姚紅娟，張明鑫，姚青林，王 成，趙 杰，趙保民

1.西安市唐華四棉職工醫(yī)院內(nèi)科，陜西 西安 710038;2.第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院

病例 患者，男，17歲，因間斷性上腹痛6個月，加重2 d以結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作入院?；颊甙肽昵盁o明顯誘因經(jīng)常發(fā)作性上腹部絞痛，無伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸等，大小便正常。當?shù)蒯t(yī)院按照胃炎治療，無好轉(zhuǎn)。最近2周頻繁發(fā)作，超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝臟圖像符合脂肪肝，膽囊略大，膽囊結(jié)石。以慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作入院。查體:體溫36.3℃、脈搏78次/min、呼吸18 次/min、血壓120/90 mmHg、體質(zhì)量85 kg、身高175 cm。皮膚鞏膜無黃染，心肺正常，上腹部輕壓痛，肝脾不大。血常規(guī) WBC 5.96 ×109/L，N 59.4%，L 8.1%，PLT 220 ×109/L，HB 151 g/L;尿常規(guī)正常，便常規(guī)示查見霉菌。肝功:總蛋白 62.4 g/L，白蛋白 44.3 g/L，TBIL 10.9 μmol/L，IBIL 5.8 μmol/L，ALT 313 U/L，AST 285 U/L，ALP 138 U/L，CHE 8613 U/L，GGT 911 U/L，TC 3.24，TG 1.81，心電圖正常，胸部 X 線片示心肺隔未見異常。胃鏡檢查示:淺表性胃炎并膽汁反流。磁共振MRI和膽管MRCP示:結(jié)石性膽囊炎、膽總管結(jié)石。

治療經(jīng)過:完善術(shù)前準備并簽署知情同意書后，行ERCP，膽總管未見明顯擴張，可見膽總管內(nèi)0.5 cm×0.6 cm結(jié)石1枚(見圖1)，行EST，網(wǎng)籃取石并氣囊膽管清理術(shù)，清理出較多碎石(見圖2)。置入COOK公司生產(chǎn)的豬尾型鼻膽引流管。術(shù)后3 h發(fā)現(xiàn)血淀粉酶446 U/L，尿淀粉酶1415 U/L，上腹部疼痛。次日發(fā)現(xiàn)鼻膽引流管引流不暢，12 h引流量不足80 ml，行鼻膽管沖洗，引流通暢。術(shù)后24 h全身多汗，體溫升高達38℃。術(shù)后36 h出現(xiàn)寒戰(zhàn)，煩躁不安，體溫達39.2℃，血壓116/58 mmHg，呼吸25次/min，血氧飽和度100%，全腹無壓痛及反跳痛。在抗感染、補液、抑酶抑酸中，持續(xù)心電監(jiān)護，半小時內(nèi)患者心率由120～150次/min，并逐漸升高達180～200次/min，血壓維持在112～122/48～52 mmHg，患者極度煩躁，大汗，經(jīng)及時給藥，患者心率立刻下降，半小時后達到120次/min，此時，觀察發(fā)現(xiàn)血壓開始下降，在3 h內(nèi)逐漸下降到91/43 mmHg，心率98次/min，經(jīng)大量灌注平衡鹽液及應(yīng)用多巴胺滴注，血壓逐漸上升，維持在108/65 mmHg，體溫波動范圍為39～40.9℃。搶救6 h，共補充液體5200 ml。開始進行CRRT血液凈化技術(shù)，持續(xù)24 h終止。繼續(xù)抗感染、補液、輸入血漿及白蛋白制劑治療同時患者仍然連續(xù)高熱，再次ERCP造影并下移鼻膽引流管后體溫逐漸恢復(fù)正常。1周后拔出鼻膽引流管，患者生命體征平穩(wěn)，可以進食，全部化驗指標正常，痊愈出院。

討論 膽結(jié)石并膽管結(jié)石的優(yōu)化治療方案，依據(jù)膽管結(jié)石的大小及病情嚴重程度而定。多發(fā)膽管大結(jié)石，有兩種治療方案可以選擇，其一，選擇外科手術(shù)，在切除膽囊的同時，做膽管探查術(shù)，并取出膽管結(jié)石。其二，先行ERCP-EST，網(wǎng)籃取石，再行外科微創(chuàng)腹腔鏡取石。前者創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢;后者手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。內(nèi)鏡下取石，結(jié)石＜1.0 cm時，可以不做EST，只行乳頭括約肌球囊擴張術(shù)后網(wǎng)籃取石。結(jié)石＞1.0 cm，可以行EST并行球囊擴張術(shù)，然后網(wǎng)籃取石。

