陳國(guó)生 沈觀炘 黃育青 鄭 淼 郭雄偉

廣東省潮州市潮安區(qū)庵埠華僑醫(yī)院皮膚性病科，廣東潮州 515638

尋常型銀屑病是一種常見(jiàn)的慢性炎癥性皮膚病，其特征是出現(xiàn)大小不等的丘疹、紅斑，面覆蓋著銀白色鱗屑，好發(fā)于頭皮、四肢伸側(cè)及背部[1]。近年來(lái)，以T淋巴細(xì)胞為核心的免疫學(xué)說(shuō)成為銀屑病研究的熱點(diǎn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，銀屑病是一種由多種致病因子刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)引起的T淋巴細(xì)胞異常的免疫性疾病。T淋巴細(xì)胞可改變表皮細(xì)胞生長(zhǎng)的穩(wěn)定性，引起角朊形成細(xì)胞的過(guò)度增殖及異常分泌[2]。窄譜中波紫外線（Narrow-band，UVB）照射治療為尋常型銀屑病的常用方法之一，研究發(fā)現(xiàn)，UVB照射皮損后引起真皮中大量T細(xì)胞凋亡、浸潤(rùn)性T細(xì)胞數(shù)目下降，抑制朗格漢斯細(xì)胞的抗原呈遞和活化T細(xì)胞功能，從而提高了治療銀屑病的療效[3]。但單獨(dú)應(yīng)用UVB照射隨著照射劑量的增大，其副作用也會(huì)增加[4]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外不少文獻(xiàn)報(bào)道在應(yīng)用UVB照射的基礎(chǔ)上聯(lián)合阿維A或與其他藥物聯(lián)用可以提高銀屑病的療效，但關(guān)于窄譜中波紫外線聯(lián)合阿維A對(duì)尋常型銀屑病患者T淋巴細(xì)胞免疫功能的影響報(bào)道不多，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2014年1月在潮州市潮安區(qū)庵埠華僑醫(yī)院住院治療的80例尋常型銀屑病患者，符合《皮膚性病學(xué)》（第6版，人民衛(wèi)生出版社）中“尋常型銀屑病”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18周歲以上，排除嚴(yán)重心、肝、腎功能損害、內(nèi)分泌代謝異常、伴有其他自身免疫性疾病者、過(guò)敏性體質(zhì)者及妊娠、哺乳期婦女、不同意按時(shí)隨訪者。其中男46例，女34例。年齡19～68歲，病程13 d～20年。疾病程度：進(jìn)行期57例，靜止期23例。皮損形狀：斑塊狀53例、點(diǎn)滴狀21例、地圖狀6例。將80例尋常型銀屑病患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例，兩組患者性別、年齡、病程、皮損形狀等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)窄波紫外線照射，照射前2 h口服光敏藥物。窄譜中波紫外線光療儀（TL01，峰值311 nm，德國(guó)Waldmann公司），波峰值365 nm。體表輻射度1.8～3.2 mW/cm2。每天照射30 min。最大劑量不超過(guò)3 J/cm2，每周3次。照射過(guò)程中男性患者穿短褲保護(hù)生殖器。觀察組聯(lián)合阿維A膠囊 （重慶華邦制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010126）口服，初始劑量20 mg/d，如無(wú)明顯不良反應(yīng)，1周后增至30 mg/d，待皮損大部分消退后再減至20 mg/d。療程4～8周，治愈后停止。每周檢查患者肝、功能及不良反應(yīng)。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.3 T淋巴細(xì)胞及亞群的檢測(cè)方法

晨空腹取外周靜脈血5 mL，加抗凝劑，采用雙色熒光抗體染色技術(shù)經(jīng)流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+，并計(jì)算CD4+/CD8+。采用Facscalibur型流式細(xì)胞儀（美國(guó)BD公司）檢測(cè)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)銀屑病皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù) （PASI）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者治療前及治療結(jié)束后的癥狀、體征（紅斑、浸潤(rùn)、鱗屑）進(jìn)行評(píng)分[6]，病情嚴(yán)重程度按無(wú)、輕度、中度、重度、極重度分別記0～4分。治愈：PASI評(píng)分下降＞90%；顯效：PASI評(píng)分下降 60%～89%：好轉(zhuǎn)：PASI評(píng)分下降20%～59%；無(wú)效：PASI評(píng)分下降＜20%?？傆行?治愈+顯效+好轉(zhuǎn)。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組治療8周后的療效以及兩組患者治療前后PASI評(píng)分、兩組患者治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）的變化情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 12.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組治療后的臨床效果比較

治療8周后，觀察組的總有效率為95%，明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 觀察組和對(duì)照組患者治療后臨床療效比較[n（%）]

2.2 觀察組和對(duì)照組患者治療前后PASI評(píng)分比較

觀察組和對(duì)照組治療前PASI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療8周后，觀察組與對(duì)照組患者的PASI評(píng)分均較治療前降低，且觀察組治療后的PASI評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 觀察組和對(duì)照組治療前后PASI評(píng)分比較（分，±s）

表3 觀察組和對(duì)照組治療前后PASI評(píng)分比較（分，±s）

注：與對(duì)照組同時(shí)間比較，▲P＜0.05

觀察組對(duì)照組40 40 12.57±4.26 11.71±3.52 2.35±0.19 4.18±0.23▲＜0.05＜0.05組別 例數(shù) 治療前 治療8周后 P值

