張梁宇，陳 揚(yáng)

臨床資料

患者，男，67歲。主因雙手背和面頸部紅斑、瘙癢反復(fù)發(fā)作10余年，漸進(jìn)性加重3個(gè)月，泛發(fā)全身10余d，于2013年2月入院。10年前患者雙手背出現(xiàn)紅斑、瘙癢，診斷為接觸性皮炎，皮損漸累及面部（以雙頰部為主）、頸部，出現(xiàn)紅斑、瘙癢，日曬后加重，期間在外院間斷治療（具體不詳），病情時(shí)有反復(fù)；3個(gè)月前自覺面部紅斑擴(kuò)散，皮損加重，在外院診斷為慢性光化性皮炎，予沙利度胺、外用糖皮質(zhì)激素軟膏治療，療效欠佳；10余d前，在我院門診行皮損組織病理檢查示：表皮輕度萎縮，真皮淺層膠原嗜堿性改變，予甘草酸苷靜脈滴注、口服羥基氯喹治療5 d后，患者出現(xiàn)顏面部紅斑加重、脫屑，皮損泛發(fā)至全身?；颊呶鼰?0余年，約每日20支；從事水泥工20年，并長(zhǎng)期室外工作?；颊咦云鸩∫詠砭裆锌桑秤?、睡眠好，排便正常，無明顯發(fā)熱、乏力，體重下降不明顯。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，右側(cè)腋窩可捫及一蠶豆大質(zhì)韌淋巴結(jié)，無壓痛，無明顯粘連。皮膚科檢查：頭面部、雙手布有紅斑、脫屑，頸部、雙側(cè)耳后見肥厚性斑塊，皮紋明顯，軀干、會(huì)陰部、骶部、四肢見彌漫性潮紅、腫脹、脫屑（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞壓積34.7%（正常值36%～50%），IgA 3.306 g/L（0.7 ～3.3 g/L），C-反應(yīng)蛋白9.74 mg/L（0～3 mg/L），總蛋白48.0 g/L（58～80 g/L），白蛋白29.1 g/L（35～52 g/L），葡萄糖6.85 mmol/L（3.9～6.1 mmol/L）；男性腫瘤指標(biāo)、紅細(xì)胞沉降率正常；腹部B超未見明顯異常；胸部X線片顯示右上縱膈旁軟組織影，上緣不清，外緣銳利，雙邊，右肺門上移；左肺門似增大；肺紋理增多。增強(qiáng)CT提示：左側(cè)肺癌，右上縱膈旁肺癌或不除外左肺癌伴右側(cè)轉(zhuǎn)移，雙側(cè)胸腔積液、雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)增大（圖2）。纖維支氣管鏡檢查：病理確診為肺鱗狀細(xì)胞癌。診斷：①紅皮??；②慢性光化性皮炎；③肺癌。治療：潑尼松40 mg/d 靜脈滴注，第1天皮膚紅腫有所改善，但接下來的2～6 d皮損反復(fù)，且雙下肢有加重趨勢(shì)；第6 天起予鹽酸吉西他濱及注射用順鉑化療，7 d后患者軀干、四肢紅腫基本消退?，F(xiàn)患者定期化療，紅皮病未復(fù)發(fā)。

圖1 肺癌并發(fā)紅皮病患者面部、頸項(xiàng)及胸部皮損

圖2 肺癌并發(fā)紅皮病患者肺部增強(qiáng)CT影像圖

討論

紅皮病以全身90%以上皮膚彌漫性潮紅、腫脹、脫屑為特征，可繼發(fā)于多種不同原因的疾病。原發(fā)病以銀屑病、皮炎濕疹為主，內(nèi)臟腫瘤相對(duì)少見[1]。男性、＞60歲可能是惡性腫瘤并發(fā)紅皮病相關(guān)危險(xiǎn)因素，常有淺表淋巴結(jié)增大[2]。本例患者紅皮病發(fā)病前有面部、頸部、雙手等曝光部位的紅斑、瘙癢10余年；長(zhǎng)期戶外從事水泥工；在頸部、耳后出現(xiàn)肥厚性斑塊；因條件有限，未作光斑試驗(yàn)。該例患者的臨床表現(xiàn)符合慢性光化性皮炎（CAD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。在早期診斷時(shí)我們考慮CAD可能是紅皮病發(fā)病的主要誘因，但分析病情發(fā)現(xiàn)患者蛋白偏低，雖然可以用紅皮病大量脫屑導(dǎo)致白蛋白下降來解釋，但其有淺表淋巴結(jié)增大，故懷疑惡性腫瘤并發(fā)的可能，且在進(jìn)一步檢查中得以證實(shí)?；颊咦≡撼跗谝蕴瞧べ|(zhì)激素為主的常規(guī)治療效果欠佳，在抗腫瘤治療后，紅皮病漸好轉(zhuǎn)，結(jié)合以皮膚病為主要表現(xiàn)的副腫瘤綜合征特點(diǎn)[4]，最后判斷肺部腫瘤是紅皮病發(fā)病的主要因素。

Agar等[5]報(bào)道了4例年齡60～70歲的男性患者，出現(xiàn)類似CAD嚴(yán)重光敏感現(xiàn)象的皮膚T細(xì)胞淋巴瘤（CTCL），其中2例發(fā)病早期均診斷為CAD，但6～7個(gè)月后，演變成紅皮病樣CTCL，與本例患者臨床表現(xiàn)極為相似。因此提示老年男性CAD患者出現(xiàn)紅皮病應(yīng)警惕有潛在內(nèi)臟惡性腫瘤的可能。

[1]陸燕洪, 陳愛明, 高亞麗. 紅皮病71例臨床分析 [J]. 臨床皮膚科雜志, 2012, 41(5):279-280.

[2]李凱, 陳柳青, 楊光艷, 等. 182例紅皮病病因與臨床特征分析[J]. 中華皮膚科雜志, 2011, 44(11):786-788.

[3]趙辨. 中國(guó)臨床皮膚病學(xué) [M]. 南京: 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社.2010:698-700.

[4]張春敏, 孟雙榮, 齊元富. 內(nèi)臟惡性腫瘤的皮膚表現(xiàn) [J]. 國(guó)際皮膚性病學(xué)雜志, 2010, 36(2):107-109.

[5]Agar N, Morris S, Russell-Jones R, et al. Case report of four patients with erythrodermic cutaneous T-cell lymphoma and severe photosensitivity mimicking chronic actinic dermatitis [J].Br J Dermatol, 2009, 160(3):698-703.