鼻膽引流術(shù)適用于化膿性膽管炎，也適用于肝門部膽管腫瘤性阻塞[1-2]。也適用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)膽管損傷的患者[3]。取石術(shù)后是否行鼻膽引流置管術(shù)，主要依據(jù)取出結(jié)石的數(shù)量、大小、有無泥沙樣結(jié)石，是否合并化膿性膽管炎等。一般原則是盡量置入鼻膽引流管，以防合并化膿性膽管炎、胰腺炎、出血等[4-5]。如果取出的結(jié)石光滑、完整，無泥沙及膿血，乳頭切口大小適中，完全可以不放置鼻膽引流管。如果發(fā)生結(jié)石碎裂、結(jié)石嵌頓、結(jié)石殘留、膽管下端狹窄、膽管出血、膽管化膿性炎癥等，必須置入鼻膽引流管，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 結(jié)石位于肝門部(ERCP圖像);圖2 十二指腸乳頭切開術(shù)后取出泥沙樣結(jié)石;圖3 鼻膽引流管豬尾狀末端呈伸直狀態(tài)(ERCP圖像)Fig1 Stone located in the porta hepatis(ERCP image);Fig2 Sediment samples stones removed after endoscopic sphincterotomy;Fig3 Pig caudate ends of nasal biliary drainage tube in a straight(ERCP image)

該患者年齡小，ERCP網(wǎng)籃取出較多泥沙樣結(jié)石后，留置鼻膽引流管完全符合基本要求。ERCP術(shù)后發(fā)現(xiàn)鼻膽管引流不暢，12 h僅引流出80 ml，繼之出現(xiàn)寒戰(zhàn)、大汗、高熱及休克，血液及膽汁均培養(yǎng)出大腸埃希氏桿菌。術(shù)后并發(fā)膿毒血癥性感染性休克，完全出乎意料之外。其原因可能有:(1)化膿性膽管炎;膽管結(jié)石在形成過程中已經(jīng)有腸道大腸桿菌的侵入，由于結(jié)石的包裹保護作用，有時并不發(fā)病。有時細菌擴增，出現(xiàn)膽管感染或化膿性膽管炎，或者由于膽汁流動不暢，導致渦流形成，細菌潴留而發(fā)病;(2)化膿性膽囊炎。本例雖有膽囊結(jié)石，無左上腹部疼痛及莫菲氏癥，發(fā)病后超聲檢查并未發(fā)現(xiàn)膽囊擴大及急性炎癥表現(xiàn)，因此可以排除化膿性膽囊炎;(3)本例并發(fā)膿毒血癥的原因可能與膽管不擴張有關(guān)，且置入豬尾型鼻膽引流管頭端置入過高(見圖3)，阻塞了一個肝小葉的小膽管膽汁的排泄，再加上患者本身膽管結(jié)石，可能含有細菌存在，因此，出現(xiàn)感染性休克。經(jīng)撥出部分鼻膽管，使其退出小葉膽管，改善引流后，膽汁引流量明顯增加，病情迅速好轉(zhuǎn)。患者經(jīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征，到膿毒血癥及感染性休克的搶救過程中，足量補液，有效抗生素和及時防治并發(fā)癥，是治療成功與否的關(guān)鍵。

本例搶救過程中，患者心率以10次/min的速度逐級遞增，從110次/min逐漸到160次/min，最后出現(xiàn)190～200次/min，患者自述周圍的人在空中飄浮。盡管足量快速大量液體持續(xù)灌注，無濟于事。在這種極端的情況下，隨時都有生命危險。我們果斷決定及時靜脈注射地塞米松10 mg，立刻出現(xiàn)心率逐級遞減的變化，在半小時內(nèi)恢復(fù)到110次/min，患者神智恢復(fù)正常。但是血壓出現(xiàn)下降，最低達80/50 mmHg，說明體液總量仍然不足，繼續(xù)補充液體、蛋白、血漿等，同時給予碳酸氫鈉溶液和血管活性藥物多巴胺和鹽酸山莨菪堿，保持血壓維持在100/60 mmHg，隨后開始進行血液凈化(CRRT)濾過治療，以80 ml/h的濾過速度，在強有力的抗菌治療下，生命體征正常，肝功完全恢復(fù)，痊愈出院。

[1]Kawakami H，Kuwatani M，Onodera M，et al.Endoscopic nasobiliary drainage is the most suitable preoperative biliary drainage method in the management of patients with hilar cholangiocarcinoma[J].J Gastroenterol，2011，46(2):242-248.

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