2.3 觀察組和對(duì)照組患者治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群的變化情況比較

觀察組和對(duì)照組患者治療前 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組患者的CD4+水平治療后較治療前無(wú)明顯變化，觀察組患者的CD4+水平治療后較治療前明顯升高，觀察組患者治療后的CD4+水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組患者的CD8+水平治療后較治療前無(wú)明顯變化，觀察組患者的CD8+水平治療后較治療前明顯降低，觀察組患者治療后的CD8+水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組和對(duì)照組患者的CD4+/CD8+治療后較治療前明顯提高，且觀察組患者治療后的CD4+/CD8+明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 觀察組和對(duì)照組患者治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群的變化情況比較（±s）

表4 觀察組和對(duì)照組患者治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群的變化情況比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

觀察組（n=40）治療前治療后對(duì)照組（n=40）治療前治療后63.12±8.32 64.31±7.82 64.37±7.29 65.28±6.52 31.17±8.32 39.28±6.71*#30.38±7.46 33.27±6.58 28.89±6.12 22.61±7.36*#29.42±5.89 28.63±6.25 1.09±0.23 1.85±0.36*#1.08±0.49 1.43±0.17*組別 CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+

2.4 用藥安全性的觀察

觀察組3例出現(xiàn)皮膚干燥、脫屑，6例出現(xiàn)唇炎，給予對(duì)癥治療，均能耐受；對(duì)照組3例出現(xiàn)皮膚干燥、脫屑，未影響治療。

3 討論

近年來(lái)對(duì)銀屑病發(fā)病機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn)，免疫機(jī)制參與了銀屑病的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程，尤其是T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫機(jī)制在銀屑病的發(fā)生、發(fā)展及維持中具有重要作用[7]。研究顯示，CD4+T淋巴細(xì)胞（CD4+輔助性T淋巴細(xì)胞，Th）在銀屑病發(fā)病中起關(guān)鍵性作用，CD8+T細(xì)胞通過(guò)直接抑制B細(xì)胞，在銀屑病皮損消退過(guò)程中出現(xiàn)CD4+T細(xì)胞增多和CD8+T細(xì)胞減少。CD4+T細(xì)胞在皮膚局部聚集，同時(shí)分泌Ⅰ型細(xì)胞因子，為CD8+T細(xì)胞進(jìn)一步活化提供了基礎(chǔ)，而CD8+T細(xì)胞的活化最終觸發(fā)了銀屑病復(fù)雜的級(jí)聯(lián)反應(yīng)[8]。T淋巴細(xì)胞通過(guò)活化及遷移至病變皮膚，及受到外界刺激后可產(chǎn)生INF及IL-2等細(xì)胞因子，通過(guò)抗原呈遞將抗原呈遞給CD4+，隨之將其活化并釋放白介素、干擾素等，IL-6、IL-8在受到外界刺激后能形成膠原細(xì)胞增生，而發(fā)揮促增殖功能，促進(jìn)了銀屑病的細(xì)胞及分子生物的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)而加重銀屑病的皮損[9]。當(dāng)循環(huán)中的CD4+及CD8+T細(xì)胞由正常動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)變?yōu)槭Ш鉅顟B(tài)時(shí)，即可引起患者的免疫功能異?；痆10]。窄譜UVB是波長(zhǎng)311 nm左右的中波紫外線，與普通UVB相比，穿透性更強(qiáng)，不易灼傷皮膚，能更有效促進(jìn)皮損T淋巴細(xì)胞凋亡，使朗格漢斯細(xì)胞的抗原遞呈和活化T細(xì)胞的功能受到抑制，減少皮損中活性T淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)，從而減輕表皮的炎癥反應(yīng)，最終使外周血T淋巴細(xì)胞亞群接近正常水平，間接起到調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)的作用[11-12]。

阿維A是第二代芳香維A酸依曲替酸的代謝產(chǎn)物，具有使角化過(guò)度的表皮正?；?，調(diào)節(jié)病變皮膚表皮細(xì)胞增生和分化及促進(jìn)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞增生和分化。同時(shí)激活巨噬細(xì)胞和表皮朗格漢斯細(xì)胞，抑制嗜中性粒細(xì)胞趨化，通過(guò)調(diào)控病變部位炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)而達(dá)到治療目的[13-15]。

本研究在窄譜中波UVB的基礎(chǔ)上聯(lián)合阿維A方案對(duì)尋常性銀屑病進(jìn)行治療8周后，結(jié)果顯示，觀察組的總有效率達(dá)95%，明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治療后的PASI評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與王紅艷等[16]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的，提示窄譜UVB照射聯(lián)合阿維A治療尋常型銀屑病療效好，不良反應(yīng)小。且觀察組和對(duì)照組患者的CD4+/CD8+治療后較治療前明顯提高，且觀察組患者治療后的CD4+/CD8+明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明阿維A也具有免疫抑制作用，可輔助抗體產(chǎn)生，增強(qiáng)同種異體移植反應(yīng)，增加皮膚中朗格漢斯細(xì)胞數(shù)目，并能抑制淋巴細(xì)胞增殖，對(duì)銀屑病的免疫功能均有重要的影響[17-18]。本研究二者聯(lián)用，除了在改善銀屑病癥狀及提高療效的同時(shí)，亦糾正了患者外周血T細(xì)胞及其亞群的失衡狀態(tài)[19-20]。

綜上所述，窄譜中波紫外線聯(lián)合阿維A可以提高尋常型銀屑病的療效，其作用機(jī)制考慮可能與通過(guò)改變T淋巴細(xì)胞免疫功能的失衡狀態(tài)而發(fā)揮作用密切相關(guān)。

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