛起步，新型移動技術(shù)領(lǐng)域?qū)μ嵘呵凹本饶芰碚f是個良機。

5 醫(yī)療教育

院前患者就醫(yī)最常見的原因是疼痛，然而院前急救常存在對患者疼痛治療的延遲。Walsh^[37]對10個城市及郊區(qū)的消防部門和兩個私人救護車服務(wù)的176名救護員進行了3 h的教育，前后對比分析發(fā)現(xiàn)在救護員對疼痛的基礎(chǔ)知識、病因預(yù)判和疼痛控制三方面取得了進步，可見教育干預(yù)能有效地改善救護員在院前疼痛控制方面的能力和服務(wù)質(zhì)量。對調(diào)度員和急救員進行的院前培訓(xùn)，包括對臨床、實驗室和影像學(xué)方面檢查結(jié)果借助手機遠程進行傳輸。現(xiàn)在已開展了包括神經(jīng)損傷保護、抗高血壓、溶栓治療等多方面的臨床實訓(xùn)^[38]。另外，對高校學(xué)生和其親屬進行卒中的預(yù)防和緊急響應(yīng)相關(guān)知識教育培訓(xùn)的一項研究也取得了良好的效果^[39]。教育為本，我國院前急救的標(biāo)準化培訓(xùn)亟待實行！

6 結(jié)語

與2012年比較^[40]可以發(fā)現(xiàn)院前急救在各領(lǐng)域的研究仍很活躍，且不斷延伸出更多新的研究領(lǐng)域，尤其在與院前急救有交叉的學(xué)科方面。雖然還缺乏一些源于大樣本的里程碑式的研究，畢竟院前急救還是一個新型學(xué)科，只有30多年的歷史。盡管如此還是有值得我們中國院前急救人員需要關(guān)注的亮點。上述僅是院前急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中有待于我們探索和研究的“冰山一角”，當(dāng)我們用多視角看待該學(xué)科的進展時，眼前忽然一亮，風(fēng)景原來這里獨好！

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（收稿日期：2014-08-04）

（本文編輯：鄭辛甜）

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